Ведение пациентов с головной болью напряжения в повседневной практике

Среди многообразия причин головных болей 90% случаев приходится на две основные формы: головную боль напряжения (ГБН) и мигрень, также достаточно частым является их сочетание у одного пациента. ГБН и мигрень встречаются примерно у 80% лиц в популяции и входят в десятку самых частых причин нарушения повседневного функционирования пациентов [1].

ГБН традиционно рассматривается как доброкачественная форма первичной головной боли, которая является самой частой и по распространенности намного опережает другие типы цефалгий. ГБН характеризуется значительной вариабельностью течения и клинических проявлений от редких эпизодов легкой или умеренной до хронической, практически ежедневной головной боли.

В настоящее время термин ГБН является общепризнанным, ее определение и диагностические критерии представлены в Международной классификации головных болей (МКГБ). Ранее эту форму обозначали разными терминами: головная боль мышечного напряжения, психомиогенная головная боль, стрессовая головная боль, психогенная головная боль, идиопатическая головная боль [2].

Особенности диагностики головной боли напряжения в общемедицинской практике

В 2011 году опубликованы данные различных эпидемиологических исследований, проведенных в 101 стране мира [3]. Согласно результатам этих исследований эпизодическая ГБН относится к самой частой форме, распространенность которой в популяции достигает в некоторых странах 70% [3]. В среднем ее представленность у взрослых составляет 42% [4], причем у женщин больше, чем у мужчин. Хроническая ГБН встречается примерно у 1–3% взрослых лиц [1]. В России было опрошено 2725 жителей 35 городов [5]. Из всех опрошенных 62,9% отметили наличие головной боли, не связанной с простудой, похмельным синдромом, инфекцией или травмой головы. Среди них у 515 была диагностирована эпизодическая форма ГБН (25,4%), что составило ее общую распространенность в течение года 30,9% среди взрослого населения. Следует отметить, что только 9,4% пациентов посещали доктора по поводу головной боли, причем чаще пациенты обращались к врачу общей практики (ВОП). Из всех опрошенных пациентов с ГБН 55,6% ответили, что регулярно используют средства для купирования головной боли: 17,3% использовали только простые анальгетики, 38,2% использовали комбинированные анальгетики и 1% — селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [5].

С одной стороны, жалоба на головную боль является наиболее частой причиной обращений пациентов к врачам. В среднем количество медицинских консультаций по поводу головных болей составляет 30,3 на 1000 мужчин и 55,4 на 1000 женщин [6]. Между тем значительная часть лиц, страдающих систематически головной болью, не обращаются за помощью. Причем среди пациентов с ГБН этот процент максимальный. Только 45–60% с ГБН (64% пациентов с мигренью) обращались хотя бы раз к специалисту, а повторно консультировались только 32% из них [32, 33].

Масштабные клинические наблюдения и специальные исследования показывают, что основная часть пациентов с ГБН при обращении за медицинской помощью приходят к ВОП. Так, консультации по поводу головной боли составляют 44 случая на 1000 консультаций у ВОП, и хотя только в 2–3% случаев они направляют пациентов с головной болью к неврологам, эти случаи составляют до двух третей общего количества первичных неврологических консультаций [7].

