Коморбидная сердечно-сосудистая патология у больных вульгарным псориазом

Большинством исследователей псориаз определен как хронический дерматоз мультифакториальной природы со значимым влиянием в его развитии генетических факторов. Течение заболевания характеризуется частыми рецидивами, с формированием псориатических папул и бляшек, морфологическим субстратом которых являются: неконтролируемый, незлокачественный рост эпидермальных клеток, нарушение кератинизации, воспалительная реакция в дерме, что также сопровождается дисфункцией различных органов и систем [1, 2]. Тяжесть течения псориаза, снижение качества жизни, утрата трудоспособности, инвалидизация характеризуют его как медико-социальную проблему, псориатическую болезнь [3, 4]. Псориатический процесс характеризуется нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, метаболическими изменениями, поражением внутренних органов. Установлено, что псориаз сопровождается прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани суставов, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании. В патологический процесс при псориазе могут быть вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [5–7].

Исследователями выявлены определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы у пациентов с псориазом — тахикардия и брадикардия, систолический шум на верхушке сердца, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков, приглушенность тонов сердца, а также миокардиодистрофия, неревматический миокардит, пороки митрального клапана, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, признаки мерцательной аритмии, гипертрофии желудочков сердца. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса, прокоагуляционными сдвигами системы гемостаза, повышением концентрации провоспалительных цитокинов. Установлена взаимосвязь между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза [8–10].

Европейские ученые, основываясь на ретроспективных данных, утверждают, что псориаз является независимым фактором риска инфаркта миокарда (ИМ). Причем наибольший риск ИМ имеют молодые пациенты с тяжелыми проявлениями псориаза. Также отмечается увеличение на 50% риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у молодых лиц, страдающих псориазом. Средняя продолжительность жизни у таких больных меньше, чем у здоровых лиц: у мужчин на 3,5 года и 4,4 года у женщин [11, 12].

Целью данного исследования явилось изучение биохимических девиаций, кардиомаркеров у пациентов с вульгарным псориазом и различной массой тела.

Материалы и методы исследования

В ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ проведено скрининговое исследование больных со среднетяжелым и тяжелым псориазом; клинико-анамнестическое и комплексное лабораторное обследование 120 больных вульгарным псориазом с избыточной (n = 90) и нормальной массой тела (n = 30); из них 45 женщин и 75 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле А. Кетеле (1869 г). Распространенность и тяжесть процесса оценивались по индексу PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Всем пациентам проведена консультация терапевта с выявлением функциональных отклонений в сердечно-сосудистой системе (электрокардиографическое исследование) с установлением нозологического диагноза кардиологической патологии и степени ее тяжести.

Проведено определение в сыворотке крови липидного спектра: холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), аполипопротеина-А1 (Апо-А1), аполипопротеина-В (Апо-В), С-реактивного белка (СРБ) ультрачувствительного. Исследование проведено путем фотометрических (ХС, ЛПВП, ТГ) и турбидиметрических (ЛПНП, Апо-А1, Апо-В, СРБ-ультрачувствительный, индекс атерогенности) методов; маркеров поражения сердечно-сосудистой системы (креатинфосфокиназа-МВ, липо­протеин-А в сыворотке крови; микроальбумин в моче) проводилось на анализаторе биохимическом модульном ARCHITECT c 4000 (ABBOTT Laboratories, США) на реагентах той же фирмы; протеинов (аполипопротеин-А2, гомоцистеин, аполипопротеин-Е) путем нефелометрии на анализаторе SIEMENS.

Определение липидных фракций и липопротеинов проводилось с помощью электрофореза в агарозном геле.

Статистическая обработка данных производилась в программах Microsoft Exсel, Statistica 10.0, MedCalc.

Анализ данных на нормальное распределение был произведен при помощи критерия Тьюки, Д’Агостино-Пирсона. Сравнение групп проведено с помощью критерия Стьюдента, двухфакторного анализа по Фишеру. Параметрические данные представлены в таблицах в виде среднего и стандартного отклонения (в скобках). Непараметрические данные представлены в виде медианы и межквартильных интервалов (в скобках).

