Современная 3«Пэ»-модель инсомнии: место нелекарственных и лекарственных методов лечения

Сон занимает треть жизни человека и необходим для нормального физического и психического функционирования. Поэтому многие его нарушения имеют значительное медицинское и социальное значение. В клинической практике чаще всего врачи имеют дело с проблемой бессонницы (инсомнией). Распространенность инсомнии в общей популяции составляет около 10–15%, она встречается примерно в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. Показано, что инсомнические расстройства коморбидны с различными формами соматических и психических заболеваний. По данным Европейских эпидемиологических исследований у 40% больных с хроническими нарушениями сна имеется психическое расстройство. Расстройства сна коррелируют с повышенным риском смерти пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, пожилых людей и сопровождаются возрастающим риском инвалидизации после перенесенного инсульта [1].

Современная рубрификация инсомний

По определению Международной классификации расстройств сна 2014 года (МКРС-3), инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида [2]. Выделяют 3 основных вида инсомнии: хроническая, острая и неуточненная.

Хроническая инсомния характеризуется наличием эпизодов нарушений сна не менее 3 раз в неделю продолжительностью не менее 3 мес. Выделяют отдельные подтипы хронической инсомнии:

1. Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием соматизированного напряжения и повышенным беспокойством пациента в отношении имеющегося у него расстройства сна. У пациента формируется так называемая «боязнь сна»: к вечеру, когда приходит время ложиться спать, возникает предвосхищение неудачи, что еще больше препятствует засыпанию. Достаточно быстро формируется патологическая ассоциация места для сна с нарастанием соматизированного напряжения («заученная инсомния»).
2. Идиопатическая инсомния определяется как форма инсомнии, имеющаяся у пациента с детства и продолжающаяся без периодов улучшения. Диагноз идиопатической инсомнии ставится при исключении всех других причин развития инсомнии.
3. Парадоксальная инсомния (псевдоинсомния, агнозия сна) отличается от других форм тем, что основным симптомом является нарушение восприятия собственного сна. Пациент предъявляет жалобы на практически полное отсутствие ночного сна, однако при проведении полисомнографии выявляется расхождение между объективными показателями продолжительности сна и субъективными ощущениями обследуемого. Связано это прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования запоминаются хорошо, а периоды сна, наоборот, амнезируются).
4. Инсомния при нарушении гигиены сна. Основной ее причиной считается несоблюдение правил гигиены сна: нарушение режима сна и бодрствования, употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое и/или умственное перенапряжение и др.
5. Инсомния при психических расстройствах. Обычно нарушения сна возникают с дебютом заболевания и усугубляются по мере его прогрессирования. По данным B. Arroll с соавт. (2012) на уровне первичного звена медицинской помощи среди больных с синдромом инсомнии инсомния в структуре тревожного расстройства встречается в 50% случаев, а связанная с депрессией — в 48% [3].
6. Инсомния при соматических заболеваниях. Клинические проявления многих соматических и неврологических заболеваний могут сопровождаться нарушением сна (голодные боли при язвенной болезни желудка, неврологические болевые синдромы, ночные аритмии). Однако доказать вторичный характер инсомнии здесь достаточно трудно. Это возможно, если расстройства сна возникают одновременно или позже начала основного заболевания или же проявляются в периоды усугубления болезни.
7. Инсомния, связанная с приемом лекарственных или других препаратов, развивается как на фоне приема, так и после отмены лекарственного препарата или других веществ, включая алкоголь. При данном подтипе инсомнии отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы.
8. Детская поведенческая инсомния возникает при формировании у ребенка неправильных установок, связанных со сном («укачивание» на руках, нежелание спать в своей кровати и т. д.), а при попытке их коррекции появляется активное сопротивление ребенка, которое, в свою очередь, приводит к сокращению продолжительности ночного сна.

Острая (адаптационная) инсомния возникает при наличии у пациента в анамнезе идентифицируемого провоцирующего фактора (межличностного конфликта, производственного стресса, неблагоприятных жизненных событий, изменения внешнего окружения (переезд на новое место, госпитализация). Длительность острой инсомнии не превышает трех месяцев.

Неуточненные расстройства сна. Данные расстройства сна относятся к случаям, когда имеющиеся нарушения не попадают под критерии хронической или острой инсомнии.

