Комплексный подход к лечению первичного моносимптомного ночного энуреза у детей

Внимание педиатров к проблеме первичного моносимптомного ночного энуреза (ПМНЭ) обусловлено высокой частотой встречаемости проблемы в детском возрасте, зачастую отсутствием системного подхода, ясности при разработке алгоритма диагностического поиска, выборе лечебной программы и, как следствие, недостаточной эффективностью терапии [1–3]. Наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез — это непроизвольное моче­испускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не наблюдалось улучшения. Моносимптомный энурез — это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин «первичный моносимптомный энурез». Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, — 4–5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться именно в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, которое должно соответствовать данному возрасту.

Целью настоящего обзора является, во-первых, изложение современных теоретических аспектов проблемы и, во-вторых, разработка практических рекомендаций для врачей.

В настоящее время большинством исследователей признаны три основных патогенетических механизма, которые имеют научно-доказательную базу [4–6]. Они все, в свою очередь, могут быть объяснены общим базовым нарушением на уровне ствола мозга. К числу таких нарушений в первую очередь относится ночная полиурия. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что есть ночное недержание мочи детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время; эта полиурия часто объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона гипофиза вазопрессина [3, 7]. Также ночное недержание мочи может быть спровоцировано у некоторых детей без энуреза при большом количестве выпитой на ночь воды, при этом аналог вазопрессина десмопрессин эффективен у детей с энурезом, особенно при полиурии. Есть, однако, некоторые важные изменения в данной гипотезе. Во-первых, не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную поли­урию, во-вторых, не все дети с ночной полиурией имеют энурез (только никтурию), в-третьих, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [6, 8]. Обращают на себя внимание два следующих механизма, связанных между собой: ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Многие дети имеют ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством служат данные цистометрии детей с резистентным к терапии энурезом [9]. Часто говорится, что ночной объем мочевого пузыря у детей с ПМНЭ сокращен. Пузырь не анатомически небольшой, но он имеет тенденцию сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10, 11]. Ночное недержание мочи у ребенка можно рассматривать как «глубокий сон», что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, что их детям с энурезом трудно проснуться [12], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [6]. Это, однако, не означает, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) во время сна у детей с энурезом обязательно отличается от детей, не страдающих от этого состояния.

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое. Интересно, что появляется все больше доказательств, что все три механизма могут быть отнесены в основном к возбуждению ствола мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (лат. locus coeruleus, LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [3, 13] и пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [10], который координирует мочеиспускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [14]. Накоплены доказательства о связи нарушения в этой области мозга с энурезом у детей [6].

Существенно реже энурез может быть вызван другими болезнями. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классическим примером является полиурия при сахарном диабете или несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности. Большинство таких пациентов не имеют энуреза [15]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [6, 16]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особого внимания заслуживают пороки клапанов уретры. Мальчики с пороками клапанов имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к порочному кругу — полиурии, увеличению внутрипузырного давления и еще более тяжелым почечным повреждениям.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, в связи с аденотонзиллярной гипертрофией. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает поли­урию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [3, 17].

Диагностический поиск

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще и оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [18].

Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [3, 19].

При первом осмотре необходимо дать оценку физического развития, типа конституции, стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются в карту пациента питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных неудержаний, частота ночных недержаний, длительность «сухого» периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания — срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника — частота испражнений, консистенция стула, недержание кала. Необходимо выявить наличие признаков очаговой неврологической микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмоционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к его/ее энурезу.

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследование общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии (УФМ). Для удобства использования врачами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [6]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решить до начала лечения энуреза, поскольку они могут являться показателями серьезной соматической патологии (табл. 2) [6].

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

1. Родитель должен спать в комнате ребенка и помочь ему/ей встать, как только зазвонит будильник. Как правило, в начале лечения дети не просыпаются самостоятельно.
2. Лечение должно быть непрерывным, без выходных и праздников.
3. Врач, проводящий терапию, должен проводить регулярный контроль с первым телефонным разговором через 2 недели, с целью обеспечения поощрения и решения технических проблем.
4. При отсутствии положительного эффекта через 6–8 недель лечение должно быть прекращено. Если положительный эффект достигнут, лечение должно продолжаться до 14 последовательных «сухих» ночей.

