Современные представления о механизмах возникновения и подходах к лечению пеленочного дерматита

Воспалительные изменения кожных покровов в области использования пеленок и подгузников, встречающиеся у новорожденных и детей раннего возраста, дающие повод для беспокойства матери и приносящие неприятные ощущения ребенку (от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома), обозначаются термином «пеленочный дерматит» (опрелость новорожденных, napkin dermatitis, diaper dermatitis) [1].

Заболевание было описано более 100 лет назад. Чаще встречается у девочек. По мнению В. М. Делягина (2013), частота пеленочного дерматита (ПД) по обращаемости достигает 5%, но это касается только распространенных и упорных форм. Легкие формы дерматита, согласно опросам родителей, имеют место у 25–40% детей. По данным некоторых авторов [2, 3] распространенность ПД среди детей грудного возраста достигает 70%. У детей постарше данное состояние развивается значительно реже, что связано как с «дозреванием» защитных функций кожи, так и с приобретением ребенком гигиенических навыков [4, 5].

В конце XIX — начале XX веков существовало мнение, что воспалительные изменения кожи в области промежности у младенцев связаны с длительным воздействием на нее мокрых и грязных пеленок, что и определило название заболевания. В 1915 году J. Zahorsky (1915) обосновал аммиачную концепцию, обвиняющую в нарушении целостности кожи аммиак, присутствующий в грязных пеленках. И только в 1950–1970 гг. G. Rapp (1955), C. Burgoon (1961), P. Koblenzer (1973), J. Leyden (1977) и другие исследователи доказали, что генез ПД связан с комплексным воздействием целого ряда различных факторов [6, 7]. Согласно современным представлениям, ПД — это полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого существенную роль играют не только непосредственно повреждающие, но и предрасполагающие, а также провоцирующие факторы [5].

Среди этиологических факторов выделяют механические (трение, повышенная влажность), химические (ферменты кала и бактерий, продукты расщепления мочевины) и микробные. Провоцирующими факторами при этом могут быть как сопутствующие заболевания (диарейный синдром, иммунодефициты, атопический и себорейный дерматит и др.), так и нарушения гигиенического ухода за кожей (редкая смена подгузников, отказ от купания, нерациональная обработка кожи и т. д.) [8]. К предрасполагающим факторам относят возрастные анатомо-физиологические и конституциональные особенности различных органов и систем, в первую очередь кожных покровов.

После 40-й нед беременности кожа зрелого новорожденного практически полностью развита в анатомическом отношении. Но анатомическая зрелость коррелирует с функциональной лишь частично, особенно это расхождение касается барьерной функции [2]. У недоношенных детей эта функция кожи формируется лишь к 4-й нед жизни [9].

Барьерная функция кожных покровов ребенка заключается в задержке влаги, электролитов и белка, а также в защите ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Детская кожа имеет ряд особенностей:

• тонкий и нежный роговой слой в раннем возрасте развит слабо (0,15–0,25 мм у ребенка, в отличие от 0,36 мм у взрослого), его структура более рыхлая, содержит больше воды, легко повреждается и недостаточно эффективно оберегает организм ребенка от воздействий внешних агрессивных факторов;
• граница между эпидермисом и дермой сглажена, разделяющая их базальная мембрана слабо развита, поэтому в местах трения и давления, а иногда при инфекциях легко образуются пузыри (эпидермолиз);
• поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному — 6,3–5,8. Сниженная кислотность (по сравнению со взрослыми, у которых рН составляет 4,5–5,5) способствует активному размножению пропионибактерий [10];
• эластические волокна, предохраняющие кожу от механических повреждений, формируются лишь к двум годам жизни. Их недостаток компенсирует большое количество воды (80–90% у ребенка и 65–57% у взрослого человека). Но влага легко теряется даже при незначительном повышении температуры окружающей среды, диарее, интоксикации, что приводит к пересушиванию кожи;
• капилляры относительно широки и хрупки, стенки сосудов легко проницаемы, в жировой подкожной клетчатке соединительнотканные перемычки не развиты, в результате чего отсутствует ограничение в ней воспалительного процесса;
• потовых желез у ребенка в 12 раз, а сальных желез в 4–8 раз больше, чем у взрослого человека, что предрасполагает к развитию себорейного дерматита.