3«Пэ»-модель инсомнии

Современные представления о возникновении и хронификации инсомнии описываются диатез-стрессовой моделью A. Spielman, также известная как 3«Пэ»-модель (3P model). Данная модель описывает предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы, которые могут способствовать как развитию, так и поддержанию инсомнии в течение длительного времени [4]. Предрасполагающие факторы могут включать биологический (например, наличие церебральной гиперактивации) и психосоциальный аспекты (определенные черты личности пациента). Под провоцирующими факторами следует понимать определенные триггеры нарушения сна, такие как соматическое или психическое заболевание. По данным клинических исследований около 75% пациентов с инсомнией могут самостоятельно назвать причину своего расстройства сна (чаще всего это проблемы со здоровьем или стрессовая ситуация в семье или на работе). Поддерживающие факторы могут способствовать формированию хронической инсомнии, даже после разрешения ситуации, спровоцировавшей нарушение сна. Примером этого может служить несоблюдение правил гигиены сна. Более подробно данные факторы представлены в табл. 1.

Согласно этой модели, поведенческие и психологические компоненты почти всегда участвуют в поддержании инсомнии в течение долгого времени, независимо от характера предрасполагающих и провоцирующих факторов. Хроническая форма расстройства сна развивается из-за неадекватного мультифакторного лечения, что приводит к хронизации действия факторов, поддерживающих расстройство сна. Таким образом, человек может быть подвержен инсомнии из-за личностных особенностей и стрессовых факторов, в рамках которых выработались устойчивые поведенческие паттерны поведения. В связи с этим необходимо понимать, как именно происходит формирование нарушения сна в каждом конкретном случае. В первую очередь при сборе анамнеза необходимо узнать об обстоятельствах, которые привели к развитию инсомнии, включая психологические факторы (например, развод, увольнение с работы) и изменения в соматическом статусе (к примеру, дебют заболевания щитовидной железы). Затем следует сфокусироваться на индивидуальной реакции пациента на проблемы со сном. Вопросы могут звучать следующим образом: «Что именно вы делали, чтобы улучшить свой сон?», «Чем вы занимаетесь после ночного пробуждения?», «Спите ли вы днем?», «Как изменяется ваша дневная активность после бессонной ночи?» Понимание поддерживающих инсомнию факторов является крайне актуальным, поскольку именно на них можно воздействовать с помощью техник когнитивно-поведенческой терапии.

По данным Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) нефармакологические методы терапии эффективны у 70–80% пациентов, имеющих нарушения сна. Независимо от нозологической формы методом выбора в лечении инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия [5], т. е. определенная модификация поведения, связанного со сном. Далее будут рассмотрены когнитивные и поведенческие техники терапии при лечении расстройств сна.

Гигиена сна

Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и условиях окружающей среды (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

• соблюдение режима сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• ограничение объема умственной и физической активности за час до укладывания в постель;
• отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов (кофеин, кола, алкоголь, никотин) за несколько часов до сна;
• соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);
• комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума/«белый шум», умеренная температура воздуха, удобные матрас, подушка, одежда для сна;
• постель предназначена только для сна, и в ней запрещена любая физическая и умственная активность (кроме сексуальной).

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия направлена на коррекцию провоцирующих и поддерживающих факторов и представляет собой активное изменение условий сна. Основными формами поведенческой терапии инсомнии являются релаксационные тренинги, метод ограничения стимуляции и терапия ограничением сна (табл. 2).

Терапия ограничением сна. Среди пациентов с нарушением сна существует тенденция к увеличению проводимого в постели времени в надежде хотя бы просто отдохнуть. Данная стратегия поведения может быть эффективной в краткосрочной перспективе, однако в дальнейшем приведет к ухудшению качества сна. Данная методика направлена на сокращение проводимого в постели времени до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит. Например, если человек считает, что из 8 часов, проведенных в постели, он спал лишь 6, то ему разрешается проводить в кровати 6 часов. В дальнейшем время в постели разрешается постепенно увеличивать на 15–20 минут, если пациент отмечает, что в течение недели такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь [6].

Метод ограничения стимуляции. Методика основана на предположении, что ощущение качественного сна связано с быстрым засыпанием. Пациенту дают следующие рекомендации: 1) ложиться в кровать, только тогда когда испытываете сонливость (а не просто усталость); 2) если не можете заснуть в течение 15–20 минут, вставайте с кровати; 3) займитесь монотонной работой; 4) вернитесь в кровать. Дополнительная рекомендация включает удаление из спальни часов [7].

Релаксационные техники. Как уже рассматривалось ранее, напряжение, стресс и повышенная тревожность являются предрасполагающими и провоцирующими факторами развития инсомнии. Среди различных методов релаксации некоторые методы (например, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка) ориентированы прежде всего на снижение соматической гиперактивации, в то время как тренировки концентрации внимания (например, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление) направлены на купирование психического возбуждение в виде беспокойства или навязчивых мыслей. При выборе техники необходимо основываться как на типе гиперактивации, так и на индивидуальных предпочтениях пациента и его способностях к обучению.

