Применение анальгетиков и высоких доз витаминов группы В для лечения болей в спине

В России и во многих странах мира боль в спине представляет весьма актуальную проблему. Затраты на лечение болей в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных [18]. Около трети населения (28,4%) в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни [1, 9]. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в нефизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительная вибрация всего тела могут быть причиной возникновения болей в спине. Обычно интенсивная боль проходит в течение 1–2 недель, но незначительные боли у 66–75% пациентов сохраняются приблизительно еще в течение месяца [21]. Важно помнить, что боль в спине может быть симптомом начала тяжелого заболевания, в том числе с неблагоприятным прогнозом для жизни. Среди пациентов, испытывающих боль в спине, в 4–5% случаев диагностируется клинически значимая грыжа межпозвонкового диска или спинальный стеноз, у 1% пациентов выявляют заболевания висцеральных органов (почки, органы малого таза), реже находят онкологические и инфекционные заболевания. У большинства пациентов причины боли в спине связаны с морфологическими и функциональными изменениями в опорно-двигательном аппарате. Патологические морфологические изменения происходят в межпозвонковых дисках, межпозвонковых фасеточных суставах, телах позвонков. Это приводит к раздражению болевых рецепторов синовиальных оболочек межпозвонковых суставов и возникновению боли. При этом изменения позвоночника, выявляемые с помощью рентгенограмм, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, слабо коррелируют с наличием и интенсивностью боли. Также нет четкой корреляции между наличием боли в спине и грыжей диска [12]. В происхождении боли, наряду с морфологическими изменениями, важную роль играет функциональное обратимое блокирование межпозвонковых суставов. Оно может предшествовать развитию спондилоартроза и патологии диска, а может возникать в уже пораженных суставах. Причинами блокирования являются статические или динамические нагрузки, нефизиологические позы, микротравмы. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в других областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности. На появление болевой импульсации мышцы практически всегда реагируют тонической рефлекторной реакцией. Напряжение мышц следует за любой болью и необходимо для иммобилизации пораженного участка тела, создания мышечного корсета. Однако при длительном напряжении сама спазмированная «корсетная» мышца становится источником боли. Мышцы могут страдать и первично. Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное различными причинами, приводит к дисфункции миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома. Таким образом, источники боли в спине многообразны. Ими могут быть: капсулы суставов, связки и фасции, мышцы, позвонки, межпозвонковый диск. Болевые рецепторы, с которых начинается формирование болевого импульса в вышеперечисленных структурах, называются ноцицепторами. От них импульс поступает в центральные структуры нервной системы (спинной мозг и головной мозг). В головном мозге происходит процесс перцепции — пришедший импульс трансформируется в понятие «боль». Боль, которая формируется по такому патофизиологическому механизму, называется ноцицептивной болью.

Более редкой причиной боли в спине является компрессия или ишемия корешка, нерва, спинального ганглия (компрессионная радикулопатия). Это патологическое состояние приводит к более тяжелому и длительному (часто хроническому) болевому синдрому. При повреждении нервной ткани в ней изменяется количество и функционирование ионных каналов. Такая боль часто сопровождается целым рядом других симптомов — парестезией, аллодинией и т. п. Боль, возникающая вследствие подобных патофизиологических процессов, называется нейропатической. У пациентов, страдающих депрессией, боли в спине могут иметь чисто психогенную природу, когда психические факторы играют основную роль в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли, а собственно боль — продукт измененного восприятия больным окружающего мира.