Важным условием эффективного ведения пациента с любой первичной головной болью является корректный диагноз, поскольку принципы, в том числе симптоматической терапии, различны при разных формах цефалгий. Между тем уровень диагностики первичных головных болей, как показывают специальные исследования, остается не удовлетворительным. Так, в исследовании большой выборки пациентов с первичным обращением к ВОП было показано, что в 70% случаев диагноз не был поставлен, у 24% был диагностирован один из типов первичной, а в 6% случаев — вторичной (симптоматической) головной боли [7]. Чтобы понять, каким образом осуществляется диагностика в первичном звене, было предпринято исследование 91 121 пациента [8]. Диагноз первичной головной боли был поставлен у 23,9% пациентов (ГБН — 23,0%, мигрень — 73,0% и кластерная головная боль — 4,0%). В 6% случаев поставлен диагноз вторичной головной боли, и среди этих случаев самым частым предварительным диагнозом были головные боли, связанные с патологией придаточных пазух носа. При этом последующее обследование подтвердило диагноз только в 5,3% случаев, у остальных пациентов диагностированы первичные головные боли (в основном ГБН и мигрень). Анализ представленности головных болей в разных возрастных категориях показал, что распространенность всех первичных головных болей значительно снижается после 30 лет и только распространенность ГБН остается стабильно высокой. Одновременно число неклассифицируемых головных болей остается высоким во всех возрастных категориях, но у лиц старшего возраста их представленность еще выше. Таким образом, можно сделать вывод, что в подавляющем большинстве случаев новых обращений по поводу головной боли диагноз пациентам не устанавливается. Среди этих трудных с диагностической точки зрения категорий основной является ГБН [8, 9].

Клинические признаки и классификация головной боли напряжения

ГБН — это первичная головная боль, которая проявляется приступами цефалгии легкой или умеренной интенсивности, в ряде случаев сопровождающейся разнообразными неболевыми проявлениями [10]. Предполагается, что именно умеренный характер боли является основной причиной, почему пациенты не ищут медицинской помощи и предпочитают заниматься самолечением. Лишь когда атаки становятся частыми или заболевание трансформируется в хроническую форму, пациенты прибегают к помощи специалистов.

С клинической точки зрения ГБН характеризуется выраженным полиморфизмом, прежде всего по частоте болевых эпизодов. Существующее множество клинических подтипов ГБН обусловливает необходимость их рубрификации. В МКГБ она подразделяется на типы течения в зависимости от частоты эпизодов (по показателю количества дней с головной болью в месяц) и определяемого клинически вовлечения напряжения перикраниальной мускулатуры (табл. 1) [2].

Хроническая форма ГБН это тяжелое заболевание, вызывающее значительное снижение качества жизни. Но и частая эпизодическая ГБН может быть также ассоциирована со значительной дезадаптацией и иногда требует длительного интенсивного лечения. Напротив, нечастая ГБН является весьма распространенной в популяции формой и обычно не вызывает серьезных ограничений в повседневной жизни. Поэтому такое подразделение в большой степени позволяет выделять ту категорию пациентов, которая нуждается в медицинском наблюдении [11, 12].

В МКГБ [17] для каждого подтипа ГБН имеются диагностические критерии в соответствии с представленной выше классификацией. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения определяется как нечастые эпизоды головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток с частотой эпизодов не более 1 дня в месяц (табл. 2). При частой эпизодической ГБН частота эпизодов варьирует от 1–14 дней/месяц, а при хронической — головная боль у пациента длится ≥ 15 дней/месяц или ≥ 180 дней/год.

Обследование пациентов с головной болью напряжения

В идентификации любой формы первичной головной боли «золотым стандартом» является клинический диагноз, который основывается на двух принципах: 1) анализ самоотчетов пациентов по данным дневников головной боли и 2) анализ результатов клинического интервью, предполагающий детальный расспрос пациента. Если в результате применения этих подходов головная боль отвечает критериям диагностики ГБН, описанным в табл. 3 и нет изменений при неврологическом и общесоматическом исследовании, необходимости в последующем параклиническом тестировании нет. Однако в ряде случаев для исключения вторичного (симптоматического) характера головной боли пациенту может потребоваться то или иное дополнительное обследование. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological, Societies EFNS) нейровизуализация в случаях рецидивирующих головных болей требуется лишь в некоторых случаях: атипичные характеристики головной боли, наличие эпилептических припадков, наличие неврологических жалоб или признаков, наличие в анамнезе указаний на вирус иммунодефицита человека, онкологическое заболевание или нейрофиброматоз [12].

