Гипогликемические состояния — одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД) 1-го типа. Падение уровня сахара в крови ниже допустимого уровня может приводить к нарушению самочувствия, тремору конечностей, судорогам, потере сознания, а при неоказании своевременной помощи и к смерти. Для купирования данного состояния необходим прием легкоусвояемых углеводов, введение глюкозы и/или контринсулярных гормонов. Основным критерием тяжести гипогликемических состояний является способность пациента справиться с гипогликемией самостоятельно (легкие гипогликемии) или необходимость посторонней помощи, когда требуется введение глюкагона или растворов глюкозы (тяжелые гипогликемии) [1]. Внедрение в практическую медицину новейших аналогов инсулинов и современных технологий микродозирования и введения инсулина (инсулиновые помпы) позволяет минимизировать риск развития тяжелых гипогликемических состояний.
Одной из особенностей детско-подросткового периода является индуцирование гипогликемических состояний с целью употребления тех продуктов питания, которые при повышенном уровне гликемии пациентам с СД не рекомендованы. Тем самым, с психологической точки зрения, они оправдывают свое поведение стремлением добиться «желаемых сладостей» в большем количестве [2, 3].
До появления инсулиновых помп детские эндокринологи обычно сталкивались с тайным введением инсулина с помощью шприц-ручек, а при ограничении доступа к ним со стороны взрослых — с помощью инсулиновых шприцов и хитроумных комбинаций игл с картриджами. В последнее десятилетие в связи с бурным внедрением инсулиновых помп в клиническую практику отмечены изменения технических особенностей индуцирования гипогликемических состояний.
Клинический случай 1
Наиболее простым способом индуцирования гипогликемических состояний является введение дополнительных доз инсулина с помощью шприц-ручек на фоне использования помповой инсулинотерапии.
Больная К., 14 лет, поступила в детское эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильную гликемию с преобладанием гипергликемических состояний преимущественно в утренние часы («феномен утренней зари»), редкие гипогликемические состояния асимптоматического характера с последующими стойкими гипергликемиями, повышенный аппетит, отсутствие менструального цикла, периодическое онемение в ногах. Уровень гликированного гемоглобина (HbA
Из анамнеза известно, что пациентка больна СД 1-го типа на протяжении 12 лет (с 2-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами. В течение первых 4 лет заболевания получала терапию инсулинами Актрапид и Протафан, в последующем с целью оптимизации режима питания и улучшения показателей углеводного обмена переведена на аналоги инсулинов НовоРапид и Лантус. Благодаря тщательному родительскому контролю в первые годы отмечалось стабильное течение диабета с компенсацией углеводного обмена (HbA1c от 7,0% до 8%). После достижения девочкой 6-летнего возраста течение заболевания стало принимать лабильный характер, появилась склонность к асимптоматическим гипогликемиям и последующим инсулинорезистентным гипергликемиям. В анамнезе два тяжелых гипогликемических эпизода с потерей сознания в возрасте 7 и 10 лет.
В 13 лет в связи с грубыми погрешностями в диете и режиме питания, ввиду неадекватности вводимых доз инсулина отмечена резкая декомпенсация состояния, что неоднократно приводило к кетоацидозу. В тот же период было зафиксировано отставание физического развития ребенка. По данным выписки, несмотря на относительно невысокий уровень HbA1c 8,4%, были выявлены косвенные признаки тяжелой декомпенсации: гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см), значительное повышение уровня трансаминаз при отрицательных маркерах гепатита, выраженная дислипидемия (общий холестерин — 9,4 ммоль/л, триглицериды — 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности — 3,6 ммоль/л). На основании результатов обследования у пациентки был заподозрен синдром Мориака, развивающийся вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета и хронической инсулиновой недостаточности. Проводилось симптоматическое лечение гепатопротекторами с положительной динамикой. Тогда же была выявлена диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии (до 135 мг/л при норме до 30 мг/л).
