Атипичная лицевая боль: в фокусе болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Проблема лечения болевого синдрома лица, в частности непароксизмальных его форм, достаточно часто обсуждаемая тема в литературе, посвященной нейростоматологии, что еще раз подчеркивает ее актуальность. Это продиктовано тем, что данный симптом характеризуется порой достаточной стойкостью и длительностью болевого синдрома, что влечет за собой развитие психоэмоциональных расстройств, если учитывать тот факт, что поражается в основном трудоспособная часть населения, и как следствие — снижение качества жизни [1]. Когда возникают проблемы в этой области, пациенты растеряны, поскольку они не уверены, должны ли они обратиться к терапевту, неврологу или стоматологу. С другой стороны, стоматологи также не обладают глубокими знаниями о биопсихосоциальном подходе к лечению боли в шее и головных болей, испытывают сомнения относительно лечения «незубной» боли и ограничены в выписке препаратов. Следовательно, как отмечает Галс с коллегами, такие пациенты оказываются с ярлыком «трудных», потому что есть некоторые специалисты, которые чувствуют в себе уверенность помочь им самостоятельно, тогда как реально такие пациенты нуждаются в мультипрофессиональной команде. Недавнее исследование помощи больным с орофациальными болями в Великобритании показало, что из 101 опрошенного пациента из 7 лечебных учреждений, которые прошли по три специалиста, лишь 24% считают свое лечение эффективным. Это подтверждается аналогичным исследованием в немецких медицинских стоматологических университетах в 2004 году (слабый ответ на терапию в 34% случаев, исследование с участием 34 242 пациентов), что показывает, что пациенты были не только недостаточно отобраны до направления, но также многие из них до сих пор лечились без учета принятых рекомендаций в стоматологических школах. Большинство лечились лишь одним методом, хотя 30% имели психологические осложнения. Только 11% были направлены к психиатрам или психологам, 9% для терапии боли и 7% для неврологической оценки, в то время как к челюстно-лицевым хирургам направили 30%. Понимание ведущего патофизиологического механизма боли (ноцицептивная, нейропатическая, дисфункциональная) очень важно для правильного выбора тактики ее медикаментозного лечения [2]. Абсолютно доказанной является полезность возможно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз [3]. Для лечения болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) наиболее часто применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, препараты витаминов группы В. НПВП, миорелаксанты наиболее эффективны при ноцицептивной боли, а антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, препараты витаминов группы В — при нейропатической. Общепризнанным при ноцицептивных болях является обезболивание с помощью НПВП. Препараты этой группы способны влиять на болевую импульсацию на всех уровнях афферентной передачи — от периферических ноцицепторов до таламических центров мозга [4]. Основной механизм действия НПВП заключается в нарушении продукции простагландинов благодаря ингибированию ключевого фермента их синтеза — циклооксигеназы (ЦОГ). В конце ХХ в. были открыты различные изоформы ЦОГ, что дало толчок к пониманию механизмов развития лечебного и побочного эффектов НПВП. Стало известно, что в патологических условиях активация ЦОГ второго типа (ЦОГ-2) определяет продукцию провоспалительных и проалгогенных простагландинов. Синтезированные при участии ЦОГ-2 в очаге повреждения тканей простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, переводя ноцицепторы в состояние, когда они легко возбуждаются при различном воздействии. НПВП, блокируя образование простагландинов в очаге повреждения тканей, прекращают или ослабляют болевую импульсацию из него. Исследования последних лет показали, что в отличие от других органов в центральной нервной системе ЦОГ-2 синтезируется в постоянном режиме. Предполагается, что ЦОГ-2 нервной системы также принимает участие в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ-2 в спинном мозге после развития периферической гипералгезии. НПВП оказывают эффект и на супраспинальном уровне. Они влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Реализация всех этих механизмов приводит к достаточно высокой эффективности НПВП при ноцицептивной и смешанной боли, но к незначительному уменьшению интенсивности нейропатической боли [5]. ЦОГ-1 в большей степени отвечает за наработку нормального физиологического пула простагландинов, которые осуществляют гастропротекторную и ряд других важных физиологических функций в организме. Понимание различной роли изоформ ЦОГ в воспалении и генезе нежелательных лекарственных реакций представителей группы НПВП привело к созданию и внедрению в клиническую практику наряду с классическими относительно селективных и высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты имеют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. В связи с этим достаточно интересным и актуальным является применение препарата Кеторол®. Этот НПВП, являясь производным пирролизин-карбоксиловой кислоты, обладает достаточно сбалансированным эффектом в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [6]. Кеторол® — один из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. Выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие препарата Кеторол® определяется его фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Он мощно ингибирует ЦОГ-2 и ЦОГ-1, тормозит образование интерлейкина-6 и синтез индуцибельного оксида азота [9].