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения, а также если эта система уже использовалась в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию «мочевого будильника» низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют у детей интраназально и сублингвально в дозе 5–30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. При отсутствии эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается прежней на весь период лечения; при наличии одной и более «мокрой» ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль за лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма. Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является неполучение семьей правильного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (Дриптан, Спазмекс). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) назначается по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе — по 5 мг 2–3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Максимальная суточная доза — 15 мг. Возможно назначение в начальной дозе 2,5–3 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до обычной. Подросткам 14 лет и старше назначают Спазмекс внутрь по 10–15 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 30–45 мг) в течение 2–3 месяцев. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Антидепрессанты

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Амитриптилин детям 4–6 лет назначают по 12,5–25 мг на ночь, школьникам 3 раза в сутки. Если препарат не показывает эффективности после 3–4-недельного курса лечения, от него следует отказаться. Имипрамин детям в возрасте 6–12 лет назначают внутрь в дозе 10–30 мг/сут за 1–2 часа до сна; детям старше 12 лет — 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев с постепенным уменьшением дозы.

При энурезе в сочетании с тревогой, депрессией, страхами показан досулепин. Начальная доза 25–50 мг/сут, большую часть дозы дают перед сном. Максимальная доза — 100 мг. Противопоказан при атонии мочевого пузыря. Минимальная продолжительность 3 мес.

Ноотропные препараты

Пантогам (гопантеновая кислота) назначается детям в дозе 0,25–0,5 г (суточная доза — 25–50 мг/кг). Продолжительность курса лечения составляет 0,5–3 мес. Пикамилон для лечения ночного энуреза применяется в дозе 206 мг/кг/сут 2–3 раза в день, последний прием перед сном. Курс лечения должен продолжаться 1–1,5 месяца. Пантокальцин назначают по 0,25 г 3 раза/сут утром и днем в течение 2 месяцев.

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечебно-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом, включающая в себя индивидуализированную схему коррекции выявленных нарушений [19, 20]. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, то есть формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3. Мы добились хороших клинических результатов (выздоровление — у 73,1% и улучшение — у 19,4%) у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий — психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, «мочевой будильник», причем этот комплекс применялся дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением системы «аларм-контроль» ребенку с первичным ночным энурезом (ПНЭ) следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий, алгоритм лечения необходимо составлять в зависимости от выявленных нарушений. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты и физиолечение должны назначаться строго по показаниям. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, так как они являются не методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дисфункций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом «аларм-контроль», поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.

Литература

1. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей (пособие для врачей). М., 2006. 24 с.
2. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М., 2002. 26 с.
3. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. 600 с.
4. Казанская И. В., Отпущенникова Т. В. Клиника, диагностика и лечение первичного моносимптомного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2006; № 1: 49–55.
5. Кузнецова А. А., Наточин Ю. В., Папаян А. В. В кн.: Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. С. 472–492.
6. Tryggve Neveus. Nocturnal enuresis — theoretic background and practical guidelines // Pediatr Nephrol. 2011; 26: 1207–1214.
7. Neveus T., Hetta J., Cnattingius S., Tuvemo T., Lackgren G., Olsson U., Stenberg A. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children // Acta Paediatr. 1999; 88: 748–752.
8. Kayama Y., Koyama Y. Brainstem neural mechanisms of sleep and wakefulness // Eur Urol. 1998; 33: 12–15.
9. Umlauf M. G., Chasens E. R. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis // SleepMed Rev. 2003; 7: 403–411.
10. Wolfish N. M., Pivik R. T., Busby K. A. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications // Acta Paediatr. 1997; 86: 381–384.
11. Yeung C. K., Chiu H. N., Sit F. K. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis // J Urol. 1999; 162: 1049–1055.
12. Ornitz E. M., Russell A. T., Hanna G. L., Gabikian P., Gehricke J. G., Song D., Guthrie D. Prepulse inhibition of startle and the neurobiology of primary nocturnal enuresis // Biol Psychiatry. 1999; 45: 1455–1466.
13. Page M. E., Valentino R. J. Locus coeruleus activation by physiological challenges // Brain Res Bull. 1994; 35: 557–560.
14. Yazbeck S., Schick E., O’Regan S. Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review // Eur Urol. 1987; 13: 318–321.
15. Roche E. F., Menon A., Gill D., Hoey H. Clinical presentation of type 1 diabetes // Pediatr Diab. 2005; 6: 75–78.
16. Danysz W., Kostowski W., Hauptmann M. Evidence for the locus coeruleus involvement in desipramine action in animal models of depression // Pol J Pharmacol Pharm. 1985; 37: 855–864.
17. Эрман М. В. Энурез у детей // Педиатрия. 2009; № 2: 36–49.
18. Щеплягина Л. А., Круглова И. В. Лечение первичного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2009; № 3: 43–51.
19. Нестеренко О. В., Протопопов А. А., Королева И. В. Диагностика и лечение детей с первичным ночным энурезом / Сб. трудов ХI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб, 2003. С. 82.
20. Нестеренко О. В. Диагностика и реабилитация детей с первичным ночным энурезом с учетом возраста ребенка и тяжести заболевания / Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб, 2003. С. 138.

О. В. Нестеренко¹
В. И. Горемыкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: ronikia@gmail.com