Современные возможности психофармакотерапии для коррекции тревожных состояний у пациентов с кардиоваскулярной патологией

В современном обществе каждый день человек подвергается большому количеству стрессов и психологических перегрузок, вследствие чего распространенность психологических расстройств в популяции по данным эпидемиологической программы национального института психического здоровья США составляет 32,7%. Из них наиболее частыми являются тревожно-аффективные расстройства (22,9%). Тревожные расстройства как правило, проявляются тревогой, ощущением внутреннего напряжения, эмоциональной скованностью, повышенной раздражительностью, снижением памяти, нарушением сна, а также соматическим жалобами, такими как учащенное сердцебиение, одышка, колющие, длительные боли в области сердца, ощущение кома в горле, головокружение и др.

Установлено, что до 20% визитов к врачу обусловлено наличием у пациентов симптомов тревожных расстройств [1]. Очень часто с данной патологией приходится сталкиваться врачу-кардиологу, среди всех пациентов с кардиоваскулярной патологией частота тревожных расстройств достигает 25%, а у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, эти симптомы встречаются в 70% случаев [2].

В 1999 г. A. Stoudemire и J. McDaniel предложили термин «психокардиология», согласно которому это спектр взаимодействий психических расстройств (расстройство личности, пограничные состояния, эндогенные заболевания), функциональных кардиальных симптомокомплексов с заболеваниями сердца, включая психопатологические проявления, осложняющие соматическое состояние пациента. В последнее время появились новые данные, демонстрирующие негативное влияние высоких уровней тревоги на ряд клинических аспектов для кардиологических больных. Так, установлено, что у пациентов с высоким уровнем тревоги в 2 раза быстрее прогрессирует утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и почти в 3,5 раза чаще выявляются новые атеросклеротические бляшки, что свидетельствует о существенной роли уровня тревоги в механизме прогрессирования атеросклероза [3]. Кроме того, в одном крупном исследовании, включающем 4000 пациентов с десятилетним наблюдением, было доказано, что высокий уровень тревоги увеличивает относительный риск развития ИБС и общую смертность [4]. В другом исследовании было выявлено, что у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, высокая тревожность ассоциируется с трехкратным увеличением частоты развития осложнений [2]. Так, согласно полученным данным, частота ранней постинфарктной ишемии составила 10% в группе лиц с высоким уровнем тревоги против 2,2% в группе с низким уровнем тревоги (p < 0,05). Частота жизнеопасных желудочковых нарушений ритма составила 14,2% и 4,0% у лиц с высокими и низкими уровнями тревоги соответственно (p < 0,05). Частота повторных инфарктов и внезапной смерти у пациентов с выраженной тревогой составили 4,1% и 2,4% соответственно, тогда как у лиц с низкими показателями тревожности эти осложнения отсутствовали. Подтверждением вышесказанному являются итоги крупнейшего международного исследования INTERHEART, проведенного в 52 странах мира с участием более 29 000 пациентов, согласно которому психосоциальные факторы, в том числе тревога, являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивают заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца и значительно отягощают течение сердечно-сосудистых заболеваний.

Эффективная коррекция тревожных расстройств представляет одну из сложных задач в лечении пациентов кардиологического профиля. Это обусловлено тем, что врач-кардиолог обычно не имеет большого опыта использования психофармакологических препаратов, кроме того, данные препараты характеризуются различными механизмами действия, особенностями клинических эффектов, профилями безопасности и переносимости. Многие из препаратов относятся к категории строгой отчетности, что осложняет работу врачу-кардиологу.

На современном этапе развития психофармакотерапии для коррекции тревожных состояний наиболее часто используются анксиолитики — производные бензодиазепина. Однако их применение осложняется целым рядом нежелательных эффектов, включающих психомоторную заторможенность, сонливость в дневное время, снижение концентрации, внимания и памяти, развитие толерантности и привыкания при длительном приеме, синдром отмены и т. д. Кроме того, включение подавляющего большинства представителей данного класса препаратов в список психотропных средств существенно ограничивает их доступность к широкому применению в популяции.