Роль НПВП в терапии острых болевых синдромов в области лица скелетно-мышечного генеза

Эффективное лечение миофасциального болевого синдрома (МФБС) является непростой задачей, стоящей перед врачом, и требует изыскания новых терапевтических возможностей. Нестероидные противовоспалительные препараты являются препаратами «первого ряда» для лечения воспалительных заболеваний костно-мышечной системы и занимают не последнее место в терапии болевых синдромов любой локализации. Благодаря своему механизму действия НПВП лучшим образом зарекомендовали себя при обострении болевых синдромов слабой и умеренной интенсивности. В последние годы арсенал НПВП значительно увеличился, появились новые перспективные лекарства, имеющие широкий фармакологический профиль и удачно сочетающие скорость наступления обез­боливающего эффекта и безопасность. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подобрать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать на догоспитальном этапе [7].

Одним из наиболее эффективных обезболивающих препаратов является Кеторол®, основным действующим веществом которого является кеторолак. Он неселективно ингибирует ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и частично липооксигеназу [8]. Мощный противовоспалительный и анальгетический эффекты препарата Кеторол® связаны с тем, что он обладает как периферическим, так и центральным механизмом действия, потому применяется даже при выраженном болевом синдроме. В периферических тканях Кеторол® подавляет синтез простагландинов, стабилизирует лизосомальные мембраны, обладает отчетливой антибрадикининовой активностью.

Целью настоящей работы (рандомизированного открытого сравнительного исследования) является сравнительная оценка эффективности и скорости наступления обезболивающего эффекта препаратов Кеторол®, Диклофенак и Вольтарен у больных в период экзацербации болевого синдрома в области ВНЧС.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 42 пациента (35 женщин и 6 мужчин), страдающих цервикокраниалгией. Длительность заболевания составила 2,3 года. Средний возраст 35,5 ± 3,7 года. Пациенты методом простой рандомиации были разделены на три группы. 1-я группа (14 человек) применяла Вольтарен 75 мг/3 мл 2 раза в день в/м, 2-я группа (14 человек) получала терапию препаратом Кеторол® 60 мг/2 мл 2 раза в день в/м, 3-я группа (14 человек) использовала в терапии Диклофенак 75 мг/3 мл 2 раза в день также в/м. Параллельно с выбранными препаратами применялась врачами седативная терапия, а также антидепрессанты. Гастропротективную функцию выполнял омепрозол 20 мг 2 раза в день. Критерием включения были:

• МБСЛ с интенсивностью не менее 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
• отрицательный тест на беременность у женщин детородного возраста;
• возраст от 18 лет и старше.

Критериями исключения были:

• неадекватное поведение пациента;
• непереносимость НПВП;
• язвенная болезнь с наличием симптомов диспепсии;
• наличие у больных вторичной или злокачественной АГ (артериальная гипертония 3-й степени, III стадии);
• тяжелые нарушения ритма сердца, требующие дополнительной анти­аритмической терапии;
• тяжелые бронхообструктивные заболевания;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• индивидуальная непереносимость исследуемых препаратов.

Максимальный срок назначения препаратов — 5 дней. Использовался клинико-неврологический анализ, ВАШ, где средняя интенсивность боли по ВАШ 5,86, также оценка наступления эффективности препаратов через определенные интервалы времени оценивалась больным лично, параллельно проводился анализ побочных явлений терапии. Также регистрировалась интенсивность болевого синдрома по ВАШ, степень ее уменьшения по 10-балльной шкале.

Результаты

Снижение интенсивности боли в 1-й группе отмечалось к 25-й минуте (ВАШ 4,70 ± 1,94) после приема первой дозы препарата, во 2-й группе — к 15-й минуте (ВАШ 5,20 ± 1,96), в 3-й группе к 40-й минуте (ВАШ 4,5 ± 1,90). Динамика болевого синдрома отражена на рис.

