Острый ринофарингит в педиатрической практике

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему остаются ощутимой медицинской и социально-экономической проблемой. Так, ОРВИ составляют около 90% всей инфекционной патологии [13], при сезонных ежегодных эпидемических подъемах заболеваемости ОРВИ заболевает более 10% населения [14]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России ежегодно составляет 25–30% от общей временной нетрудоспособности, что обусловливает существенный экономический ущерб. Кроме того, респираторные вирусы снижают функциональную активность иммунной системы, что приводит к тяжелому клиническому течению заболеваний и присоединению различных бактериальных осложнений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРВИ в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. К факторам, влияющим на повышенную частоту ОРВИ у детей, следует относить: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия) и др. Особо следует отметить пассивное курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма. Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты [9].

Одним из проявлений ОРВИ является острый инфекционный ринофарингит (изолированный острый инфекционный ринит у детей встречается крайне редко). Из-за большого количества возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, четкой его сезонности не существует. Однако отмечено, что пики риновирусной инфекции приходятся на весну и осень, зимой же данное заболевание чаще вызывается респираторно-синцитиальным вирусом. Основными бактериальными возбудителями острого инфекционного ринита считают Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes и Haemophilus influenzae.

При инфицировании риновирусом основная часть мерцательного эпителия полости носа остается относительно интактной, в связи с чем ринит протекает сравнительно легко и реже сопровождается осложнениями. Риновирус, попадая на слизистую оболочку, соединяется с молекулами внутриклеточной адгезии, которые постоянно экспрессированы на эпителиальных клетках полости носа и носоглотки. Затем вирус проникает через мембрану клетки в ее цитоплазму, внося туда свою рибонуклеиновую кислоту (РНК) для репликации. После репликации вирус распространяется по слизистой оболочке полости носа, образуя разбросанные участки инфицированного эпителия. Воспалительные изменения, происходящие в слизистой оболочке, включают выделение медиаторов и стимуляцию чувствительных нервных окончаний, расширение кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, клеточную инфильтрацию, гиперпродукцию желез.

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерийным назофарингитом (при дифтерии обычно визуализируются грязно-серые налеты; исследование мазка из носоглотки обычно позволяет четко установить дифтерийный характер поражения); с врожденным сифилитическим и гонококковым процессом (здесь на первый план выступают другие признаки — гонорейный конъюнктивит, при люэсе — гепатоспленомегалия, характерные кожные изменения); с заболеваниями клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (здесь рентгенографическое исследование помогает установить правильный диагноз) [10].

В амбулаторной педиатрической практике наиболее предпочтительно назначение средств, купирующих основные симптомы заболевания и позволяющих свести к минимуму количество приема лекарственных препаратов.

При лечении острого ринита следует учитывать фазу заболевания: сухая стадия (стадия раздражения), стадия серозного отделяемого, стадия слизисто-гнойного отделяемого (стадия разрешения). В первую фазу используются различные масляные препараты, которые вводятся в полость носа. Возможно применение и аэрозолей. Неплохой эффект достигается от местного введения иммунных и противовирусных препаратов, например интерферона [16]. Возможно использование горячих ванн, растираний, тепловых процедур.

Кроме того, необходимо промывание полости носа солевыми растворами, способствующими лучшему очищению слизистой оболочки носа и элиминации вируса. Считается, что содержание в растворе для промывания носа таких микроэлементов, как Са, Fе, К, Мg, Сu, способствует повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез [15]. Перечисленные микроэлементы содержатся в препаратах из воды минеральных источников, обладающей лечебными свойствами (например, Сальц), и препаратах, которые готовят из морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации. Данные средства способствуют разжижению слизи и облегчают ее удаление из носа, усиливают резистентность слизистой оболочки носа к болезне­творным бактериям и вирусам.

В стадии серозной экссудации рекомендуется применять местные вяжущие препараты (Колларгол и Протаргол), изотонические растворы для промывания носа, деконгестанты в виде геля или капель в нос. При наличии выраженных общих симптомов назначаются жаропонижающие препараты, обильное питье.

В третьей стадии также используются изотонические растворы для промывания носа, сосудосуживающие препараты. Следует помнить, что из-за опасности формирования медикаментозного ринита (синдром «рикошета») сроки использования местных деконгестантов у детей примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых, и составляют 3–5 дней. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия из-за опасности длительной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги [1]. Применяются противовирусные препараты, иммуномодуляторы. Также возможна антигистаминная терапия.

При наличии обильного серозно-гнойного отделяемого необходимо проведение эвакуации экссудата. Оптимальн��м представляется использование аспираторов, с помощью которых полость носа освобождается от слизистого секрета. Конструкция современных аспираторов предусматривает предотвращение попадания удаленной слизи в полость носа. Кроме того, гигиенический процесс находится под контролем мамы, которая своим дыханием регулирует давление в насадке. Следует также отметить, что использование одноразовых насадок, предусмотренное в современных аспираторах, способствует предотвращению реинфицирования.

Нередко первыми симптомами ринофарингита являются боли, першение и саднение в глотке, доставляющие заметный дискомфорт маленьким пациентам, особенно в первые дни болезни. Дети грудного возраста становятся более беспокойными, у них нарушается сон, ухудшается аппетит. Диагноз фарингита устанавливается на основании фарингоскопии (осмотра глотки): определяются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, иногда и мягкого неба. При боковом фарингите определяется гиперемия и отек боковых валиков глотки. Степень гиперемии слизистой оболочки глотки может быть различной: от слабой до выраженного воспаления с налетами или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются как при вирусном, так и при бактериальном фарингите.

Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, среди бактериальных возбудителей острого фарингита ведущая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А: 15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% случаев у взрослых, относительно редко (< 5%) могут вызывать стрептококки групп C и G [6]. У детей моложе 15 лет вероятность ангины стрептококковой этиологии особенно высока. В 90% случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2–3 видов микробов [4]. Важно помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коревая краснуха.

Выраженный болевой синдром при остром фарингите объясняется богатством иннервации глотки [2]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т. д. [3].

Лечебные мероприятия при остром фарингите включают:

• щадящую диету: жидкие теплые бульоны, негустые каши. На время острого периода заболевания необходимо исключить горячее, холодное, кислую, острую пищу. Пить следует больше обычного;
• полоскание глотки антисептическими растворами с морской солью, с травами (например, раствором хлорофиллипта, эвкалипта, Ротокан®, и др.) 3–4 раза в день, желательно после приема пищи;
• орошение глотки антисептическими или содержащими антибактериальные средства аэрозолями (например, Гексорал, Ингалипт, Каметон, Стопангин, Йокс®, Биопарокс®, Тантум® Верде и др.) по 2–3 дозы 2–4 раза в день;
• рассасывание таблеток или леденцов с антисептическим, обезболивающим, смягчающим веществом (например, Стрепсилс® и др.);
• при бактериальном фарингите необходимо назначение системных антибиотиков.

Лекарственные препараты, используемые для местного лечения фарингита, можно условно разделить на 6 групп: местные антибиотики, антисептики, местные антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные препараты, гомеопатические средства [4]. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков [7]. В настоящее время в мировой оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки [5].

Наиболее часто при остром фарингите назначают лекарственные препараты, обладающие местным антисептическим эффектом. Одним из таких средств является новый препарат в линейке Стрепсилс® — Стрепсилс® для детей с 5 лет. Стрепсилс® производится более 30 лет и за это время занял прочные позиции на мировом рынке лекарственных средств [8].

Каждая таблетка препарата Стрепсилс® для детей с 5 лет содержит два антисептических средства: 0,6 мг амилметакрезола, 1,2 мг 2,4-дихлорбензилового спирта.

2,4-дихлорбензиловый спирт обладает мягким антисептическим действием и вызывает дегидратацию клеток микроорганизмов, оказывает прямое воздействие на респираторно-синцитиальные и коронавирусы, однако не оказывает влияния на риновирусы и аденовирусы [9].

Амилметакрезол препятствует синтезу белка в микроорганизмах [10].

Благодаря синергическому действию указанные компоненты в лекарственных средствах оказывают двойное действие: уничтожают существующие микроорганизмы и препятствуют фиксации и размножению микроорганизмов на слизистой оболочке полости рта и горла. Препарат обладает антимикотическим и антисептическим действием, активен в отношении грамположительных и грам­отрицательных микроорганизмов.

Учитывая распространенность кариеса у детей, одним из преимуществ данного препарата является то, что он не содержит сахар, это дает возможность применения Стрепсилс® для детей с 5 лет и у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, отмечено отсутствие клинически значимых взаимодействий Стрепсилс® для детей с 5 лет с другими препаратами.

Детям старше 5 лет рекомендуется рассасывать по одной таблетке каждые 2–3 часа, но не более 8 таблеток в течение 24 часов.

Литература

1. Гаращенко Т. И. Современная терапия аллергических ринитов у детей // Русский медицинский журнал. 2002, т. 10, № 5, с. 273–278.
2. Акулич И. И., Лопатин А. С. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом имудон // Лечащий Врач. 2005, № 9, с. 90–91.
3. Рябова М. А. Боль в горле — всегда ли заболевание верхних дыхательных путей? // Справочник поликлинического врача. 2010, № 1, с. 32–37.
4. Лучшева Ю. В., Изотова Г. Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ. 2011, т. 19, № 6.
5. Егорова О. А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. 2006, № 5, с. 107–109.
6. Шпынев К. В., Кречиков В. А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // КМАХ. 2007, т. 9 (1), с. 20–33.
7. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001, т. 9, с. 16–17.
8. Магомедов М. М., Крюков А. И., Узденников А. А. Стрепсилс плюс в лечении воспалительных заболеваний глотки // Вестник оториноларингологии. 1999, № 1, с. 51–52.
9. Ключников С. О. Лечение кашля при ОРВИ у часто болеющих детей // РМЖ. 2012. № 2 (Педиатрия). С. 68–72.
10. Бойкова Н. Э. Острые воспалительные заболевания глотки и гортани // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 8. С. 332–337.
11. Oxford J. S., Lambkin R., Gibb I., Balasingam S., Chan C., Catchpole A. A throat lozenge containing amyl meta cresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV // Antiviral chemistry and chemotherapy. 2005, 16 (2): 129–34. PMID 15889535.
12. Coulthard C. E. The Disinfectant and Antiseptic Properties of Amyl-meta-cresol. PubMed Central PMCID: PMC2048245 // Br J Exp Pathol. 1931, 12: 331–336.
13. Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Приказ МЗ РФ № 25 от 27.01.98 г.
14. Ратникова Л. И., Стенько Е. А. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа // Поликлиника. 2009. № 2. С. 70–72.
15. Лопатин А. С., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 8. С. 446–448.
16. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И., Кешишян Е. С., Блинова О. В., Быстрова О. В. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 1–36.

---

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент

ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России,
ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: o.v.zaytseva@yandex.ru