В течение последнего года, со слов пациентки и ее матери, самоконтроль в домашний условиях осуществлялся регулярно. Показатели гликемии записывались 5–8 раз в сутки, но ведение дневника самоконтроля было эпизодическим, и при сопоставлении данных дневника самоконтроля и показателей глюкометра выявлялись явные несоответствия. Школу диабета девочка в сознательном возрасте не посещала, подсчету хлебных единиц была обучена плохо. В домашних условиях, под контролем мамы и эндокринолога по месту жительства, неоднократно проводились попытки коррекции доз инсулина, однако достичь компенсации углеводного обмена на этом фоне не удавалось. На момент поступления в стационар пациентка получала инсулинотерапию (аналоги инсулинов Хумалог и Лантус) в интенсифицированном режиме введения. Суточная доза инсулина составляла 76–84 единиц (1,58–1,75 ед/кг/сутки). При объективном осмотре обращали на себя внимание многочисленные поперечные шрамы в области запястий. Со слов мамы они появились вследствие неоднократных суицидальных попыток на фоне бытовых ссор. В области живота были выявлены очаги гипертрофических липодистрофических изменений подкожно-жировой клетчатки в местах введения инсулина. Живот был увеличен в объеме, по данным перкуссии печень выступала из-под края реберной дуги на 4 см. Половое развитие соответствовало стадии Таннер 5, менструации с 13-летнего возраста, цикл нерегулярный, последняя менструация более чем за 6 месяцев до обращения в стационар.
В ходе проведенного обследования были выявлены множественные осложнения СД: начальные проявления дистальной диабетической полинейропатии, сенсорный тип; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; дислипидемия 2б; вторичная аменорея. В условиях отделения отмечались колебания гликемии от 2,5 до 20 ммоль/л. На фоне одинаковых доз инсулина в течение суток отмечалась тенденция как к гипо-, так и к гипергликемическим состояниям. Со слов соседей по палате нарушения в диете носили беспорядочный характер; сама пациентка данные обвинения отрицала.
По инициативе матери пациентки за счет благотворительного фонда была приобретена инсулиновая помпа MiniMed 754, перевод на которую был осуществлен в условиях отделения (аналог инсулина НовоРапид). Проводилась коррекция базально-болюсных доз инсулина под контролем системы суточного мониторирования глюкозы (ContinuousGlucose Monitoring System, CGMS), в начальный период была отмечена тенденция к нормализации гликемии (показатели от 7,5 до 12 ммоль/л). Однако в последующем, несмотря на проводимые попытки коррекции доз, в течение двух недель достичь компенсации углеводного обмена не удавалось. По данным CGMS графически в различное время суток, в том числе ночью, выявлялись углеводные самопроизвольно снижавшиеся пики, свидетельствовавшие о систематических погрешностях в диете и режиме питания.
Дважды в ночные часы фиксировались гипогликемии до 1,8–2,5 ммоль/л. Со слов соседей по палате на этом фоне клинически у пациентки отмечались легкие судороги в ногах и руках. Данные состояния купировались употреблением легкоусвояемых углеводов. На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемии.
Позднее в матрасе пациентки был обнаружен аналог инсулина ультракороткого действия Хумалог в количестве менее 200 единиц в картридже. В беседе девочка созналась в дополнительном введении инсулина с помощью шприц-ручек, объясняя это нежеланием отказа от употребления большого количества легкоусвояемых углеводов на период подбора базально-болюсных доз. После данного происшествия в условиях отделения произошла демонстративная попытка суицида с резанием вен в области запястий.
С мамой девочки была проведена беседа о необходимости снятия инсулиновой помпы и возврата к введению инсулина в режиме шприц-ручек с целью предотвращения риска развития тяжелых гипогликемических состояний в дальнейшем.
Клинический случай 2
Помимо тайного использования шприц-ручек на фоне помповой инсулинотерапии, зачастую пациенты пытаются манипулировать инсулиновой помпой для достижения гипогликемических состояний. Способы обмана окружающих обычно зависят от возраста ребенка и уровня интеллекта.