Больным также предлагалось оценить обезболивающее действие препаратов по шкале субъективных впечатлений (табл.).

Выявлено снижение интенсивности болевого синдрома через 5 дней терапии в исследуемых группах (р < 0,001). По окончаниии исследования средние значения оценки боли по ВАШ составили в 1-й группе — 3,7 ± 0,4, во 2-й группе — 1,5 ± 0,2, в 3-й группе — 4,0 ± 0,3 балла. Среди всех участников исследования у 3 (21%) пациентов 1-й, 1 (7%) во 2-й и 5 (35%) пациентов в 3-й группе отмечались нежелательные лекарственные реакции (НЛР) в период лечения, что проявлялось болью в эпигастральной области (2 пациента), изжогой (3 пациента), ощущением горечи во рту (4 пациента). Все нежелательные явления разрешились выздоровлением пациентов в большинстве случаев на момент завершения ими программы исследования. Анализ вышеизложенных НЛР показал, что на догоспитальном этапе больные принимали НПВП по рекомендации фармацевта, опирались на собственный и не только опыт. Применение лекарственных средств для лечения нежелательных явлений не потребовалось.

Обсуждение и заключение

Таким образом, Кеторол® является препаратом выбора для лечения болевого синдрома в области ВНЧС в период обострения. Он превосходит Диклофенак и Вольтарен по скорости наступления обезболивающего эффекта, что связано с фармакокинетическими особенностями препарата и быстрой всасываемостью [3, 4]. Полученные показатели динамики анальгетической активности согласуются с данными литературы, которые показывают более быстрое наступление обезболивающего действия препарата Кеторол® по сравнению с Диклофенаком при дисфункции ВНЧС. Эффект препарата Кеторол® отмечен даже при небольшой длительности его применения и достоверно не различается в зависимости от доминирования в клинической картине артропатического или миогенного болевого синдрома в орофациальной области и может быть объяснен универсальностью анальгетического действия. Препарат не уступает по анальгетической активности самым эффективным НПВП, позволяет также быстро купировать болевой синдром в области ВНЧС, что является его несомненным преимуществом перед другими препаратами. С учетом полученных экспериментальных данных можно рекомендовать Кеторол® и в качестве монотерапии в виде короткого курса (2–3 дня) на догоспитальном этапе, а также позволит с учетом профиля безопасности продолжить лечение в условиях стационара, что и было продемонстрировано, с параллельным применением комбинированной терапии и физиотерапевтических процедур. Купирование болевого синдрома ведет к улучшению физического, психоэмоционального и социального статуса больных, значительно повышая их качество жизни. Таким образом, мощное противовоспалительное, обезболивающее действие препарата Кеторол® позволяет рекомендовать препарат как средство первой помощи в период экзацербации болевого феномена в области ВНЧС.

Литература

1. Данилов А. Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль // Российский журнал боли. 2010. № 1, 926, с. 3–7.
2. Шавловская О. А. Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов // РМЖ. 2013, № 21.
3. Вознесенская Т. Г. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейна. М.: Медпресс, 1999. С. 217–280.
4. Верткин А. Л., Прохорович Е. А., Горулева Е. А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2, с. 16–17.
5. Ерохин А. И., Воронкова В. В., Кузин А. В. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме. URL: http://www.ketorol.ru.
6. Joanna M. Zakrzewska. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. Лекция, 2013.
7. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000.
8. Брагина Г. И., Виноградова Л. А. и др. Болевой синдром в поликлинической практике: Кеторол // Вестник семейной медицины. 2006, № 2, с. 44–47.
9. Тамкаева М. А, Коцелапова Э. Ю., Сугаипов А. А., Шамуилова М. М. Эффективность Кеторолака для купирования острых болевых синдромом.//Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013. № 6, с. 12–16.

М. Н. Шаров*^{, 1}, доктор медицинских наук, професор
О. Н. Фищенко*, кандидат медицинских наук
В. А. Куприянова**
Д. И. Нахрапов*
Е. А. Шестель***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГКБ № 50 ДЗМ, Москва
*** ГБУ РО ОКДЦ, Ростов-на-Дону

¹ Контактная информация: 6112286@mail.ru