Результаты и обсуждение

Все обследованные пациенты разделены на группы. I и II группы (по 30 человек в каждой) имели избыточную массу тела и различные типы гиперлипидемий; у пациентов III группы (n = 30) отмечалась избыточная масса тела и нормальные показатели липидного обмена; пациенты IV группы (n = 30) имели нормальную массу тела и показатели липидного спектра сыворотки крови. При этом по возрасту, полу, массе тела, группы распределены нормально, статистически достоверно не отличаются. Возраст больных от 18 до 59 лет, преобладали мужчины (62,5%).

ИМТ у пациентов I–III групп составил в среднем 30,1 кг/м², у IV группы 21,7 кг/м² (рис. 1); окружность талии у мужчин (I–III групп) составила 100,1 см, IV группы — 74,5 см; у женщин I–III групп 93,86 см, IV группы 69,5 см. Полученные данные свидетельствуют об абдоминальном типе ожирения у обследуемых пациентов I–III групп.

При обследовании больных псориазом генеалогическим методом в родословной были выявлены заболевания различных органов и систем: во II поколении преобладала сопутствующая сердечно-сосудистая патология (инсульт, инфаркт миокарда, повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца (ИБС)) — 47,2% случаев, онкологические заболевания с поражением различных органов — 27,7% (рис. 2). При этом наследование псориаза отмечалось чаще по отцовской линии (61,9%).

В исследуемых группах больных вульгарным псориазом были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь у 35,7% I–III групп и у 12% IV группы, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) у 44,3% I–III групп и у 38,7% IV группы.

При проведении электрокардиографического исследования у 22% больных I–III групп и 17% IV группы выявлены различные виды патологии ритма и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гиса, аритмии и др.), у 17% I–III групп и 9,8% IV группы обнаружены признаки гипертрофии миокарда (как правило, левого желудочка).

По индексу PASI группы были статистически однородны, их показатели для 4 групп представлены в табл. 1.

При исследовании липидного спектра у пациентов I и II групп выявлены различные типы гиперлипидемий, по всем показателям до начала терапии группы были статистически однородны. Средние значения липидного спектра у 4 групп представлены в табл. 2.

При анализе липидных фракций выявлены 4 типа гиперлипидемий у пациентов. У единичных больных выявлены I, IIb, III типы гиперлипидемий по Фредриксону, тогда как у большинства (29,2%) зафиксирован IV тип, который является атерогенным. У 4% и 5% пациентов III и IV групп соответственно также выявлено наличие дислипидемии по IV типу. Полученные данные свидетельствуют о наличии девиаций в липидном обмене не только у пациентов с ожирением и гиперхолестеринемией, но и у больных с нормальным ИМТ и основными показателями липидного спектра.

У 75% зафиксирован повышенный уровень СРБ-ультрачувствительного, с равным процентным соотношением во всех 4 группах, что свидетельствует о наличии системной воспалительной реакции, в том числе о воспалительном процессе и развитии атеросклеротических поражений в интиме сосудов.

Показатели кардиомаркеров у пациентов четырех групп представлены в табл. 3.

У 25% обследуемых больных выявлен липопротеин-А — генетический предиктор развития атеросклероза, ранних кардиоваскулярных заболеваний, в том числе инфаркта миокарда и инсульта. В течение всей жизни уровень липопротеина-А остается стабильным и не корректируется медикаментозно. Обнаруживается лишь у 10% человек в популяции [13].

Примерно одинаковое процентное распределение в 4 группах по присутствию в сыворотке крови липопротеина-А и превышение общепопуляционных показателей свидетельствует об отсутствии его связи с индексом массы тела, необходимостью оценивать состояние сердечно-сосудистой системы в связи с риском раннего развития кардиоваскулярной патологии. Высокий удельный вес пациентов, у которых обнаружен повышенный уровень липопротеина-А, возможно свидетельствует о генетической связи псориаза и атеросклероза.

Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), изофермент креатинфосфокиназы, являющийся его сердечной фракцией, которая свидетельствует о поражении сердечной мышцы, при этом является ранним предиктором поражения сердечно-сосудистой системы. Фактически высокий уровень КФК-МВ зафиксирован был у 14,2% пациентов. Однако при индивидуальном анализе данных по отношению КФК-МВ к КФК выявлено повышение уровня КФК-МВ у 31,7% больных псориазом. С равной частотой были зафиксированы пациенты, у которых ранее был выставлен кардиологический диагноз (гипертоническая болезнь, ИБС), так и считающие себя соматически здоровыми. Распределение по группам по уровню КФК-МВ представлено на рис. 3.

