Пути повышения приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией и дислипидемией

Болезнь легче предупредить, чем лечить, — этот постулат знаком всем со студенческой скамьи. Коррекция факторов риска — одно из приоритетных направлений кардиологии. Артериальная гиперетензия и дислипидемия — основные модифицируемые факторы риска, на которые должно быть обращено пристальное внимание.

Артериальная гипертензия

Препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии (АГ) являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и амлодипин — самый назначаемый представитель этой группы. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи, обладает высокой биодоступностью (60–80%). Связывание с белками плазмы составляет 95–98%, что способствует замедленному выведению препарата из организма.

Амлодипин метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Это позволяет применять его без коррекции дозы у пациентов с нарушением функции почек. Следует помнить, что максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 6–12 ч после приема, следовательно, его необходимо принимать регулярно, но не применять для купирования гипертензивного криза. Благодаря большому периоду полувыведения, который составляет 35–50 ч, препарат удобен для приема 1 раз в сутки.

Амлодипин является не только великолепным антигипертензивным средством, но и обладает уникальными кардиопротективными свойствами (табл. 1).

Дислипидемии

Аторвастатин в профилактике у лиц с высоким риском осложнений артериальной гипертензии и/или сахарным диабетом является, пожалуй, самым изученным из статинов.

Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, пик концентрации достигается через 1–2 ч. Степень всасывания и концентрация аторвастатина в плазме крови повышаются пропорционально дозе. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 14%. Пища несколько снижает скорость и степень всасывания. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) не зависит от времени суток, в которое принимают препарат. Связывание с белками плазмы крови — не менее 98%.

В англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов, липидснижающая ветвь (ASCOT-LLA), эффект аторвастатина на фатальные и нефатальные исходы ишемической болезни сердца (ИБС) (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) был оценен у пациентов в возрасте 40–80 лет без инфаркта миокарда в анамнезе и с исходным уровнем общего холестерина более 6,5 ммоль/л (табл. 2).

В исследовании пациентам с артериальной гипертензией одновременно с назначаемой гипотензивной терапией (целевое артериальное давление (АД) менее 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов без сахарного диабета и менее 130/80 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом) назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут или плацебо.

В объединенном исследовании аторвастатина при сахарном диабете (СД) (CARDS) его влияние на фатальные и нефатальные исходы сердечно-сосудистых заболеваний оценивали у пациентов в возрасте 40–75 лет с сахарным диабетом 2?го типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, уровень ЛПНП не более 4,14 ммоль/л и уровень триглицеридов не более 6,78 ммоль/л (табл. 3).

Все пациенты имели хотя бы один из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия и получали аторвастатин 10 мг/сут или плацебо в течение в среднем 3,9 года. В связи с тем, что по данным промежуточного анализа эффект терапии препаратом существенно превышал эффект применения плацебо, было принято решение о досрочном завершении исследования на 2 года раньше намеченного срока.

По этой причине особый интерес в плане снижения абсолютного сердечно-сосудистого риска представляет эффективная комбинация антигипертензивного препарата и гиполипидемического средства — аторвастатина.

Положительные эффекты совместного использования амлодипина и аторвастатина у пациентов с АГ по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений впервые были доказаны в многоцентровом проспективном контролируемом исследовании ASCOT. В первую ветвь исследования (ASCOT-BPLA) было включено 19 257 пациентов, которые были рандомизированы на две группы, принимавшие амлодипин и атенолол в течение 5,5 года. Все пациенты получали аторвастатин в дозе 10 мг/сут.

В группе больных, принимавших амлодипин и аторвастатин, регистрировалось снижение рисков нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности на 53% случаев по сравнению с группой амлодипина и плацебо. У пациентов, получавших атенолол и амлодипин, риск сердечно-сосудистых событий снизился всего на 16%.

Таким образом, был доказан синергизм совместного использования амлодипина с аторвастатином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ.

По результатам клинического рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования AVALON с включением 847 пациентов с АГ и дислипидемией, большинство из которых (94%) имели высокий сердечно-сосудистый риск, после 8 недель лечения в группе принимавших амлодипин 5 мг/сут и аторвастатин 10 мг/сут целевые уровни артериального давления и ХС ЛПНП были достигнуты у 45,5% пациентов в отличие от пациентов остальных трех групп, где были назначены: только амлодипин в дозе 5 мг/сут — 8,3%; только аторвастатин в дозе 10 мг/сут — 28,6% и плацебо — 3,5%. После 28 недель терапии двумя препаратами сердечно-сосудистый риск снизился более чем в два раза (с 15,1 до 6,9%).

В исследовании RESPOND у пациентов с АГ и дислипидемией снижение систолического артериального давления и ХС ЛПНП было достоверно более значимым через 8 недель в группах пациентов, получавших одновременно амлодипин и аторвастатин. Совместное использование препаратов в различных дозах (от 5 до 10 мг/сут амлодипина и от 10 до 80 мг/сут аторвастатина) не влияло на фармакокинетику каждого из них.

Целесообразность создания комбинированной лекарственной формы, содержащей в одной таблетке амлодипин и аторвастатин, подтверждали результаты клинических исследований (табл. 4).