Таким образом, незрелость клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста способствует повышенной чувствительности кожи к различным инфекционным агентам, в т. ч. и к тем, которые находятся на коже. Указанные особенности делают детскую кожу легко ранимой и склонной к воспалениям [2, 3, 11, 12].

Начальные этапы патогенеза ПД связаны с усилением повреждающего воздействия на кожу физических, химических и микробных факторов. Длительный контакт кожи с «мокрыми пеленками» приводит к повышению ее влажности, что сопровождается возрастанием коэффициента трения и приводит к ее механическому повреждению. Энзимы кала (липаза, протеаза) при длительном контакте кожи с каловыми массами вызывают разрыхление эпидермиса, соединительнотканного матрикса и увеличивают проницаемость дермы. Моча повышает рН и усиливает агрессивное действие ферментов кала (бактерии кала вырабатывают уреазу, которая, взаимодействуя с мочевиной, образует аммиак), возрастает проницаемость кожи [5–7, 13]. Частота ПД ниже среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, т. к. кишечник детей, получающих искусственное вскармливание на основе коровьего молока, в большей степени колонизирован уреазопродуцирующими бактериями.

Повышение рН и влажности кожи способствуют усиленному размножению на ее поверхности микроорганизмов, таких как Candida albicans и Brevibacterium ammoniagenes. В результате этого воспаление кожи «под подгузником» дополнительно усиливается инфекционным компонентом, что усугубляет выраженность клинических проявлений [10]. Активность липаз и протеаз резко повышается при ускоренном пассаже кишечных масс, что типично для диареи. Поэтому пеленочный дерматит характерен для детей с нарушением стула.

Клиническая картина пеленочного дерматита характеризуется различной выраженностью воспалительных явлений. На начальном этапе она представлена островоспалительной сливной отечной эритемой, с четким краем, локализованной в области использования подгузника — в паховых и межъягодичной складках, области гениталий, нижней части живота, выступающих областей ягодиц (эритематозная форма). Затем процесс распространяется на кожу бедер, вышележащие отделы кожи живота и спины, принимая при этом более выраженный экссудативный характер. В очаге поражения появляются везикулезные, реже пустулезные элементы сыпи (острый не­осложненный ПД). Для хронического процесса характерны различной степени выраженности шелушение и эритема с цианотичным оттенком, легкая инфильтрация кожи.

Существует еще несколько разновидностей ПД, как правило, развивающихся вследствие повышенной колонизации кожных покровов различными инфекционными агентами и агрессивного действия ферментов, содержащихся в фекалиях новорожденного.

Псориазиформный тип характеризуется возникновением четко ограниченных эритематосквамозных высыпаний с выраженным шелушением, в отличие от псориаза новорожденных начинается внезапно и быстро прогрессирует.

При герпетиформном типе на гиперемированном фоне кожи появляются сгруппированные везикулы, реже пустулы, имеющие тенденцию к слиянию, при вскрытии формируются неправильные по форме эрозии. Вирус простого герпеса при помощи лабораторной диагностики у больных детей не обнаруживается.

При распространенном типе характерно значительное распространение патологического процесса, достигающее порой аксиллярных впадин. В литературе этот вариант течения ПД иногда рассматривают как проявления себорейного дерматита новорожденных.

Самый редкий тип ПД — гранулематозный тип (ягодичная гранулема новорожденных) — возникает обычно на фоне врожденных дефектов иммунной системы. На коже определяются красновато-бурые или синюшно-фиолетовые узлы полушаровидной формы, возвышающиеся над уровнем кожи [14].