Абсолютно доказанной является полезность как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Для лечения боли в спине наиболее часто применяют: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); опиоиды; миорелаксанты; антиконвульсанты; антидепрессанты; местные анестетики, препараты витаминов группы В. НПВП, опиоиды, миорелаксанты наиболее эффективны при ноцицептивной боли, а антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, препараты витаминов группы В — при нейропатической боли. Общепризнанным при ноцицептивных болях в спине является обезболивание с помощью НПВП. Препараты этой группы способны влиять на болевую импульсацию на всех уровнях афферентной передачи от периферических ноцицепторов до таламических центров мозга. Основной механизм действия НПВП заключается в нарушении продукции простагландинов благодаря ингибированию ключевого фермента их синтеза — циклооксигеназы (ЦОГ). В конце ХХ века были открыты различные изоформы ЦОГ, что дало толчок к пониманию механизмов развития лечебного и побочного эффектов НПВП. Стало известно, что в патологических условиях активация ЦОГ второго типа (ЦОГ-2) определяет продукцию провоспалительных и проалгогенных простагландинов. Синтезированные при участии ЦОГ-2 в очаге повреждения тканей простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, переводя ноцицепторы в состояние, когда они легко возбуждаются при различном воздействии. НПВП, блокируя образование простагландинов в очаге повреждения тканей, прекращают или ослабляют болевую импульсацию из него. Предполагается, что ЦОГ-2 нервной системы также принимает участие в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ-2 в спинном мозге после развития периферической гипералгезии [22]. НПВП оказывают эффект и на супраспинальном уровне. Они влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. ЦОГ-1 в большей степени отвечает за наработку нормального «физиологического» пула простагландинов, которые осуществляют гастропротективную и ряд других важных физиологических функций в организме. Понимание различной роли изоформ ЦОГ в воспалении и генезе побочных эффектов препаратов группы НПВП привело к созданию и внедрению в клиническую практику, наряду с «классическими», относительно селективных и высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты имеют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. В то же время появились данные о кардиоваскулярных рисках использования высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Знаковыми стали результаты клинического исследования VIGOR, в котором проводилось сопоставление эффективности и безопасности напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита. Оказалось, что при более низкой частоте желудочно-кишечных побочных эффектов у пациентов, получавших рофекоксиб, частота инфаркта миокарда в этой группе составила 0,4% в сравнении с 0,1% у пациентов группы напроксена [6]. Данные о существенном увеличении риска кардиоваскулярных катастроф при использовании рофекоксиба были получены и при исследовании APPROVe [7]. В этой связи достаточно интересным и актуальным является применение при болях в спине и другой патологии, сопровождающейся острой и хронической болью, препарата лорноксикам (Ксефокам). Этот НПВП, производное оксикамов, обладает достаточно сбалансированным эффектом в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Лорноксикам (Ксефокам) является одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. По данным клинических исследований, лорноксикам (Ксефокам) по силе воспалительного и обезболивающего действия превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [2, 23]. Последний препарат относится к классу слабых опиоидов. При сравнительной оценке трамадола (100 мг 3 раза/сут) и лорноксикама (8 мг 2 раза/сут) при терапии радикулярных и постоперационных болевых синдромов эффективность трамадола была оценена как «средняя» у 27%, лорноксикама — у 15%. В то же время «очень хорошее обезболивание» достигнуто у 31% пациентов, получавших трамадол, и у 52%, получавших лорноксикам. Все пациенты отмечали хорошую переносимость без развития сонливости и других побочных явлений [2]. Аналогичные результаты получены при лечении дорсалгий короткими курсами диклофенака, мелоксикама, нимесулида и Ксефокама [14]. При острых болях, обусловленных люмбалгиями, анальгетический эффект лорноксикама в первые 3–8 ч значительно превосходил таковой у диклофенака, через день и на 4-й день эффект этих препаратов был сопоставим, но несколько выше у лорноксикама (Ксефокама). В итоге эффект оценен как очень хороший и хороший у 93% больных [10]. Проведены исследовательские работы, которые продемонстрировали высокую эффективность Ксефокама у больных с дорсалгией различного генеза [3]. Выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие лорноксикама (Ксефокама) определяется его фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Он ингибирует ЦОГ-2, тормозит образование интерлейкина-6 и синтеза индуцибельной синтазы оксида азота. Кроме того, препарат стимулирует опиоидергические системы, усиливая выработку эндогенного динорфина и эндорфина. Это способствует физиологической активации антиноцицептивной системы организма. Эффективность лорноксикама (Ксефокама) при острой боли потенцируется лекарственными формами препарата. При острой боли для парентерального введения препарат применяется в форме лиофилизата, из которого приготавливается раствор для внутривенного и внутримышечного введения. Возможность внутривенного введения выгодно отличает лорноксикам (Ксефокам) от других НПВП, так как многие из них или вообще не имеют формы для парентерального введения, или могут вводиться только внутримышечно из-за слишком кислых значений рН раствора. Это, в частности, относится к парентеральной форме диклофенака натрия. Очень интересной и эффективной для лечения острой боли является энтеральная форма лорноксикама (Ксефокама) с быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Ксефокам рапид). В быстро высвобождаемой форме Ксефокама рапид действующее вещество лорноксикам заключено в гранулы, содержащие бикарбонат натрия, которые создают слабощелочное микроокружение в желудке. Это способствует скорейшему растворению гранул и быстрому всасыванию препарата из желудка и начальных отделов тонкой кишки. После распада гранул быстрота всасывания препарата из ЖКТ такова, что фармакокинетические параметры таблеток Ксефокам рапид аналогичны парентеральной форме препарата (табл. 1).