Для идентификации ГБН особое практическое значение имеет исследование перикраниальных мышц. Мануальная пальпация перикраниальной мускулатуры имеет большую клиническую ценность, однако в рутинной клинической практике, к сожалению, используется крайне редко. Между тем при пальцапации мышц скальпа у пациентов с ГБН, как правило, обнаруживаются изменения, которые важны как для понимания происхождения собственно боли при ГБН, так и для выбора тактики ее лечения. Многие пациенты, страдающие ГБН, не находят связи между болью в голове и напряжением в мышцах шеи, плеч, повышенной чувствительностью этих зон к боли при мануальной пальпации, несмотря на то, что активные жалобы на эти расстройства присутствуют у половины пациентов [13]. Эта боль и напряжение перикраниальных мышц часто рассматриваются пациентами как самостоятельная проблема и поэтому служат поводом для дополнительного лечения анальгетиками независимо от течения головных болей.

В соответствии с принципами МКГБ диагноз ГБН в основном базируется на клинических признаках и анамнестических данных, а напряжение перикраниальных мышц рассматривается как факультативный критерий диагностики ГБН. При этом клинико-экспериментальные исследования показывают практически облигатное участие мышечного фактора в патогенезе ГБН [14, 15]. Так, при раздражении перикраниальных мышц у пациентов с ГБН показано наличие характерного паттерна снижения порогов боли [16], что свидетельствует о наличии феномена центральной сенситизации [15] как основного механизма формирования хронической боли. Между тем другие часто используемые показатели, такие как наличие триггерных точек, отраженный болевой паттерн, уровень мышечной активности и объем движений, показывают спорные результаты [14]. Специальные исследования роли мышечных факторов показывают более сложные формы активации мышечной системы в патофизиологии ГБН [17]. В отличие от здоровых лиц основные изменения в мышечной системе при ГБН связаны со значительным снижением моторной производительности при выполнении целевых заданий, направленных на активное участие шейного отдела позвоночника [18]. Нарушение эффективности моторной деятельности предполагает, что в основе лежат изменения афферентного потока из цервикальных мышц, что возможно связано с наличием болевого синдрома [1, 19]. Ощущение боли в голове может быть результатом суммации ноцицептивных потоков из краниальных и экстракраниальных структур, конвергирующих в нейронах тригеминального каудального ядра. Усиление периферического ноцицептивного потока ответственно за развитие центральной сенситизации и нарушение центральных механизмов обработки болевых сигналов, что создает условия для формирования персистирующих ГБН [12].

При проведении дифференциального диагноза ГБН, прежде всего, следует разграничивать ее с мигренью, цервикогенной головной болью, а также некоторыми симптоматическими формами, среди которых наиболее частой является медикаментозно-индуцированная головная боль [13, 20–22].

Принципы лечения головной боли напряжения

Лечение ГБН предполагает два основных направления: профилактическое (превентивное) курсовое лечение и симптоматическая терапия (купирование приступа головной боли). Купирующая терапия преследует цель быстро и эффективно подавить или облегчить боль и обеспечить пациенту восстановление функционирования. Цель превентивного лечения — минимизировать число приступов головной боли. Когда требуется превентивная терапия, она назначается одновременно с симптоматической.

Среди фармакологических средств профилактики ГБН наиболее часто используемым средством является амитриптилин в дозе 75–150 мг/день [23]. В нескольких исследованиях показана эффективность агониста α-адренорецепторов тизанидина в дозе до 18 мг/день [24].

Купирование приступа ГБН традиционно основывается на применении безрецептурных анальгетиков, которые пациент чаще всего принимает самостоятельно, что делает невозможным для врача мониторирование эффектов лечения. Именно по этой причине безопасность применяемого анальгетика является его приоритетным качеством.

Хорошо изучены при ГБН эффекты применения ацетилсалициловой кислоты [25]. Комбинированные средства, содержащие простые анальгетики и кофеин, также эффективны. По данным рандомизированных контролируемых исследований ацетаминофен также более эффективен, чем плацебо, но уступает по эффективности другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) [26]. НПВП традиционно рассматриваются как средства выбора для купирования эпизодов ГБН, поскольку они подавляют активность провоспалительных пептидов, ответственных за механизмы генерации боли [15]. Среди класса НПВП наиболее изученным средством для симптоматического лечения ГБН является ибупрофен [4, 25, 27, 28]. В сравнительном исследовании B. Packman с соавт. [29] сравнивали эффективность ибупрофена в дозе 400 мг с парацетамолом в дозе 1000 мг для лечения ГБН. По основным показателям эффективности ибупрофен достоверно превосходил как плацебо, так и парацетамол (рис.).

Учитывая тот факт, что доля лиц с ГБН, которые прибегают к самостоятельному купированию головных болей, весьма высока, появилась необходимость в выработке рекомендаций для оптимизации самостоятельного лечения головной боли. Совместными усилиями обществ головной боли Германии, Австрии и Швеции были опубликованы рекомендации для самолечения ГБН и мигрени, которые адресованы врачам общей практики, фармацевтам и пациентам с головными болями [30]. Согласно этим рекомендациям при ГБН следует применять следующие лекарственные средства: фиксированные дозы комбинаций ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и кофеина, ацетаминофена и кофеина, а также монотерапию с применением ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или диклофенака [30].

Когда пациента с головной болью напряжения необходимо направлять к специалисту? Направление к специалисту является обязательным, прежде всего, в тех случаях, когда не до конца ясен диагноз или когда не удается получить ожидаемый ответ на терапию. Пациенты, у которых наблюдается тенденция к частому и бесконтрольному приему анальгетиков, находятся в зоне риска развития медикаментозно-индуцированной головной боли, что также требует обязательного привлечения невролога для осуществления процедуры отмены абузусного препарата [31, 32]. Бóльшая часть пациентов может прибегать к самостоятельному лечению приступов головной боли при соблюдении некоторых обязательных условий: корректный диагноз ГБН, выставленный врачом, применение наиболее безопасных и эффективных препаратов, изученных в специальных исследованиях.

Литература

1. Stovner L. J., Hagen K., Jensen R., Katsarava Z., Lipton R. B., Scher A. I., Steiner T. J., Zwart J. A. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007; 27: 193–210.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia Int J Headache. 2013, 33 (9): 629–808.
3. Atlas of Headache disorders and resources in the world 2011. A collaborative project of World Health Organization and Lifting the Burden. 2011.
4. Rasmussen B. K. Epidemiology of Headache // Cephalalgia. 1995; 15: 45–68.
5. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G., Yakhno N., Steiner T. J. and On behalf of Lifting the Burden. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. 2012; 32: 373.
6. Ziegler D. K. Headache. Public health problem // Neurol Clin. 1990; 8: 781–791.
7. Latinovic R., Gulliford M., Ridsdale L. Headache and migraine in primary care: consultation, prescription, and referral rates in a large population // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77: 385–387.
8. Kernick D., Stapley S., Hamilton W. GPs’ classification of headache: is primary headache underdiagnosed? // British Journal of General Practice. 2008; 58: 102–104.
9. Тарасова С. В., Амелин А. В., Скоромец А. А. Распространенность и выявляемость первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли // Казанский мед. журнал. 2008; 4; 89: 427–431.
10. Сергеев А. В. Головная боль напряжения: современное состояние проблемы // РМЖ. 2014; 22.
11. Holroyd K. A., Stensland M., Lipchik G. L., Hill K. R., O’Donnell F. S., Cordingley G. Psychosocial correlates and impact of chronic tensiontype headaches // Headache. 2000; 40: 3–16.
12. Loder E., Rizzoli P. Tension-type headache // BMJ. 2008; 336: 88–92.
13. Табеева Г. Р., Табеева Г. Р. Головная боль напряжения: от клинического многообразия к приоритетам терапии // Врач. 2014; 9: 17–24.
14. Abboud J., Marchand A. A., Sorra K., Descarreaux M. Musculoskeletal physical outcome measures in individuals with tension-type headache: A scoping review // Cephalalgia. 2013, 33: 1319–1336.
15. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache-possible pathophysiological mechanisms // Cephalalgia. 2000, 20: 486–508.
16. Bendtsen L., Jensen R. Tension-type headache // Neurol Clin. 2009, 27: 525–535.
17. Marchand A. A., Cantin V., Murphy B., Stern P., Descarreaux M. Is performance in oriented head movements altered in patients with tension type headache? // BMC Musculoskeletal Disorders. 2014, 15: 179.
18. Lee H. Y., Wang J. D., Yao G., Wang S. F. Association between cervicocephalic kinesthetic sensibility and frequency of subclinical neck pain // Man Ther. 2008, 13: 419–425.
19. Bryans R., Descarreaux M., Duranleau M., Marcoux H., Potter B., Ruegg R., Shaw L., Watkin R., White E. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache // J Manipulative Physiol Ther. 2011, 34: 274–289.
20. Табеева Г. Р. Цервикалгии, цервикраниалгии, цервикогенные головные боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 2: 90–96.
21. Dodick D., Freitag F. Evidence-based understanding of medication overuse headache: clinical implications // Headache. 2006; 46 (suppl 4): S202–11.
22. Malik S. N., Hopkins M., Young W. B., Silberstein S. D. Acute migraine treatment: patterns of use and satisfaction in a clinical population // Headache. 2006, May; 46 (5): 773–780.
23. Bendtsen L., Jensen R. Amitriptyline reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache // Cephalalgia. 2000; 20: 603–610.
24. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension-type headache: a placebo controlled double-blind cross-over study // Headache. 1992; 32: 509–513.
25. Steiner T. J., Lange R., Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol // Cephalalgia. 2003; 23: 59–66.
26. Freitag F. Managing and treating tension-type headache // Med Clin North Am. 2013, 97: 281–292.
27. Moore R. A., Derry S., Wiffen P. J., Straube S., Aldington D. J. Overview review: Comparative efficacy of oral ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) across acute and chronic pain conditions // See comment in PubMed Commons belowEur J Pain. 2014, Dec 22.
28. Moore R. A., Straube S., Ireson-Paine J., Wiffen P. J. Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain // Pain. 2014, Jan; 155 (1): 14–21.
29. Packman B., Packman E., Doyle G., Cooper S., Ashraf E., Koronkiewicz K., Jayawardena S. Solubilized ibuprofen: evaluation of onset, relief, and safety of a novel formulation in the treatment of episodic tension-type headache // J Headache. 2000; 40 (7): 561–567.
30. Haag G., Diener H.-C., May A., Meyer C., Morck H., Straube A., Wessely P., Evers S. Self-medication of migraine and tension-type headache: summary of the evidence-based recommendations of the Deutsche Migra¨neund Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), the Deutsche Gesellschaft fu¨r Neurologie (DGN), the Osterreichische Kopfschmerzgesellschaft (OKSG) and the Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) // J Headache Pain. 2011, 12: 201–217.
31. Lyngberg A. C., Rasmussen B. K., Jorgensen T., Jensen R. Prognosis of migraine and tension-type headache: a population-based follow-up study // Neurology. 2005; 65: 580–585.
32. Oliveira D. R., Leite A. A., Rocha-Filho P. A. S. Which Patients With Headache Do Not Seek Medical Attention? // Headache. 2011; 51: 1279–1284.
33. Edmeads J., Findlay H., Tugwell P., Pryse-Phillips W., Nelson R. F., Murray T. J. Impact of migraine and tension-type headache on life-style, consulting behaviour, and medication use: A Canadian population survey // Can J Neurol Sci. 1993; 20: 131–137.

Г. Р. Табеева, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация: grtabeeva@gmail.com