Обнаружение повышенного уровня КФК-МВ у пациентов 4 групп свидетельствует о поражении кардиомиоцитов вне зависимости от массы тела. При этом у пациентов либо отсутствовала кардиологическая симптоматика, либо была минимальной. Полученные данные подтверждают наличие сердечно-сосудистой патологии у больных вульгарным псориазом, диктуют необходимость настороженности в плане развития кардиологических осложнений у пациентов с псориазом, ранней их диагностики, назначения комплексной терапии, направленной на снижение уровня системного воспаления.

Выводы

1. У всех пациентов с избыточной массой тела (n = 90) выявлены все типы ожирения с преобладанием формы предожирения у 43% обследуемых больных. При анализе окружности талии также преобладали данные, свидетельствующие об абдоминальном типе ожирения как у мужчин, так и у женщин.
2. При проведении ЭКГ были выявлены нарушения ритма, проводимости сердца и признаки гипертрофии миокарда у 22% пациентов с ожирением и 17% больных с нормальной массой тела.
3. Данные липидограммы позволяют предположить наличие у обследуемых пациентов с псориазом высокого риска атерогенеза, а обнаружение липопротеина-А у 23% пациентов с равным удельным весом во всех группах свидетельствует о генетической предрасположенности к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям, позволяет предположить генетическую связь псориаза с атеросклерозом.
4. Выявление кардиомаркеров у пациентов всех групп свидетельствует о наличии риска развития или формирования сердечно-сосудистых коморбидных состояний, даже при отсутствии явной клинической картины кардиоваскулярного поражения на момент исследования.
5. Скрининговое исследование сыворотки крови пациентов с вульгарным псориазом на наличие КФК-МВ, липопротеина-А, СРБ-ультрачувствительного позволяет на раннем этапе выявить маркеры поражения сердечно-сосудистой системы, назначить комплексную противовоспалительную терапию, направленную на лечение дерматоза и коморбидной патологии.

1. Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Бердникова Э. Р., Чуверова К. А. Особенности наследования псориатической болезни на основе анализа родословных // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, 3, 44–48.
2. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Николас Дж. Ф., Пьюиг Л. и соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестн. дерматол. и венерол. 2010, 1, 35–47.
3. Кочергин Н. Г., Смирнова Л. М. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2006, 4, 11–15.
4. Раева Т. В., Ишутина Н. П., Котельникова А. Б., Матусевич С. Л. Психологические аспекты качества жизни больных псориазом // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2006, 4, 32–34.
5. Перламутров Ю. Н., Микрюков А. В. Клинико-лабораторные характеристики псориаза, ассоциированного с гормонально-метаболическими нарушениями // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2013, 5, 46–50.
6. Augustin M., Reich K. Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany // Acta Derm. Venerol. 2010, 90, 147–151.
7. Henseler T., Christophers A. Disease concomitance in psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 1995, 32, 982–986.
8. Neimann A. L., Shin D. B. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 2006, 55, 829–835.
9. Kimball A. B., Szapary P., Mrowietz U. Underdiagnosis and undertreatment of cardiovascular risk factors in patients with moderate to severe psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 2011, 21, 885–888.
10. Boehncke W. H., Boehncke S., Tobin A. M. The ‘psoriatic march’: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. 2011, 20, 303–307.
11. Gelfand J. M., Neimann A. L. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis // JAMA. 2006, 296, 1735–1741.
12. Ahlehoff O., Gislason G. H., Jorgensen C. H. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischaemic stroke: a Danish Nationwide Cohort Study // Eur. Heart. J. 2012, 33, 2054–2064.
13. Bostom A. G., Cupples L. A., Jenner J. L. Elevated plasma lipoprotein (a) and coronary heart desease in men aged 55 years and younger. A prospective study // JAMA. 1996, 276, 544–548.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук, профессор
Е. П. Топычканова¹
Н. В. Киселева
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург

¹ Контактная информация: realjam@mail.ru