Лорноксикам (Ксефокам) отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения, что снижает риски кумуляции и повышает безопасность его применения. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента, применяются инъекционные пути введения НПВП в течение 3–7 дней, с переходом в дальнейшем на энтеральные формы. По этой схеме лорноксикам (Ксефокам) применяется в суточной дозе 8–16 мг в 2–3 приема (парентерально — лиофилизат; энтерально — таблетки). Максимальная суточная доза составляет 16 мг. Средние сроки лечения составляют 3–4 недели и могут увеличиваться при радикулопатии. При нейропатической боли и смешанной боли, то есть при сочетании ноцицептивной и нейропатической боли большое значение имеют препараты, воздействующие на патофизиологические процессы в нервной ткани. Не подлежит сомнению высокий уровень эффективности антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин), амитриптилина, местных анестетиков (лидокаин). В то же время имеются данные о потенцировании эффекта этих групп препаратов и НПВП витаминами группы В и их комбинациями в высоких дозах. Общеизвестно позитивное влияние витаминов В₁ (тиамина), В₆ (пиридоксина) и В₁₂ (цианокобаламина) на нервную ткань. Назначение препаратов витаминов группы В больным с дорсопатией направлено на сохранность и стимуляцию репарации миелиновой оболочки нервного корешка. Каждый из этих витаминов стимулирует процессы, улучшающие функцию нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли. Тиамин играет важнейшую роль в метаболизме глюкозы, улучшая энергоснабжение нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов мембран, снижая повышенную возбудимость нервов. Это способствует торможению прохождения болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса. Пиридоксин является важнейшим компонентом синтеза нейротрансмиттеров — эпинефрина (адреналина), нор­эпинефрина (норадреналина), допамина и серотонина. Он участвует в стимуляции обмена сфинголипидов в мембранах нервных клеток, активирует метаболизм аминокислот, стимулируя трофические процессы и регенерацию нервных волокон. Витамин В

₁₂ необходим для метаболизма нуклеиновых кислот и жиров при функционировании нейронов, что также способствует процессам регенерации в тканях нервной системы. Ранее традиционно использовался метод попеременного введения растворов препаратов витаминов В₁ (тиамина), В₆ (пиридоксина) и В₁₂ (цианокобаламина) с ежедневным чередованием каждого препарата в течение 2–4 недель. В последние годы стали активно применяться трехкомпонентные комплексы, содержащие В₁ (тиамин), В₆ (пиридоксин) и В₁₂ (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле, обладающие значительной нейротропностью. Примером подобной комбинации является препарат Нейробион (табл. 2).