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень ПД. Для легкой степени характерна легкая гиперемия и/или единичные элементы мелкой макуло-папулезной сыпи. Воспалительные изменения носят ограниченный характер и локализованы преимущественно в области промежности (вокруг естественных отверстий), а также в области ягодиц и верхней трети бедер. ПД средней степени проявляется выраженной гиперемией, локализованной инфильтрацией в местах максимального повреждения, распространенной папулезной сыпью.

Дальнейшее распространение воспаления и развитие деструктивных изменений в виде эрозий и значительной мацерации кожи (тяжелая степень ПД) является базой для метаболических и инфекционных осложнений и чаще встречается у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, а также у пациентов с аллергическим и/или себорейным дерматитом. Выраженные проявления ПД могут быть проявлениями таких состояний, как синдром мальабсорбции, врожденных аномалий мочевых путей или кишечника, дефицита питательных веществ (например, витаминов группы В, цинка) [15].

В терапии тяжелой формы ПД используют комплексное медикаментозное лечение с применением топических глюкокортикостероидов (гидрокортизоновая мазь 1%, Адвантан), противогрибковых препаратов (нистатиновая мазь, Пимафуцин, Кандид, Залаин), препаратов цинка (Деситин, Судокрем), местных антисептических (Драполен) и антибактериальных средств (Бактробан), а также комбинированных препаратов (Пантестин, Бепантен плюс, Пимафукорт). Наряду с мазями в наружной терапии ПД возможно использование лекарственных веществ в виде присыпок, примочек и паст. При назначении лекарственных средств (ЛС) для наружной терапии у детей необходимо учитывать следующие требования: безопасность и эффективность препарата; отсутствие побочных эффектов; возможность длительного использования; возможность нанесения на большие площади пораженной кожи без системного воздействия; удобство в использовании — отсутствие неприятного запаха и ощущения жира на коже; доступная стоимость [16].

Эффективное лечение пеленочного дерматита невозможно без восстановления защитной функции эпидермиса. С этой целью применяются многокомпонентные лекарственные средства, регенерирующие структуру рогового слоя эпидермиса и предотвращающие трансэпидермальную потерю воды [17–19]. В дерматологии ЛС с эффектом заживления, улучшения трофики и регенерации тканей обычно связывают с присутствием в их составе витамина В

₅ (пантотеновая кислота). Иногда его называют антидерматитным фактором. В организме витамин В₅ трансформируется в пантетин, входящий в состав коэнзима А, который выполняет важную роль в процессах оксидации и ацетилирования, а также участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов [20]. Пантотеновая кислота обладает способностью к стимуляции выработки глюкокортикоидов, что частично объясняет эффективность данного витамина в лечении аллергии [16]. Пантотеновая кислота обеспечивает сохранность состояния кожного покрова и слизистых оболочек, что имеет большое значение для системы местного иммунитета [20].

Препаратами выбора, доказавшими свою эффективность и безопасность для профилактики и лечения ПД, являются средства линии Бепантен. Активным веществом Бепантена является декспантенол (синтетический провитамин пантотеновой кислоты — В₅), который способствует профилактике развития или скорейшему заживлению уже образовавшихся микротрещин. Провитамин декспантенол, входящий в состав препарата, быстро превращается в клетках кожи в пантотеновую кислоту, оказывая свое лечебное влияние, усиливая метаболическую активность дерматоцитов и стимулируя процессы регенерации [16]. Препарат выпускается в форме 5-процентной мази, а также в виде 5-процентного крема и крема с антисептическими свойствами, содержащего хлоргексидин, — Бепантен плюс.