Больной Д., 5 лет, совместно с мамой поступил в детское эндокринологическое отделение УДКБ повторно с жалобами на колебания гликемии, со склонностью к гипогликемическим состояниям в течение суток. Уровень HbA
Из анамнеза известно, что ребенок болен СД 1-го типа в течение года (с 4-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами, с кетоацидозом. Первоначально получал инсулинотерапию Актрапид и Левемир в интенсифицированном режиме в суточной дозе более 15 ед/сутки (1,0 ед/кг/сутки). В домашних условиях отмечалась стабилизация показателей гликемии и снижение суточной потребности в инсулине до 0,2–0,4 ед/кг/сутки. С целью оптимизации режима дня и питания через два месяца инсулин короткого действия Актрапид был заменен аналогом инсулина ультракороткого действия НовоРапид, что привело к улучшению гликемического профиля и исключению постпрандиальных гипогликемических состояний.
По желанию родителей через полгода после выявления диабета был осуществлен перевод на инсулиновую помпу MiniMed 754 (аналог инсулина НовоРапид) с одновременным контролем уровня гликемии в реальном времени в непрерывном режиме (CGMS). На этом фоне отмечалось улучшение показателей гликемии со снижением суточной потребности в инсулине и склонностью к ночным гипогликемиям. В связи с постоянно проводившимся мониторингом гликемии в режиме «Real time» и наличием у помпы функции автоматического отключения при снижении уровня гликемии ниже установленных значений были нередкими эпизоды отключения системы до 8–10 часов в сутки. Однако в течение суток отмечалась значительная вариабельность гликемического профиля с высокими постпрандиальными пиками. Контроль за гликемией в домашних условиях и детском саду проводился мамой ребенка, которая была максимально ориентирована на компенсацию, имела высокий уровень знаний и комплаентности в вопросах диабета.
Через 4 месяца после установки помпы стали отмечаться эпизоды труднокупируемых гипогликемических состояний. По данным «истории болюса» фиксировалось предшествовавшее этому «самопроизвольное» введение инсулина в количестве от 2,5 до 5,8 ед. Для сравнения, в этот период времени среднесуточная потребность в инсулине в целом не превышала 8 ед. Случайное введение инсулина мамой ребенка было исключено. Мама пациента обсуждала данные эпизоды введения инсулина с представителями компании-производителя помпы, было выдвинуто предположение, что «самопроизвольное» введение инсулина может быть следствием производственного брака системы. Помпа была заменена по гарантии. Однако после замены системы, в условиях отделения в период сна ребенка вновь было однократно зафиксировано введение инсулина в дозе 4,5 ед. При этом во всех случаях клавиатура помпы была заблокирована, и, со слов мамы, мальчик доступа к меню не имел. Все эпизоды гипогликемии купировались большим количеством легкоусвояемых углеводов.
На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемические состояния. В первоначальном разговоре мальчик данные обвинения отрицал, ссылаясь на неумение обращаться с помпой. Однако позднее, под угрозой перевода на шприц-ручки, ребенок признался в том, что первоначально данные манипуляции проводились с целью снятия симптомов гипергликемий и головных болей, развивавшихся на их фоне. В дальнейшем мальчик заметил, что таким образом можно получить неограниченное количество легкоусвояемых углеводов. Дозы инсулина набирались в случайном порядке. С ребенком была проведена беседа. В последующем данных эпизодов не отмечалось.
Клинический случай 3
В связи с необходимостью скрывать свои манипуляции от родителей пациенты на помповой инсулинотерапии более старшего возраста в зависимости от технических особенностей помпы могут стараться искажать данные «истории болюса».