Преимуществом для комплексного подхода лечения болей в спине является наличие двух лекарственных форм препарата. При интенсивном болевом синдроме в спине (острая боль, обострение хронического заболевания) препарат вводят внутримышечно по 3 мл 1 раз в сутки. По мере снижения интенсивности боли введение 3 мл препарата можно осуществлять 2–3 раза в неделю. Нужно отметить, что в состав раствора Нейробиона для внутримышечного введения не входит лидокаин. Это отличает его от ряда аналогичных по составу поливитаминных препаратов и делает возможным его применение у контингента пациентов, введение которым лидокаина противопоказано или нежелательно. Для последующей поддерживающей терапии и профилактики рецидива заболевания используется энтеральное введение препарата по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность курса лечения устанавливается врачом в каждом конкретном случае. Суммируя фармакодинамические эффекты комбинации высоких доз витаминов В

₁ (тиамина), В₆ (пиридоксина) и В₁₂ (цианокобаламина) в составе Нейробиона, можно отметить, что при его использовании снижается активность ноцицептивных нейронов ЦНС, что определяет антиноцицептивное действие препарата. Происходит значительное улучшение трофических и репаративных процессов в нервной ткани. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде клинических исследований [8, 15, 16]. Одним из последних исследований, посвященных данной проблеме, стало исследование DOLOR [17]. В исследованиях было констатировано, что комбинация витаминов группы В и НПВП обеспечивала лучшее анальгетическое действие и эффективность лечения по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с интенсивными болями в спине. При этом не было отмечено различий в профиле безопасности между двумя группами исследования. Более того, сокращение длительности лечения при использовании комбинации потенциально снижает риск возникновения побочных реакций. Несомненно, что одной из оптимальных комбинаций подобного рода является сочетание лорноксикама (Ксефокама) и Нейробиона. Подобная комбинация особенно оправдана при смешанной патофизиологической природе боли (сочетании ноцицептивной и нейропатической составляющей). Эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект Ксефокама, уменьшить сроки и повысить безопасность лечения дорсалгии.

В большинстве стран мира для лечения интенсивных хронических болей в спине как ноцицептивной, так нейропатической природы используются опиоидные анальгетики.

За последнее десятилетие разработаны нормативные документы и рекомендации, разрешающие и регулирующие применение опиоидов при нераковой боли [13, 19, 24]. Продемонстрирован хороший эффект препаратов группы у пациентов со спондилоартритом, болью в нижней части спины [11], а также у пациентов со «скелетно-мышечными» болями, головными и лицевыми болями, болями при диабетической нейропатии. Причем речь идет о применении сильных опиоидов (морфин, фентанил). К сожалению, в России даже при очень интенсивной боли в спине неонкологического генеза практически никогда не назначаются сильные опиоиды. При этом не существует никаких юридических препятствий для их назначения этому контингенту больных. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития № 110 от 12 февраля 2007 года «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» разрешено использование сильных опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом не­опухолевого генеза. Возможность применения сильных опиоидов пациентам с неспецифическими болями в нижней части спины подчеркивается в отечественных рекомендациях по лечению данной патологии [4]. Естественно, что лечение препаратами этой группы требует тщательного отбора пациентов и тесного контакта лечащего врача с ними для своевременного предупреждения побочных эффектов, в том числе обусловленных аддитивными свойствами препаратов группы. Необходимо соблюдение всех правил по выписке препаратов списка II (наркотических средств и психотропных веществ) амбулаторному пациенту. Наиболее интересным для России является опыт применения при неонкологической боли трансдермального фентанила [5, 20]. Обычно для лечения пациентов с болями неонкологического генеза достаточно использования трансдермальных терапевтических систем, высвобождающих небольшие дозы фентанила — 12,5 мкг в час. В такой дозе выпускается трансдермальная терапевтическая система с фентанилом — Фендивия, относящаяся к наиболее современному технологическому типу трансдермальных терапевтических систем. Применение Фендивии, несомненно, должно и может использоваться в случаях тяжелых хронических болей в спине, когда другие методы лечения оказались недостаточно эффективными. При этом трансдермальная терапевтическая система с фентанилом (Фендивия) может успешно и эффективно сочетаться как с НПВП при лечении ноцицептивной боли, так и с антиконвульсантами (прегабалин, габапентин) и витаминами группы В при лечении нейропатической боли.

Таким образом, правильное назначение лекарственных препаратов с различными механизмами действия и их сочетание, учитывающее патофизиологические механизмы боли, позволяют повысить эффективность терапии, сократить сроки лечения, снизить риск перехода острой боли в хроническую и повысить безопасность терапии.