В педиатрической практике активно применяется форма Бепантена в виде мази, в состав которой, помимо активного действующего вещества — декспантенола, входит ланолин, миндальное масло, жидкий парафин. Основное неактивное вещество Бепантена — ланолин — по липидному составу близко к секретам сальных желез. Являясь полупроницаемым, ланолин дает выраженный защитный эффект, не препятствуя газообмену. Также ланолин проникает в роговой слой кожи, обеспечивая его гидратацию, и уменьшает трение как одну из основных причин пеленочного дерматита [3].

Поскольку мазь Бепантен не окрашивает кожу, не содержит красителей и консервантов, практически не имеет запаха, не вызывает болевых ощущений при нанесении на раневую поверхность, а жировые компоненты мази хорошо впитываются кожей, она заслуженно пользуется популярностью как среди педиатров, так и у родителей. При применении мази необходимо учитывать отсутствие у нее антибактериальной и противовирусной активности [2].

Высокая клиническая эффективность мазей и кремов Бепантен подтверждена рядом клинических исследований [21–24]. Так, G. Putet и соавт. (2004) показали, что при использовании у детей Бепантена риск развития ПД снижался в 1,84 раза, а при идентичном гигиеническом уходе за однояйцевыми близнецами применение препарата снижало частоту развития ПД в 3,4 раза. По данным зарубежных и отечественных исследователей, при оценке эффективности применения мази Бепантен в терапии инфицированных поражений кожи у новорожденных у 58% детей отмечалось полное исчезновение дерматита, у 48% — значительное уменьшение кожных симптомов [2]. Некоторые исследователи отмечают, что эффективность Бепантена при лечении ПД составляет 94–100% [20, 23, 25].

Высокая эффективность препарата становится очевидной через 2–3 дня после начала лечения (аппликации по 2 раза в день в течение 7 дней). Сама основа Бепантена оказывает положительный эффект, поскольку витамин В₅, не являясь антибиотиком, обладает, тем не менее, значительным бактерицидным действием [19].

Появление сверхвпитывающих одноразовых подгузников запустило иной механизм развития ПД — пересушивание кожи [26]. В таком случае может быть полезен Бепантен в форме мази, обладающий увлажняющим, охлаждающим и болеутоляющим эффектами.

В нашей клинике в 2013–2014 гг. проводилось исследование эффективности использования Бепантена у 46 новорожденных. Гестационный возраст наблюдавшихся детей составил от 32 до 40 недель, из них недоношенные дети составили 32,6% (15 детей). У всех детей, включенных в исследование, имели место проявления перинатального поражения центральной нервной системы различной степени тяжести. Бепантен применяли в качестве профилактического средства, начиная с 3–5 суток жизни, т. е. с момента поступления в клинику. Мазь наносили на кожные покровы ребенка во время проведения туалета кожи (физиологические складки тела) и при каждой смене подгузника в области его прилегания. Результаты использования препарата показали, что ни у одного из детей, которым с профилактической целью назначалась мазь Бепантен, ПД не развился. У детей с манифестными проявлениями пеленочного дерматита легкой и средней степени выраженности использование мази Бепантен также оказало положительный эффект. После 2-дневного применения симптомы дерматита уменьшались, что проявлялось в сокращении площади поражения, нивелировании папул и выраженности эритемы. Ни в одном случае использования мази Бепантен мы не наблюдали у детей побочных реакций, в том числе аллергических.

Как и большинство заболеваний, ПД легче предупредить, в связи с чем на первый план выходят профилактические меры. «А-Е стандарт» профилактики ПД отражает наиболее важные превентивные меры (табл.) [27].

Таким образом, ПД — одно из самых частых поражений кожи у детей раннего возраста. Воспалительные изменения в области промежности причиняют боль малышу и могут стать источником серьезных осложнений при несвоевременной терапевтической тактике. Правильный уход за кожей ребенка, частая смена подгузников и использование современных средств по уходу за кожей на основе дексапантенола (Бепантен) позволяют предотвратить развитие ПД.