Когнитивная терапия

Этот вид нелекарственной терапии инсомнии представляет собой психотерапевтическую методику, направленную на коррекцию поддерживающих факторов путем уменьшения чрезмерной тревоги пациента и модификации его собственных, зачастую неверных, представлений о физиологии сна и его расстройствах с целью коррекции искаженных или завышенных ожиданий в отношении продолжительности или качества своего сна. Ниже приведены рекомендации, способствующие корригирующему сон эффекту когнитивной терапии при инсомнии:

• быть реалистичным в своих ожиданиях по улучшению сна;
• не связывать с инсомнией все неблагоприятные явления в период дневной деятельности;
• не заставлять себя засыпать;
• не придавать слишком большого значения сну;
• не паниковать после ночи с нарушенным сном;
• развивать толерантность к проявлениям инсомнии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) нарушений сна представляет собой комбинацию из любых представленных выше техник поведенческой терапии и когнитивных методик и направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии. По данным клинических исследований КПТ улучшает сон у 70% пациентов с инсомнией и является терапией первой линии, по данным Американской академии медицины сна [8]. Кроме этого, на эффективность КПТ не влияют такие факторы, как возраст, пол, применение снотворных препаратов или коморбидность.

Фармакотерапия инсомнии

Возможности современной фармакотерапия инсомнии в основном представлены снотворными средствами (так называемыми гипнотиками), воздействующими на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эта группа включает барбитураты (не применяются), бензодиазепины, небензодиазепиновые агонисты ГАМК_А-рецепторов. В настоящее время препараты бензодиазепинового ряда уходят на второй план, в связи с большей частотой развития нежелательных лекарственных реакций в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, когнитивной и поведенческой токсичности, успевающих развиться из-за длительного периода полувыведения. Кроме того, при их приеме возникает риск развития толерантности, зависимости и синдрома отмены.

Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК_А-рецепторов, так называемые препараты Z-группы: золпидем, зопиклон, залеплон. Z-препараты обладают сродством к бензодиазепиновым рецепторам и сходными с бензодиазепинами фармакодинамическими свойствами, но отличаются от них более выгодной фармакокинетикой. Золпидем и зопиклон относятся к препаратам со средним и длительным периодом полувыведения: 2,5 часа у золпидема (производное имидазопиридина) и 5 часов у зопиклона (производное циклопирролона). Они являются эффективным средством как при проблемах с засыпанием после ночного пробуждения, так и при трудностях вечернего засыпания. Залеплон — небензодиазепиновый гипнотик (производное пиразолопиримидина) с коротким периодом полувыведения (приблизительно около 1 часа), в связи с чем применяется у пациентов с трудностями инициации сна или же при трудностях засыпания после ночного пробуждения. По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными средствами Z-препараты имеют значительно более высокий уровень безопасности с меньшей вероятностью развития привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. Однако, несмотря на то, что эти лекарственные средства не оказывают или оказывают незначительное влияние на архитектуру сна, в целом они характеризуются тем же спектром побочных действий, что и бензодиазепины, включая нарушение когнитивных и психомоторных функций, неблагоприятное влияние на поведение и вождение автомобиля. Более того, по некоторым данным, у пожилых лиц Z-препараты чаще вызывают падения и переломы шейки бедренной кости, особенно если они принимаются в повышенных дозах или в сочетании с другими психоактивными веществами, включая алкоголь [9].

Среди препаратов первой линии медикаментозной терапии инсомнии особое место занимают блокаторы центральных Н₁-гистаминовых рецепторов, например доксиламина сукцинат (в России представлен препаратом Донормил), который обладает снотворным и седативным действием. При применении препарата сокращается время засыпания, увеличивается продолжительность и качество сна, при этом структура и сна, в отличие от бензодиазепиновых снотворных, не нарушается. Период полувыведения доксиламина составляет 10 часов, что позволяет применять Донормил при расстройствах инициации и поддержания сна. Доксиламин показан пациентам с преходящими нарушениями сна, что позволяет назначать его на старте медикаментозной терапии при инсомнии практически любой этиологии. Препарат может применяться с 15-летнего возраста. Также, как и при использовании других снотворных средств, доксиламин следует с осторожностью применять при наличии синдрома апноэ в анамнезе и у пожилых пациентов [10].

В Российской Федерации проводились исследования эффективности Донормила для лечения инсомнии с использованием как клинических, так и объективных (полисомнография) методов оценки качества сна. Так, в Московском городском сомнологическом центре под руководством проф. Я. И. Левина было проведено исследование 50 больных инсомнией (16 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 24 до 60 лет. Донормил назначался в дозе 15 мг за 15–30 минут до сна в течение 10 дней.