Литература

1. Воробьева О. В. Боли в спине // Русский медицинский журнал. 2003; т. 11, № 10.
2. Румянцева С. А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов // РМЖ. 2003, 25, 1385–1389.
3. Шмырев В. И., Боброва Т. А. Актовегин и ксефокам в комбинированной терапии вертеброгенных болевых синдромов у пожилых // Лечение нервных болезней. 2002, № 1 (6): 37–39.
4. Яхно Н. Н., Насонов Е. Л. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. М.: ООО «КомплектСервис», 2008.
5. Allan L., Hays H., Jensen N. H., de Waroux B. L., Bolt M., Donald R., Kalso E. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic non-cancer pain // BMJ. 2001, May 12; 322 (7295): 1134–1158.
6. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1520–1528.
7. Bresalier R., Sandler R., Quan H. For the Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVEe) Trial Investigators. Cardiovascular events associated with rofecoxibe in a colorectal adenoma chemoprevention trial // New Angl J Med. 2005; 352 (11): 1092–1102.
8. Bruggemann G., Koehler C. O., Koch E. M. W. Ergebnisse einer Doppelblindprufung Diclofenac + Vitamin B1, B6, B12 versus Diclofenac bei Patienten mit akuten Beschwerden im Lendenwirbelsfulenbereich // Klin Wochenschr. 1990; 68: 116–120.
9. Cassidy J. D., Carroll L. J., Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and relaated disability in Saskatchewan aadults // Spine. 1998; 23 (17): 1860–1866.
10. Herrmann W. A., Geertsen M. S. Efficasy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo-sciatica: an analysis from a randomized, double–blind, multicenter, parallel-group study // Inter J. Clin. Pract. 2010, 11, 1613–1621.
11. Jamison R. N., Raymond S. A., Slawsby E. A. et al. Opioid therapy for chronic noncancer back pain: a randomized prospective study. A randomized — prospective study // Spine. 1998, 23, 2591–2600.
12. Jensen M. C., Brant-Zawadzki M. N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbal spine in people without back pain // N. Engl J Med. 1994; 331: 69–73.
13. Kalso E., Allan L., Dellemijn P. L. I. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain // Eur. J. Pain. 2003. V. 7, p. 381–386.
14. Kovalchuk W., Efimov M. A. Efficacy and tolerability of short courses of NSAID in the treatment of dorsalgia: results of the comparative study. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova, 2010, 1, 55–58.
15. Kuhlwein A., Meyer H. J., Koehler C. O. Ersparung von Diclofenac durch B-Vitamine: Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindprьfung mit reduzierten Tagesdosierungen von Diclofenac (75 mg Diclofenac versus 75 mg Diclofenac plus B-Vitamine) bei akute Lendenwirbelsulensyndromen // Klin Wochenschr. 1990; 68: 107–115.
16. Lettko M., Schwieger G., Pudel V. Ergebnisse einer Doppelblindstudie, Neurofenac gegen Diclofenac, zum Nachweis der additiven Wirksamkeit der B-Vitamine. Rheuma, Schmerz & Enzundung. 1986; 8: 22–30.
17. Mibielli M. A. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009; 25 (11): 2589–2599.
18. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. Ed.: Nachemson A., Jonsson E., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000.
19. Simpson R. K. Opioids for persistent non–cancer pain: recommendations for clinical practice // Br J Anaesth. 2004, v. 92, p. 326–328.
20. Simpson R. K. Jr., Edmondson E. A., Constant C. F., Collier C. Transdermal fentanyl as treatment for chronic low back pain // Pain Symptom Manage. 1997, Oct; 14 (4): 218–224.
21. Von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care // Spine. 1996; 21 (24): 2833–2837.
22. Wallace J. L. Distribution and expression of cyclooxygenese (COX) isoenzymes, their physiological role and categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) // Am. J. Med. 1999; 107: 11–66.
23. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U. T., Elbaek K., Larsen U., Kroner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain // J Clin Pharmacol. 1999, Aug; 39 (8): 834–841.
24. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain Pain Physician. 2012; 15: S1-S66.

---

М. В. Пчелинцев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: apis@spb-gmu.ru