Литература

1. Stamatas G. N., Tierney N. K. Diaper dermatitis: Etiology, manifestations, prevention, and management // Pediatr. Dermatol. 2014; 31 (1): 1–7.
2. Горланов И. А., Леина Л. М., Милявская И. Р. Кожа новорожденных: Дифференциальная диагностика патологических состояний, особенности ухода // Медицинский совет. 2013. С. 41–50.
3. Василевский И. В. Клинико-фармакологические подходы к уходу за кожей новорожденных и детей грудного возраста // Здравоохранение. 2011. № 1. С. 46–51.
4. Геппе Н. А., Белоусова Н. А., Коровина Н. А. и др. Современные аспекты ухода за ребенком раннего возраста с применением одноразовых подгузников. Союз педиатров России, 1998.
5. Berg R. W. Etiologic factors in diaper dermatitis: A model for development of improved diapers // Pediatrician. 1986, 14, suppl. 1: 27–33.
6. Rapp G. The etiology of urine diaper rash // Arch Pediatr. 1955, 72: 113–118.
7. Leyden J. et al. Urinary ammonia and ammonia–producing microorganisms in infants with and without diaper dermatitis. 1977, 113: 1678–1680.
8. Adalat S., Wall D., Goodyear H. Diaper dermatitis — frequenc yand contributory factors in hospital attending children // Pediatr. Dermatol. 2007; 4: 483–488.
9. Eichenfield L. F., Frieden I. J., Esterly N. B. Textbook of neonatal dermatology. 2001.
10. Нобл У. К. Микробиология кожи человека. В кн.: Себорея и кандидоз. М.: Медицина, 1986. С. 316.
11. Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. СПб: Сотис, 1994: 236 с.
12. Воронцов И. М., Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней. СПб: Фолиант. 2009. 1008 с.: ил.
13. Koblenzer P. Diaper dermatitis — an overview // Clin Pediatr. 1973, 12: 386–392.
14. Нечаева О. С. Пеленочный дерматит: современные этиопатогенетические аспекты и подходы к профилактике // Клиническая дерматология и венерология. 2009; 3: 77–79.
15. Чебуркин А. В., Заплатников А. Л. Пеленочный дерматит: профилактика и лечение // РМЖ. 2009. Т. 17. № 15. С. 970–974.
16. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Антипова Н. В. Современные дерматологические и косметические средства для ухода за кожными покровами детей // Медицинский совет. 2013. С. 8–13.
17. Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. Баранова А. А. М., 2009.
18. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XI. М., 2010.
19. Регистр лекарственных средств России. РЛС-2013.21 (Электронная энциклопедия лекарств). М.: РЛС-Патент. 2013.
20. Делягин В. М. Пеленочный дерматит // Медицинский совет. 2013. С. 12–15.
21. Putet G., Guy B. et al. // Realites Pediatriques. 2001. T. 63. P. 33–38.
22. Ebner F., Heller A., Rippke F., Tausch I. // Am. J. Clin. Dermatol. 2002. Vol. 3, 6. P. 427–433.
23. Яцык Г. В., Акоев Ю. С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе D-пантенола // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 41–43.
24. Иванова Н. А., Костракина Л. Н. Опыт применения бепантена и бепантена плюс в лечении атопического дерматита у детей // Consilium Medicum. 2005. № 7 (1). С. 31–33.
25. Boiko S. Diapers and diaper rashes // Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33–39.
26. Prasad H., Srivastava P., Verma K. Diapers and skin care: merits and demerits // Indian J. Pediatr., 2004. V. 71. P. 907–908.
27. Хегер, Петер Г. Детская дерматология/Пер. с нем. под ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 648 с.: ил.

---

С. В. Гарина*^{, 1}, кандидат медицинских наук
О. Н. Солдатова*, кандидат медицинских наук
Т. С. Тумаева**, кандидат медицинских наук
Л. А. Балыкова*, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева, Саранск
** ГБУЗ РМ МРКПЦ, Саранск

¹ Контактная информация: astra-svet@rambler.ru