В связи с этим приобретает актуальность проблема внедрения новых, эффективных, безопасных и хорошо переносимых препаратов, которыми удобно было бы пользоваться в ежедневной практике для коррекции тревожности у пациентов. Одним из таких препаратов является новый современный высокоселективный анксиолитик Афобазол, который характеризуется «небензодиазепиновым» механизмом действия, отсутствием седативного и миорелаксантного эффектов, а также отсутствием влияния на показатели памяти и концентрации внимания, мягким и быстрым наступлением анксиолитического (противотревожного) эффекта, что дает возможность широко использовать его в лечении тревожных расстройств. Данный препарат воздействует на сигма-1-рецептор, рецепторы мелатонина (мелатонин-1 и мелатонин-3) и регуляторный участок моноаминоксидазы-А (МАО-А) [5]. Активация сигма-1-рецепторов опосредует регуляцию потенциалзависимых ионных каналов наружной мембраны и транспорт Са

²⁺ через N-метил-D-аспартатные рецепторы (NMDA-рецепторы). Сигма-1-рецептор может ингибировать пресинаптическое высвобождение глутамата и глутаматиндуцируемую NO-синтазу. Известны данные об опосредованном через сигма-1-рецепторы влиянии на дофамин, серотонин, холинергические системы [6]. Инициированный Афобазолом транспорт сигма-1-рецептора в область наружной мембраны может способствовать восстановлению фосфолипидного состава клеточных мембран, который, как известно, нарушается при патологических процессах в результате усиления перекисных реакций [7]. В свою очередь, это должно нивелировать зависимые от перекисного окисления липидов нарушения конформации функционально важных белков и нормализовать их активность, что и было установлено для рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в опытах с Афобазолом ex vivo [8]. По результатам этих экспериментов, введение Афобазола приводило к восстановлению нарушенной структуры мембраны и ГАМК-комплекса соответственно, нормализовались процессы поляризации мембраны после воздействия ГАМК на свой рецептор и задерживалось проведение избыточного импульса, отвечающего за реализацию тревоги.

Таким образом, можно считать, что, воздействуя на сигма-1-рецепторы, Афобазол оказывает физиологичное противотревожное действие. Афобазол по химической структуре относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов, обладая избирательным анксиолитическим действием.

В исследовании, проведенном по оценке эффективности лечения тревоги Афобазолом у больных с кардиоваскулярной патологией [9], было обследовано 59 кардиологических больных (средний возраст — 50,6 года), которым проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ) в комбинации с аневризмэктомией на работающем сердце в НИИССХ им. Н. М. Амосова. Основную группу составили 39 пациентов, которые дополнительно к базисной терапии получали препарат Афобазол по 10 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней. Контрольную группу составили 20 больных. В группе больных, получавших Афобазол, достоверно уменьшилось количество одиночных и парных суправентрикулярных экстрасистол, а также одиночных желудочковых экстрасистол по сравнению с показателями до лечения и в группе контроля. Интересная динамика наблюдалась в отношении депрессии сегмента ST. Так, в группе больных, получавших исследуемый препарат после операции аорто-коронарного шунтирования с аневризмэктомией, отсутствовали признаки ишемии, а в группе контроля статистически достоверно сохранялась депрессия сегмента ST.

В другом исследовании провели оценку качества жизни пациентов кардиологического профиля на этапе стационарного лечения [10], всего было включено 95 кардиологических больных, находившихся на стационарном лечении (23 человека артериальной гипертензией II стадии и 22 с ишемической болезнью сердца, стенокардией II функционального класса), которым в течение первых 10 дней пребывания в стационаре дополнительно назначался Афобазол. Полученные данные свидетельствовали о достоверном улучшении качества жизни больных с артериальной гипертензией согласно опроснику SF-36 по шкалам «Боль», «Общее здоровье» и «Жизнеспособность». Улучшение показателей по шкале «Боль» свидетельствовало об увеличении способности больных заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Шкала «Общее здоровье» отражала лучшую оценку больным своего состояния в настоящий момент и перспективу лечения в дальнейшем, а рост показателей по шкале «Жизнеспособность» свидетельствовал об увеличение жизненной активности.