Авторы отмечают, что на фоне применения препарата улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки сна на 37%, и этот показатель почти достиг уровня здоровых людей.

Объективные полисомнографические исследования подтвердили «субъективную» эффективность Донормила, о чем свидетельствовало снижение длительности засыпания; увеличение длительности сна; увеличение времени фазы быстрого сна; улучшение индекса качества сна [11].

Проводились исследования применения препарата и для лечения вторичных форм инсомнии. В плацебо-контролируемом исследовании Донормил применялся для лечения нарушений сна при мозговом инсульте. Применение препарата в дозе 15 мг способствовало достоверному улучшению по всем субъективным характеристикам сна (сократилось время засыпания, увеличилась продолжительность, реже отмечались ночные пробуждения и сновидения, улучшилось качество сна и утреннего пробуждения). У больных из группы плацебо субъективного улучшения качества сна через 2 недели наблюдения зафиксировано не было [12].

При хронических формах инсомнии используют препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего легким сомногенным, хронобиологическим, антиоксидантным действием и рядом других важных свойств. Показано, что наибольшая эффективность препаратов мелатонина отмечается в старших возрастных группах, когда секреция мелатонина прекращается [13].

Применение снотворных препаратов приводит к значительно более быстрому эффекту по сравнению с поведенческими методиками терапии инсомний. Однако в долгосрочной перспективе методы поведенческой терапии имеют преимущество. По некоторым данным, пациентам не требовался прием снотворных препаратов по крайней мере в течение одного года после курса КПТ [14], при том что количество ночных пробуждений возвращалось к исход­ным значениям уже через три месяца после прекращения медикаментозного лечения. Немедикаментозная терапия расстройств сна предполагает высокую приверженность пациента к лечению, так как периодический прием снотворных препаратов может ослабить готовность к совместной работе. В связи с этим некоторым группам пациентов (особенно длительно получавшим медикаментозную терапию) рекомендуется продолжить прием лекарств, особенно на начальном этапе проведения КПТ.

Таким образом, в терапии инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий. Применение снотворных препаратов при инсомнии, особенно острой, эффективно и оправдано, однако в первую очередь необходимо обсуждать с пациентом мероприятия по коррекции предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов, вызывающих нарушения сна.

Литература

1. Benca R. M. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review // Psychiatr Serv. 2005; 56 (3): 332–343.
2. American academy of sleep medicine: international classification of sleep disorders, 3 rd ed.: Diagnostic and coding manual. Darien, IL. 2014.
3. Arroll B., Fernando A. 3 rd, Falloon K., Goodyear-Smith F., Samaranayake C., Warman G. Prevalence of causes of insomnia in primary care: a cross-sectional study // Br J Gen Pract. 2012; 62 (595): e99–103.
4. Spielman A. J., Caruso L. S., Glovinsky P. B. A behavioral perspective on insomnia treatment // Psychiatr Clin North Am. 1987; 10 (4): 541–553.
5. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D., Dorsey C., Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults // J Clin Sleep Med. 2008; 4 (5): 487–504.
6. Spielman A. J., Saskin P., Thorpy M. J. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed // Sleep. 1987; 10 (1): 45–56.
7. Toth C. M. The anxious sleeper. Initiate sleep-restriction and stimulus-control techniques // J Clin Sleep Med. 2010; 6 (4): 403–404.
8. Wetzler R. G., Winslow D. H. New solutions for treating chronic insomnia: an introduction to behavioral sleep medicine // J Ky Med Assoc. 2006; 104 (11): 502–512.
9. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Инсомния. В кн.: Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. Левин Я. И., Полуэктов М. Г. (ред). М.: Медфорум. 2013. С. 192–220.
10. Донормил® (Donormyl). Инструкция по применению, противопоказания, состав и цена, 3D-упаковка. Электронный документ: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1356.htm по состоянию на 17.04.14.
11. Левин Я. И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии // Рос мед журнал. 2006; 14 (9): 704–709.
12. Маркин С. П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // Рос мед журнал. 2008; 16 (12): 1677–1681.
13. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Результаты российского мультицентрового открытого обсервационного несравнительного исследования эффективности и безопасности препарата Мелаксен (мелатонин) для лечения нарушений сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012; 9: 26–31.
14. Espie C. A., Inglis S. J., Tessier S. et al. The clinical effectiveness of cognitive behavioral therapy for chronic insomnia. Implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice // Behav. Res. Ther. 2001; 39 (1): 45–60.

---

М. Г. Полуэктов, кандидат медицинских наук
Т. М. Остроумова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: polouekt@mail.ru