Преимущества одновременного назначения антигипертензивной и гиполипидемической терапии в активной профилактической стратегии с целью снижения сердечно-сосудистого риска были установлены в исследовании CRUCIAL. В данном исследовании принимали участие больные в возрасте от 35 до 79 лет с неконтролируемой АГ, гиперхолестеринемией (ОХ > 6,5 ммоль/л) и средним сердечно-сосудистым риском. Все пациенты были разделены на две группы. Больным из первой группы назначался амлодипин с аторвастатином в фиксированных дозах 5/10 мг/сут или 10/10 мг/сут соответственно. Пациенты второй группы получали антигипертензивное и гиполипидемическое лечение отдельными таблетированными формами. К концу наблюдения целевые уровни АД и ХС ЛПНП были достигнуты почти у каждого второго пациента (49,6%) в группе больных, принимавших комбинированный препарат амлодипина с аторвастатином, в сравнении с 26,5% в группе пациентов, для лечения которых использовался традиционный подход. Более того, использование фиксированных доз амлодипина с аторвастатином в одной таблетке у пациентов первой группы привело к снижению риска развития ИБС на 33%, в отличие от второй группы пациентов, где данный риск снизился только на 4%.

Клинические результаты комбинированного применения аторвастатина и амлодипина объяснялись не только антигипертензивным и липидоснижащим эффектами, но и другими плейотропными свойствами препаратов:

• снижение в плазме крови уровня воспалительных маркеров — С-реактивного белка, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6;
• снижение инсулинорезистентности тканей и повышение их инсулиночувствительности;
• улучшение фибринолитических свойств крови (увеличение активности тканевого активатора плазминогена было более значимым при приеме двух препаратов в сравнении с приемом одного амлодипина);
• уменьшение размеров атеросклеротической бляшки;
• регресс гипертрофии левого желудочка.

Протективное влияние на органы-мишени комбинированной терапии амлодипина с аторвастатином было также показано в исследовании AVALON на 688 пациентах с АГ и дислипидемией. После 28 недель лечения амлодипином с аторвастатином в единой лекарственной форме, показатели эластичности мелких артерий достоверно улучшились в большей степени, чем при монотерапии этими препаратами. Использование фиксированной комбинации амлодипин/аторвастатин создавало ряд преимуществ с позиции потенцирования и суммации полезных свойств каждого из них на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В сопоставимых дозах биодоступность каждого компонента препарата не отличалась от биодоступности амлодипина и аторвастатина отдельных таблетированных форм. Длительные периоды полувыведения амлодипина с аторвастатином дают возможность их использования однократно в день.

Наиболее часто из побочных явлений наблюдались: периферические отеки, головная боль, респираторные инфекции, астения, головокружение, боль в животе и миалгия.

В заключение можно отметить, что комбинация амлодипин/аторвастатин в фиксированных дозах для комплексного лечения артериальной гипертензии с дислипидемией позволяет врачу решить несколько задач:

• обеспечить лучшее органопротективное действие и эффективную коррекцию двух важнейших факторов сердечно-сосудистого риска;
• позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению, уменьшая его стоимость.

Назначение фиксированной комбинации амлодипина с аторвастатином может быть следующим шагом в лечении пациентов с АГ и дислипидемией, состояние которых адекватно контролировалось приемом амлодипина и аторвастатина в тех же дозировках.

Литература

1. Упницкий А. А. Обзор исследований с амлодипином при артериальной гипертонии // Consilium medicum. 2010. Т. 12. № 5. С. 36–41.
2. Ваулин Н. А. Первичная и вторичная профилактика атеросклероза: как выбрать статин? // Consilium medicum. 2012. Т. 14. № 10. C. 26–31.
3. Павлова О. С. Современные возможности эффективной сердечно-сосудистой профилактики у пациентов с артериальной гипертензией и дислипидемией // Медицинские новости. 2012. № 1. С. 62–68.
4. Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators // Circulation. 2000; 102: 1503–1510.
5. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibition or calcium channel locker vs diuretic // JAMA. 2002; 288: 2981–2997.
6. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine based regimens. VALUE, a randomized trial // Lancet. 2004; 363: 2022–2031.
7. Nissen S. E., Tuzcu E. Mю., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. CAMELOT stady, a randomized controller trial // JAMA. 2004; 292: 2217–2225.
8. Sever P. S., Dahlof B., Poulter N., Wedel H. et al. For the ASCOT Investigators // Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
9. Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. On behalf of the CARDS investigators. Pramary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diseases Stady (CARDS): multicenter randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2004; 364: 685–696.
10. Messerli F. H., Bakris G. L., Ferrera D. et al. AVALON: Evaluation of the Safety and Efficacy of Dual Therapy with Atorvastatin plus Amlodipine when Compared to Either Therapy Alone in a Treatment of Patients with Simultaneous Hyperlipidemia and Hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2006. Vol. 8 (8). P. 571–583.
11. Flack J. M. CAPABLE: Clinical Utility of Caduet in Simultaneously Achieving Blood Pressure and Lipid Endpoints in a Specific Patient Population. http://www.medscape.org/viewarticle/533719.
12. Neutel J., LaSalle J., Berman L. et al. Dual goal attainment with amlodipine/atorvastatin single pill in a broad range of patients: results from the GEMINI study // Am J Hypertens. 2004; 17 (5 pt 2): 184 A.
13. Pfizer Releases Caduet CRUCIAL Trial Data. Contract Research & Services Clinical Trials. http://clinicaltrials.pharmaceutical-business-review.com/news/pfizer_releases_caduet_crucial_trial_data_100622.

Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук
С. Ф. Гюнтер

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Контактная информация об авторах для переписки: profnechaeva@yandex.ru