Было проведено исследование эффективности и переносимости препарата Афобазол при лечении тревожных расстройств у пациенток в перименопаузе с кардиалгией [11]. Установлено, что Афобазол у таких пациенток является высокоэффективным противотревожным средством, в равной степени воздействующим как на психические, так и на соматические компоненты тревоги. Отмечен кардиологически благоприятный профиль безопасности препарата.

Таким образом, фармакологические преимущества Афобазола: отсутствие седативного и миорелаксического действия, влияния на память и внимание, лекарственной зависимости и синдрома отмены, быстрое начало действия с 5-го дня терапии и сохраняющееся действие в посттерапевтическом периоде (в среднем 1–2 нед), а также доказанная эффективность применения данного препарата у пациентов с кардиоваскулярной патологией позволяют обосновать применение препарата Афобазол для коррекции тревожных состояний у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Включение препарата Афобазол в стандартную терапию кардиологического больного позволит повысить качество жизни и приверженность к приему основных препаратов, которые пациент с сердечно-сосудистой патологией вынужден принимать годами.

Литературы

1. Kroenke K. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. № 5. Р. 317–325.
2. Moser D. K. et al. Impact of anxiety and perceived control on in-hospital complications after acute myocardial infarction // Psychosom. Med. 2007. Vol. 69. № 1. Р. 10–16.
3. Paterniti S. et al. Sustained anxiety and 4-year progression of carotid atherosclerosis // Arterioscler. Tromb. Vas. Biol. 2001. Vol. 21. № 1. Р. 136–141.
4. Eaker E. D. et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study // Psychosomatic Med. 2005. Vol. 67. № 5. Р. 692–696.
5. Середенин С. Б., Воронин М. В. Нейрорецепторные механизмы действия Афобазола // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009. Т. 72. № 1. С. 3–11.
6. Bermack J. E., Debonnel G. The role of sigma receptors in depression // J. Pharmacol. Sci. 2005. Vol. 97. № 3. Р. 317–336.
7. Halliwell B. Proteasomal dysfunction: a common feature of neurodegenerative diseases? Implications for the environmental origins of neurodegeneration // Antioxid. Redox. Signal. 2006. Vol. 8. № 11. Р. 2007–2019.
8. Cереденин С. Б. и др. Фармакогенетическая концепция анксиолитического эффекта // Вестник АМН. 1998. № 11. С. 47–52.
9. Долженко М. Н., Клименко Л. В., Руденко С. А. и др. Психокардиология: редукция тревоги у больных при проведении аортокоронарного шунтирования с аневризмэктомией на фоне приема анксиолитика Афобазола // Сonsilium medicum Ukraina. 2008. № 4. С. 36–40.
10. Жидких Б. Д. и др. Влияние Афобазола на качество жизни кардиологических больных в процессе стационарного лечения // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 16. С. 1–4.
11. Юзвишина Е. В. и др. Эффективность и переносимость Афобазола у пациенток с тревожными расстройствами в перименопаузе // Провизор. 2010. № 20. С. 21–27.

---

Г. И. Нечаева¹, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Дрокина
Н. И. Фисун, кандидат медицинских наук
А. И. Кирх

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: osma-genpract@yandex.ru

Abstract. Anxiety disorder symptoms complicating patients’ state have been observed for a large number of patients with cardiovascular diseases. Research has shown effectiveness and safety of morpholinoethylthioethoxybenzimidazole treatment of anxiety disorders for patients with cardiovascular pathology.