Пациент С., 17 лет, на протяжении нескольких лет получал инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы первого поколения MiniMed 712, c использованием ультракороткого инсулина. Из анамнеза известно, что ребенок болен СД 1-го типа с 7-летнего возраста. Манифестация заболевания с классическими симптомами. В течение первого года от начала заболевания находился на интенсифицированной схеме введения инсулинов Актрапид и Протафан, а в дальнейшем — аналогов инсулина НовоРапид и Левемир. В возрасте 10 лет впервые был переведен на инсулиновую помпу Paradigma 712 (аналог инсулина НовоРапид), однако по причине дискомфорта и неудобства в использовании через полгода по желанию пациента была возобновлена инсулинотерапия в режиме шприц-ручек (аналоги инсулина НовоРапид, Левемир). Вторая попытка перевода на инсулиновую помпу также завершилась неудачно, когда в возрасте 12 лет пациент в состоянии кетоацидоза был госпитализирован в реанимационное отделение, где было зафиксировано отсутствие введения болюсных доз инсулина на протяжении более чем недели. Данные действия мальчик объяснить не мог. По согласованию с родителями вновь был осуществлен перевод на интенсифицированную схему введения. В последующем, в возрасте 15 лет, по желанию самого ребенка, осуществлена очередная попытка перевода на инсулинотерапию в режиме помпы. Уровень HbA
В личной беседе пациент регулярно «путался» в данных о количестве потребляемых углеводов (слова пациента не соответствовали записям в дневнике самоконтроля). При проведении очередной смены инфузионной системы совместно с лечащим врачом было зафиксировано наличие неконтролируемых дополнительных введений инсулина с помощью функции «Fix Prime» (функция промывки и заправки инфузионной системы, данные не фиксируются в «истории болюса»; в более поздних моделях помп данной компании вышеупомянутую функцию самостоятельно использовать невозможно).
В дальнейшем мальчик признался, что проводил данные манипуляции регулярно в домашних условиях с целью неконтролируемого родителями употребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы.
Клинический случай 4
Иногда родители пациентов по каким-либо причинам также могут индуцировать гипогликемические состояния у детей.
Пациентка М., 5,5 лет, поступила в детское эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильные показатели гликемии. Из анамнеза известно, что девочка больна СД 1-го типа с 1,5 лет (в течение 4 лет). Манифестация заболевания с классическими симптомами. Периода «медового месяца» отмечено не было. В течение первых полутора лет заболевания отмечались эпизоды неоднократных декомпенсаций углеводного обмена с кетоацидотическими комами, обусловленные неадекватными дозами инсулина либо полной отменой инсулинотерапии в течение нескольких дней (три госпитализации в различные стационары по поводу кетоацидоза). В периоды относительной компенсации заболевания суточная потребность в инсулине составляла более 1 ед/кг/сутки.
При очередной госпитализации в состоянии тяжелого кетоацидоза по решению консилиума был осуществлен перевод девочки на инсулинотерапию в режиме помпы MiniMed 722 (аналог инсулина Хумалог). На этом фоне была отмечена относительная компенсация углеводного обмена, с улучшением среднесуточных показателей гликемии, снижением уровня HbA1c с 18,2% (до перевода на помпу) до 5,8–7,0% (после перевода).
На момент госпитализации в возрасте 5,5 лет у девочки выявлено ожирение (рост 121 см (SDS роста +2,58) соответствует высокорослости, вес 32 кг (индекс массы тела 21,86 кг/м2 (SDS +2,98) соответствует ожирению 2-й степени). В разговоре с мамой было установлено, что полноценного сбалансированного питания девочка не получает. Суточный рацион ребенка представлен, за редким исключением, легкоусвояемыми углеводами: печенье, вафли, соки, молоко с сахаром, шоколад, бананы, виноград, сосиски и т. п. Уровень HbA
Подача инсулина осуществлялась в базально-болюсном режиме помпой MiniMed 722 (аналог инсулина ультракороткого действия Хумалог). Обращала на себя внимание необычно большая среднесуточная потребность в инсулине — 44–50 ед/сутки (1,4–1,5 ед/кг/сутки). Болюсные дозы в основные приемы пищи соответствовали 12–15 ед, вводились методом «двойной волны». Попыток снижения базально-болюсных доз инсулина никогда не предпринималось.
