Использование пеногасителей в педиатрической практике

Проблемы газообразования (метеоризма) и газоотделения (флатуленции) у детей и взрослых является, пожалуй, одной из наиболее актуальных в последнее время.

В среднем здоровый человек выделяет 0,5–1,5 л газов за 13–15 пассажей в сутки. Газы в просвете кишки образуются в результате бродильных процессов, под воздействием ферментов поджелудочной железы и кишечника, при активном участии в этих процессах микрофлоры. В условиях превалирования симбионтных микроорганизмов в кишечнике происходят медленные бродильные процессы, при которых большая часть газов успевает всосаться через стенку кишки и впоследствии выводится из организма легкими. При избыточном росте условно-патогенной аэробной флоры в кишечнике начинают протекать гнилостные реакции, вызывающие усиление газообразования. Метеоризм (вздутие живота в результате скопления газов в кишечнике) является одним из проявлений так называемых «нижних» диспепсий. Стоит напомнить, что причиной избыточного газообразования в кишечнике являются различные эндо- и экзогенные факторы. К первым из них относится нарушение работы собственно самого желудочно-кишечного тракта, механизмов желчеотделения и ферментообразования. Ослабление моторики кишечника из-за малоактивного образа жизни, избыточного веса и, соответственно, повышенного давления на кишечник, возможного спаечного процесса после перенесенных в катамнезе полостных операций может приводить к замедлению пассажа химуса по кишечнику, вызывая активизицию гнилостных процессов, что и приводит к избыточному газообразованию. Нарушение процессов желчеобразования и (или) желчеотделения вызывает, в свою очередь, уменьшение эмульгации жиров пищевых масс, непереваренные жиры попадают в просвет кишки, где становятся хорошей питательной средой для многих симбионтных или условно-патогенных микроорганизмов. При развитии синдрома избыточного бактериального роста активно протекают процессы брожения с образованием большого количества газов. Практически то же самое происходит и при ферментной недостаточности поджелудочной железы или кишечника — непереваренные остатки пищи также являются благоприятным фактором для избыточного роста микроорганизмов.

Экзогенными причинами повышенного газообразования в кишечнике могут явиться продукты, употребляемые в пищу, которые сами находятся в состоянии брожения (квас, пиво) или стимулируют эти процессы в кишке — черный хлеб, бобовые, растительные волокна, некоторые сорта мяса. Торопливая еда или разговоры во время еды, вредные привычки, такие как курение и жевание резинки, также могут являться причиной развития метеоризма. У младенцев грудного возраста неправильная техника кормления грудью или неправильно подобранный диаметр отверстия в соске может приводить к активному заглатыванию воздуха ребенком во время кормления. Кроме того, причиной проглатывания избыточного воздуха при кормлении могут стать врожденные аномалии и пороки развития (расщепленное твердое небо, незаращение верхней губы) или простудные заболевания, воспалительные или аллергические риниты. При всех этих состояниях происходит заглатывание воздуха. Проглоченный воздух может стать самостоятельной причиной метеоризма, но, кроме того, он вызывает гибель анаэробных микроорганизмов, что приводит к развитию дисбиоза и усилению явлений флатуленции.

Бороться с метеоризмом можно различными способами, в первую очередь воздействуя на вызывающие его факторы — восстановить моторику кишечника, компенсировать ферментопатию и/или провести лечение при нарушении желчеобразования и желчевыделения. Необходимо откорректировать диету, изъяв из нее продукты, стимулирующие повышенное газообразование, восстановить симбионтную микрофлору с использованием кишечных антисептиков и пробиотиков.

Наконец, чтобы помочь больному (удалить излишний газ из просвета кишки) используются специальные группы препаратов — прокинетики, способствующие усилению перистальтики и, соответственно, скорейшему выведению содержимого (в том числе и газов) из кишечника, адсорбенты, которые активно захватывают (адсорбируют) на себя большое количество шлаков, газов и выводят их из организма.

При чем же здесь пеногасители и как эти препараты способствуют лечению метеоризма?

Все дело в том, что большая часть газовой смеси, находящаяся в просвете кишечника, представлена в виде мелкопузырьковой пены, плотным слоем покрывая слизистую оболочку кишечника на большом протяжении. При прохождении перистальтической волны, других сокращениях кишки или активных движениях человека слизь, покрывающая слизистую оболочку, еще больше газируется, пена взбивается еще сильнее, нередко заполняя весь просвет кишки. Так как слизь слизистой оболочки кишечника достаточно вязкая, то однажды образовавшаяся мелкопузырчатая пена длительное время не исчезает, не осаждается, все более увеличивающийся объем пенистой массы может «перераздувать» кишку, натягивая брыжейку, с возникновением при этом болевого синдрома. При этом у детей, у которых ферментная система поджелудочной железы отличается от взрослых, процессы пенообразования происходят быстрее и интенсивнее. Скапливающаяся в просвете кишки пена способна не только вызывать дискомфорт и болевые ощущения. Покрывая слизистую оболочку кишки плотным слоем, она тем самым препятствует пристеночному пищеварению и нормальному процессу всасывания питательных веществ через стенку кишки.

Для уменьшения объема газов в просвете кишки, снижения процессов пенообразования и используют пеногасители. К препаратам этой группы относится Эспумизан®. Действие препарата Эспумизан® основано на высвобождении газов из слизистых пузырьков. Препарат, попадая в просвет кишки, в течение очень короткого времени перераспределяется по поверхности практически всего кишечника, покрывая каждый пузырек пены. Эспумизан® изменяет поверхностное натяжение слизи, образующей эти пузырьки, в результате чего газ, находящийся в пузырьке, высвобождается. Осаждение пены уменьшает общий объем газов в просвете кишки, восстанавливает естественную абсорбцию газов через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию газов. Основным действующим компонентом препарата Эспумизан® является симетикон. Симетикон не растворяется ни в воде, ни в этиловом спирте, не изменяет своей структуры и свойств под действием окислителей и высоких температур, резистентен к любым микроорганизмам. Симетикон выводится из организма без изменений, не всасываясь через кишечную стенку, не влияя на работу печени и почек, не нарушая микробиоценоз кишечника. Он никак не влияет на обмен белков, жиров или углеводов, не нарушает всасывание витаминов, минералов и микроэлементов. Его можно применять длительное время без каких-нибудь побочных реакций. Благодаря уникальной структуре симетикона, являющегося основой препарата Эспумизан®, эффект при его использовании наступает очень быстро — в течение нескольких минут, избыточно образовавшиеся газы всасываются через стенку кишки или выходят из организма естественным путем, принося облегчение больным.

Однако избыточное количество пены в просвете желудочно-кишечного тракта способно принести неприятности не только больным, страдающим от чрезмерного газообразования. При проведении различных диагностических исследований или лечебных инструментальных манипуляций избыточное количество пены способно вызывать значительные затруднения при проведении визуальной (эндоскопической) или инструментальной (ультразвуковой, рентгенологической) диагностики, не говоря уже о проведении каких-либо лечебных манипуляций (рис. 1).

Кроме того, во время проведения эндоскопического исследования через эндоскоп активно подается воздух или специальная инертная газовая смесь, углекислый газ, для обеспечения адекватного осмотра слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта. Смешиваясь с находящейся в просвете полого органа слизью, желчью или кровью, эта газовая смесь способна очень быстро образовывать обильную пену, перекрывающую все поле зрения.

Кроме того, нельзя не считаться с тем, что эндоскопические исследования, с какой бы целью они не выполнялись, часто являются психологической травмой для обследуемого. По этой причине удлинение продолжительности осмотра (часто необоснованное, связанное с невозможностью полноценного осмотра из-за наличия пены) может послужить дополнительным травматизирующим фактором.

И еще один факт, который нельзя не учитывать: удлинение времени осмотра приводит к повышенному износу дорогостоящего эндоскопического оборудования и преждевременному выходу его из строя.

Для удаления пенистого содержимого во время проведения эндоскопического исследования используют различные пеногасители, уменьшающее поверхностное натяжение пузырьков газа, в том числе раствор этанола. Однако, несмотря на хороший положительный эффект, у метода есть существенный недостаток — эндоскописту не всегда удается быстро и полностью эвакуировать излишнее количество этанола из просвета полого органа, и он может всосаться в организм, таким образом, этот способ неприемлем при проведении эндоскопии у детей.

В этом случае используется орошение слизистой оболочки непосредственно во время эндоскопического исследования через инструментальный канал или с помощью специального спрей-катетера раствором препарата Эспумизан®. При эндоскопических исследованиях обычно используется эмульсия Эспумизан® 40 и Эспумизан® L с разведением 1:2 или 1:5.

Для оценки эффективности использования пеногасителей при проведении эндоскопического исследования у детей различного возраста мы использовали алгоритм подготовки слизистой оболочки [3].

Мы обследовали 169 детей в возрасте от 2 до 15 лет, которым проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Мальчиков и девочек было относительно одинаковое количество (80 и 89 соответственно). Распределение по возрастным группам определилось следующим образом — дети от 2 до 5 лет — 23 человека, от 6 до 10 лет — 68 человек и в возрасте 11–15 лет было 78 детей. Показаниями для проведения ЭГДС были различные жалобы на боли в животе, диспепсические явления или проведение контрольного исследования у детей с хроническими заболевания желудочно-кишечного тракта.

Все дети до исследования получали Эспумизан®. Дети до 5-летнего возраста включительно — Эспумизан® L по 1 мл 3 раза в день за день до исследования и за 20 мин до исследования — 1 мл. Дети остальных возрастных групп принимали эмульсию Эспумизан® 40 по 5 мл 3 раза в день накануне исследования и 5 мл за 20 мин до исследования.

Контрольную группу составили 32 ребенка в возрасте от 3 до 16 лет, которые не принимали Эспумизан® при подготовке к эндоскопии.

Всем детям, во время проведения эндоскопии, при наличии в просвете желудочно-кишечного тракта пенистого содержимого проводили орошение слизистой оболочки эмульсией Эспумизан® 40 в разведении 1:5 в объеме 10–30 мл, в зависимости от степени пенообразования, через спрей-катетер.

В результате проведенных исследований было показано, что у детей, принимающих Эспумизан® L или Эспумизан® 40 при подготовке к исследованию, качество осмотра было очень хорошее (рис. 2). Только у одного ребенка в возрасте 4 лет и двух детей в возрасте 9 и 13 лет понадобилось орошение препаратом во время исследования.

В группе сравнения у 26 (81,3%) из 32 детей в просвете желудка и/или двенадцатиперстной кишки имелось пенистое содержимое различной степени выраженности, которое пришлось убирать орошением слизистой оболочки эмульсией препарата Эспумизан®. После орошения эмульсией Эспумизан® пенистое содержимое исчезало практически одномоментно, при соприкосновении с орошающей жидкостью (табл.).

Таким образом, пеногасители являются высокоэффективным лекарственным средством для лечения заболеваний, сопровождающихся повышенным газообразованием в кишечнике. Они с успехом могут применяться у детей даже грудного возраста, беременных женщин и кормящих матерей. Широкое клиническое применение диагностического алгоритма, основанного на методике подготовки к эндоскопическому исследованию с помощью препарата Эспумизан® 40 и Эспумизан® L, повышает методичность проведения эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, позволяет существенно улучшить визуализацию слизистой оболочки различных отделов органов пищеварения и изменений слизистой оболочки.

Литература

1. Болезни органов пищеварения: Рук-во для врачей (под ред. А. В. Мазурина). М., 1984; 655.
2. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. 224 с
3. Щербаков П. Л., Кашин С. В. Возможности эндоскопии в диагностике предопухолевой патологии и раннего рака желудка, ассоциированных с инфекцией H. pylori // Педиатрия. 2002, № 2. Приложение. С. 51–53.
4. Самедов Б. Х. Рекомендации по применению Эспумизана при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта и трансэндоскопических манипуляциях. Военно-медицинская академия, кафедра гастроэнтерологии. Учебное пособие для слушателей I и VI факультетов академии, врачей-эндоскопистов. СПб, 2002.
5. Chevalier T., Rene E., Bonfils S. Somatostatine et secretion acide gastrique // Gastroenterol. Clin. Biol. 1986, v. 10, № 1. P. 34–40.
6. Franchini F. Brizzi. Il pediatra ed il bambino con malattia psicosomatica: alcune riflessioni // Pediatr. Med. Chir. 1994. Vol. 16. № 2. P.155–157.
7. Rasquin-Weber A., Hyman P. E., Cucchiara S., Fleisher D. R., Hyams J. S., Milla P. J. Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999. Vol. 45. Suppl. 2: P. II60-II68.
8. Scott R. B. Recurrent abdominal pain during childhood // Can. Fam. Physician. 1994. Vol. 40. P. 539–547.
9. Staiano A., Del Giudice E. Colonic transit and anorectal manometry in children with severe brain damage // Pediatrics. 1994. Vol. 94. № 2, Pt 1. P. 169–73.
10. Van Outryve M., Milo R., Toussaint J., van Eeghem P. «Prokinetic» treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome: a placebo-controlled study of cisapride // J. Clin. Gastroenterol. 1991. Vol. 13. № 1. P. 49–57.

П. Л. Щербаков*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Чернова**
Б. А. Медведев**

* ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ,
** ФГБУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ, Москва

¹ Контактная информация: pol_ochka@rambler.ru