Диагностические и терапевтические подходы при боли в спине

Анализ частоты обращаемости в амбулаторную сеть нашей страны показал, что более 40% пациентов поликлиник приходят к врачу с жалобой на боль [1–3]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в ряде стран мира, показали высокую распространенность болевых синдромов среди взрослого населения. Например, в Европе, согласно широкомасштабному эпидемиологическому исследованию, хронической болью страдает около 20% населения [4]. Наиболее частой причиной неонкологических хронических болевых синдромов являются артралгии и артриты (35%), а также боль в спине (24%) [4]. Боль в нижней части спины распространена столь же широко и в Российской Федерации, в 27,5% случаях являясь причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику [5]. В соответствии с вышесказанным, основная нагрузка по диагностике и лечению больных с болями в спине приходится на врача общей практики.

В зависимости от причин возникновения, боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические [1, 6–13]. Как правило, неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер и связаны с «механической» причиной, приводящей к перегрузке мышечно-связочного аппарата позвоночника. Специфические боли в спине могут быть следствием компрессии корешков спинного мозга, заболеваний внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты, мочеполовых органов и др.), воспалительных инфекционных и неинфекционных заболеваний позвоночника, метастазов в позвоночник при онкологических процессах, компрессионных переломов позвонков при остеопорозе и др. Частота возникновения специфических болей в спине не превышает 8–10%, компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается не более чем в 3–5% случаев, однако выявление симптомов именно специфической боли необходимо проводить в первую очередь при диагностическом исследовании [6, 11, 12].

Современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине сводятся к следующим позициям [2, 6, 9, 11]:

• При опросе и осмотре больного с болями в спине врач должен помнить о «симптомах угрозы», наличие которых может указывать на возможность у больного серьезного, порой опасного для жизни заболевания. К «симптомам угрозы», указывающим на возможность возникновения специфической боли в спине, относятся: начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 лет и после 50 лет; немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах); связь боли с травмой; постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; жалобы на длительную скованность по утрам; симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности); изменения в анализах мочи, крови.
• При выявлении «симптомов угрозы» необходимо проведение клинико-инструментального обследования и консультации соответствующих специалистов для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза. При подтверждении диагноза осуществляют лечение основного заболевания. При отсутствии данных за наличие какой-либо специ­фической патологии, имеющуюся у больного боль в спине классифицируют как неспецифическую и проводят эффективную противоболевую терапию.
• При отсутствии «симптомов угрозы» во время первичного осмотра больной классифицируется как имеющий неспецифическую боль в спине и ему назначают противоболевую терапию без дополнительных диагностических процедур.

Согласно международным стандартам, при отсутствии у больного с болью в спине «симптомов угрозы» или корешковой боли, нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или исследования с использованием методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [6, 11]. Важно помнить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у больных без боли в спине. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, асимптоматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у лиц до 40 лет в 30–40% случаев, а у лиц старше 60 лет — в 100% случаев [2, 12]. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, которые часто врачами диагностируются в виде «остеохондроза», могут считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с неспецифической болью в спине признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью, поэтому, несмотря на соблазн отнести рентгенологически выявляемые признаки остеохондроза позвоночника к причине возникновения боли, до сих пор не было получено убедительных доказательств такой связи. В современных отечественных и зарубежных методических рекомендациях по диагностике боли в спине рентгенологическое исследование не является компонентом первичного обследования [2, 6, 13]. Методы визуализации рекомендуется назначать пациентам с болями в спине в неясных случаях, особенно при подозрении на опухолевый или инфекционный процесс.

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [2, 6, 9, 10, 13]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспеци­фической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того, она полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.

Острая болевая симптоматика у пациентов с неспецифической болью в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 (с-НПВП) назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике (в том числе и относительно новые препараты — ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [14]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании неспецифической боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10–14 дней.

К класс-специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов и функции почек, негативное влияние на гемодинамику [14]. По этой причине при определении тактики лечения НПВП необходимо учитывать ее безопасность для пациента. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. В нашей стране к безрецептурному отпуску болеутоляющих средств разрешены метамизол натрия (Анальгин), парацетамол, ибупрофен и ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Крупномасштабное исследование сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена, проведенное с участием более 8000 человек, показало, что в терапевтических дозах лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов обладают парацетамол и ибупрофен [15]. Другие НПВП должны отпускаться в аптеках по рецепту врача. Исходя из вышесказанного, выбор врачом конкретного НПВП должен зависеть от возраста пациента, индивидуальной переносимости препарата пациентом и спектра сопутствующих заболеваний. В клинических рекомендациях по применению НПВП, подготовленных экспертами Ассоциации ревматологов России, Научного общества гастроэнтерологов России и Российского межрегионального общества по изучению боли определены следующие критерии, используемые при назначении НПВП [2] (уровни доказательности: A — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований или данные одного рандомизированного контролируемого клинического испытания; B — данные контролируемого нерандомизированного испытания или испытаний с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования):

• Эффективность всех НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах одинакова (нет четких доказательств обратного) (А).
• Наиболее редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (А). Среди н-НПВП большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (А).
• Комбинация НПВП и ингибиторов протонной помпы существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (А).
• Напроксен, ибупрофен и с-НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (В).
• Напроксен и целекоксиб бол��е безопасны в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (В), тем не менее, их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии.
• Ибупрофен более безопасен, чем многие другие НПВП, в развитии кардиоваскулярных катастроф, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность Аспирина и не должен назначаться одновременно с ним (В).
• Напроксен более опасен в плане развития осложнений со стороны ЖКТ, чем многие другие н-НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (В).
• Применение низких доз Аспирина существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

Альтернативой назначению НПВП для устранения неспецифической боли в спине, особенно в условиях наличия у больного факторов риска, является парацетамол. Механизмы, определяющие обезболивающее действие парацетамола, остаются недостаточно изученными. Экспериментально установлена более высокая по сравнению с НПВП способность парацетамола проникать через гематоэнцефалический барьер. Полагают, что точкой приложения парацетамола может быть ЦОГ, которая преимущественно экспрессируется в структурах центральной нервной системы. По этой причине парацетамол лишен большинства недостатков, присущих НПВП. Парацетамол является эффективным обезболивающим средством, анальгетический потенциал которого не уступает терапевтическим дозам НПВП и относится к препаратам 1-го ряда при лечении острой неспецифической боли в спине [10]. Однако при длительном применении и особенно в больших дозах не исключена возможность гепатотоксического действия парацетамола. Для снижения токсического эффекта парацетамола и повышения его анальгетического потенциала в клинической практике используется сочетание парацетамола (325 мг) и трамадола (37,5 мг) в виде комбинированного препарата Залдиар. Использование такой комбинации препаратов обеспечивает развитие быстрой и длительной анальгезии. Обезболивающее действие парацетамола развивается быстро и сохраняется непродолжительное время. Трамадол реализует свое действие позже и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает более продолжительную анальгезию. Комбинированный препарат Залдиар обладает большей терапевтической эффективностью, чем отдельно взятые трамадол (75 мг) или парацетамол (500 мг) [16].

Препарат Залдиар не имеет побочных действий, характерных для НПВП, и может применяться у пациентов с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также при наличии сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при длительном использовании. Трамадол, также как и НПВП, является препаратом выбора для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине.

Таким образом, обезболивающая терапия является не простым симптоматическим лечением, а требует индивидуального обоснованного подхода, учитывающего все преимущества и возможные нежелательные явления при приеме пациентом тех или иных лекарственных средств.

Литература

1. Павленко С. С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. 172 с.
2. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине. ГЕОТАР-Медиа, 2009. 356 с.
3. Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономиченские аспекты // Вестник РАМН. 2012, № 9, с. 54–58.
4. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. 2006. V. 10. P. 287–333.
5. Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части спины в общеклинической пpактике // Терапевтический архив. 2008. № 5. С. 59–66.
6. Алексеев А. В., Аринина Е. Е., Арсеньев А. О., Баринов А. Н., Бранд П. Я., Власов В. В., Дубинина Т. В., Карпаков А. Б., Клименко А. А., Кукушкин М. Л., Лесняк О. М., Максимов Д. М., Правдюк Н. Г., Подчуфарова Е. В., Смирнов А. В., Солодовников А. Г., Тахтай В. В., Шостак Н. А., Эрдес Ш. Ф. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для терапевтов и врачей общей практики. М.: ООО «КомплексСервис», 2008, 70 с.
7. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
8. Боль. Практическое руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно, М. Л. Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011. 565 с
9. Atlas S. J., Deyo R. A. Evaluating and managing acute of low back pain in the primary care setting // J. Gen. Intern Med. 2001. V. 16. P. 120–131.
10. Chou R., Huffman L. H. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline // Ann Intern Med. 2007. 147. P. 505–514.
11. Ross E. Back pain. In: Current diagnosis and treatment of pain/Eds.: von Roenn J. H., Paice J. A., Preodor M. E. Large Medical Books/McGraw-Hill, 2006, p. 172–208.
12. Waddell G. The Back Pain Revolution — 2 nd ed. 2004. Elsevier Edinburgh. P. 221–239.
13. Van Tulder M., Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. suppl. 2. S. 169–191.
14. Каратеев А. Е., Яхно Н. Н., Лазебник Л. Б., Кукушкин М. Л., Дроздов В. Н., Исаков В. А., Насонов Е. Л. Применение нестероидных противововспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 168 с.
15. Moore N., Van Ganse E., Le Parc J.-M. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin Drug Invest. 1999. V. 18 (2). P. 89–98.
16. McClellan K., Scott L. J. Tramadol/Paracetamol // Adis Drug profile. 2003. V. 63 (11). P. 1079–1086.

М. Л. Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИОПП РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: mkuk57@gmail.com