При анализе «дневников самоконтроля» и данных системы суточного мониторирования глюкозы обращали на себя внимание частые (до 3–4 раз в сутки) асимптоматические гипогликемические состояния (показатели гликемии до 1,8 ммоль/л), с последующими инсулинорезистентными гипергликемиями. Выявлявшиеся гипогликемии обычно имели постпрандиальный характер, а после их купирования мама пациентки отключала подачу базальных доз инсулина.
В первые годы заболевания девочки мама долгое время не верила в наличие СД и не могла с этим смириться, следствием чего был низкий уровень знаний о диабете и крайне недостаточный уровень комплаентности, несмотря на неоднократно проводившееся обучение. В дальнейшем, когда она осознала тяжесть последствий кетоацидотических состояний, неоднократно развивавшихся у ребенка, мама стала стараться предотвратить любые постпрандиальные подъемы гликемии, что стало причиной ежедневных повторных гипогликемий. Мама ребенка была ориентирована на слишком низкие целевые показатели уровня глюкозы в дневные часы до 4,5–5,5 ммоль/л. Кроме этого, учитывая конфликтную ситуацию в семье (длительный бракоразводный процесс), она боялась, что отец ребенка может лишить ее родительских прав, если у девочки будут фиксироваться высокие уровни гликемии.
С мамой была проведена беседа о необходимости коррекции доз инсулина и снижения количества гипогликемий с целью предотвращения осложнений СД (гипогликемического поражения головного мозга). Проводимая коррекция базально-болюсных доз инсулина, направленная на снижение суточной потребности в инсулине, привела к снижению количества гипогликемий.
На основании данных клинических случаев стоит отметить изобретательность детей и подростков в изыскании возможностей и способов введения инсулина для достижения своих целей, даже при условии максимального улучшения качества жизни после перевода на инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы и, как казалось бы, при полном исключении путей для таких манипуляций.
В большинстве случаев мотивами для такого поведения становятся социальные, ситуационные и характерологические особенности пациентов. При анализе возможных причин «индуцированных гипогликемий» можно выделить следующие:
1) постоянный повышенный аппетит у подростков с некомпенсированным углеводным обменом и, как выход, возможность «безнаказанного» нарушения диеты с употреблением «желаемых сладостей» на фоне гипогликемических состояний;
2) попытка самостоятельной компенсации общего состояния без значимого положительного эффекта ввиду низкого уровня знаний пациента в вопросах диабета;
3) стремление привлечь внимание взрослых к своим проблемам и своей личности в социально неблагополучных семьях;
4) желание улучшить психологический климат в семье, благодаря созданию ложной видимости «компенсированного» состояния и появления у родителей надежды на выздоровление;
5) получение специфических эйфорических ощущений от частых гипогликемических состояний [2, 3].
Нередко все эти причины сочетаются, формируя замкнутый круг, что не дает детям и подросткам найти выход из сложившейся ситуации. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие помпы не решает проблемы индуцированных гипогликемий, а требует дополнительного обучения и высокого уровня комлаентности со стороны детей и взрослых. Большинство родителей первоначально резко негативно воспринимает информацию о причинах гипогликемических состояний, отрицая их индуцированный характер. Однако многократные беседы и повторное обучение в «школе самоконтроля», а также согласованные совместные действия в вопросах самоконтроля с участием детей, их родителей и лечащего врача со временем приводят к улучшению компенсации СД, что позволяет в дальнейшем снизить риск индуцирования гипогликемий.
Литература
- Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: МИА, 2011. 480 с.
- Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум паблишинг. 2002. 391 с.
- Руководство по детской эндокринологии. Под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. М.: Универсум паблишинг, 2006. 600 с.
А. В. Попович
А. В. Витебская1, кандидат медицинских наук
Е. А. Пронина
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: dr.vitebskaya@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf