Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

К болезням, определяющим высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, относятся ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (АГ) [1]. Эффект от лечения больных АГ ниже ожидаемого по ряду причин, в том числе ввиду низкого учета и купирования некоторых психологических особенностей, потенцирующих более тяжелое течение этих заболеваний, а также недостаточной приверженности пациентов к антигипертензивной терапии (АГТ) [2–6]. Неправильно подобранное лечение может вести к снижению функции органов-мишеней, в том числе почек [7].

Мы поставили целью повысить качество лечения через уже апробированные и доступные по стоимости гипотензивные препараты. При этом проводили два варианта АГТ — эмпирическую и целенаправленную на блокаду особенностей психосоматического статуса пациентов — и изучали различия в скорости клубочковой фильтрации и уровне микроальбуминурии у больных в зависимости от особенностей психосоматического статуса и вариантов терапии.

В период с 1999 по 2011 г. в условиях поликлиники мы обследовали 740 мужчин в возрасте 44–62 лет, страдающих гипертонической болезнью II стадии (ГБ-II). Наличие болезни определяли по установленным критериям [8]. Средняя продолжительность болезни была в границах 10–13 лет. Контролем служили 417 здоровых мужчин, совместимых по основным антропосоциальным показателям. Все пациенты раз в 2 года проходили стационарное обследование в течение 9–10 дней.

Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяли по исходному вегетативному тонусу [9]. Скорость клубочковой фильтрации и осмотическое давление плазмы крови в сыворотке крови устанавливали по содержанию креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы [10]. Для определения связи между скоростью клубочковой фильтрации и активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в сыворотке крови устанавливали содержание кортизола и альдостерона радиоиммунным способом. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Cockroft–Gault [11]. При этом учитывался вес поваренной соли, добавляемой в блюда [4]. Объем жидкости, потребляемой в течение суток (бульон, чай, компот, сок, вода), объем мочи, выделенной в течение суток, и относительную плотность мочи определяли в пробе Зимницкого (в стационарных условиях) и общем анализе мочи. Уровень микроальбуминурии измеряли иммунохимическим методом в суточной моче [10].

Превалирующий темперамент — холерический, сангвинический, флегматический, меланхолический — определяли по опроснику Айзенка [12]. Величину тревожности — высокая, низкая, реактивная, личностная — оценивали по Ю. Ханину [13] 1 раз в 3 месяца в течение 12 месяцев проводимой терапии. Уровень низкой реактивной и личностной тревожности не превысил 30 баллов, высокой — 51 балла. Для оценки депрессивности использовалась шкала депрессии Э. Ахметжанова [14].

Состояние легкой депрессии отмечено только у флегматиков и меланхоликов с высокой тревожностью — 51 и 59 баллов соответственно, поэтому им назначали антидепрессант тианептин по 12,5 мг утром и на ночь, а холерикам и сангвиникам с высокой тревожностью — анксиолитик диазепам по 2,5 мг утром и на ночь. АГТ основывалась на 6 группах препаратов [8, 16].

У холериков и сангвиников с высокой тревожностью отмечены явления гиперсимпатикотонии, при низкой тревожности — симпатикотония, у флегматиков с высокой тревожностью — парасимпатикотония, у меланхоликов с высокой тревожностью — гиперпарасимпатикотония. Содержание кортизола у холериков и сангвиников как с низкой, так и с высокой тревожностью было выше, а альдостерона ниже, чем у флегматиков и меланхоликов, что расценили как превалирование активности ГГНС у первых, но РААС у вторых.

На блокаду выявленных особенностей психосоматического статуса пациентам основной группы назначали целенаправленную АГТ. Холерики и сангвиники с высокой тревожностью получали бета-адреноблокатор + диуретик + анксиолитик, а флегматики и меланхолики — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) + диуретик (спиронолактон) + антидепрессант. Пациенты с низкой тревожностью в анксиолитиках и антидепрессантах не нуждались, а дозы препаратов у них были ниже ввиду выраженного гипотензивного эффекта [15]. В 96% случаев холерикам и сангвиникам назначался метопролол (в 4% — его аналоги) по 200 мг/сут при высокой тревожности и 100 мг/сут при низкой, а также гидрохлоротиазид по 25 и 12,5 мг/сут соответственно: флегматикам и меланхоликам — эналаприл по 20 и 10 мг/сут + спиронолактон по 200 и 100 мг/сут.

Такие же «темпераментальные» группы сравнения получали эмпирическую АГТ, в ходе которой пациенты с высокой тревожностью не получали анксиолитиков и антидепрессантов. Кроме того, в отличие от основной группы, холерикам и сангвиникам были назначены иАПФ, а флегматикам и меланхоликам — бета-адреноблокаторы в указанных выше дозировках. Все пациенты получали калия и магния аспарагинат, ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид по 1 таблетке 1 раз в день (или ацетилсалициловую кислоту по 0,25 1 раз в день утром после еды).

Исследования проводились с 8 до 10 часов утра натощак. В расчет взяты показатели до начала АГТ и через 6 и 12 месяцев после ее проведения. Результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием прикладных программ StafStat и непараметрического t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Методики исследования не вышли за рамки Хельсинкской декларации обследования людей и одобрены биоэтическим комитетом Новосибирской государственной областной клинической больницы 27.10.2009.

В ходе лечения активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у холериков и сангвиников, равно как и парасимпатического у флегматиков и меланхоликов, снижалась. В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии значения были практически такими же, как у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Установлено, что до лечения содержание кортизола в крови достоверно снижалось, а альдостерона увеличивалось в последовательном ряду: холерики > сангвиники > флегматики > меланхолики. На фоне целенаправленной терапии, в отличие от эмпирической, содержание гормонов существенно (p > 0,05) приближалось к таковому у здоровых лиц соответствующего темперамента. У флегматиков и меланхоликов содержание альдостерона снижалось, а кортизола достоверно, но несущественно увеличивалось. На фоне целенаправленной АГТ содержание гормонов через 6 месяцев было таким, каким оно стало на фоне эмпирической лишь через 12 месяцев лечения. То есть целенаправленное блокирование указанных особенностей психосоматического статуса более существенно и на полгода раньше сказалось на повышении эффективности лечения.

Содержание мочевины в сыворотке крови достоверно снижалось в том же «темпераментальном» ряду. При этом потребление поваренной соли достоверно увеличивалось в обратном порядке во всех группах, то есть чем выше было содержание альдостерона, тем выше потребление поваренной соли. В группах здоровых лиц дозы поваренной соли оказались достоверно ниже. Лица с высокой тревожностью потребляли соли больше, чем с низкой.

Осмотическое давление плазмы крови увеличивалось, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в том же ряду, что и увеличение содержание альдостерона. У больных с высокой тревожностью она оказалась достоверно выше, а скорость клубочковой фильтрации ниже, чем у больных с низкой тревожностью соответствующего темперамента. Аналогичная зависимость наблюдается при сравнении этих показателей у больных и здоровых лиц (р < 0,05) (табл. 1). В процессе лечения мы добивались выравнивания показателей, однако целенаправленная АГТ, в отличие от эмпирической, более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала искомые величины к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента. Это еще один факт повышения эффективности указанного выше подхода к лечению АГ.

Микроальбуминурия до лечения была самая низкая у холериков, а самая высокая у меланхоликов, особенно у меланхоликов с высокой тревожностью. При этом объем выпиваемой жидкости у холериков был самый низкий, а выводимой мочи — наиболее высокий и с высокой относительной плотностью, в сравнении с другими темпераментами (табл. 1, 2). Соотношение «объем введенной жидкости/объем выведенной мочи» было более оптимальным у холериков и сангвиников, нежели у флегматиков и меланхоликов (табл. 1). По трактовкам [7, 8, 11] можно предположить, что низкий суточный диурез у флегматиков и меланхоликов, по сравнению с холериками и сангвиниками, особенно у лиц с высокой тревожностью, обусловлен более высокими содержанием альдостерона, потреблением поваренной соли, реабсорбцией натрия и воды. В процессе лечения суточный диурез достоверно увеличивался, а объем вводимой жидкости снижался (табл. 1, 2). В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии величина суточного диуреза, его доля в объеме выпиваемой жидкости и относительная плотность мочи более выраженно и на 6 месяцев раньше приближались к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Итак, у пациентов холерического и сангвинического типов ГБ-II протекала на фоне повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, при котором активность ГГНС (кортизол) выше, а РААС (альдостерон) ниже, чем на фоне активности парасимпатического отдела у пациентов флегматического и меланхолического типов. Вероятность задержки натрия и воды у последних (особенно у меланхоликов с высокой тревожностью) самая высокая. Однако у холериков и сангвиников на фоне более низкого содержания альдостерона ниже потребление соли, осмотическое давление плазмы крови и уровень микроальбуминурии, но выше скорость клубочковой фильтрации, суточный диурез, доля выводимой с мочой жидкости. Можно предположить, что АГ у данных пациентов в большей степени обусловлена активностью симпатического отдела и в меньшей — повышением объема циркулирующей крови. Соответственно, с учетом тех же показателей у флегматиков и меланхоликов можно предположить более высокие — объем циркулирующей крови и склонность к задержке жидкости. У пациентов с высокой тревожностью сдвиги более негативны, чем у лиц с низкой тревожностью. Вышесказанное позволяет определить пациентов флегматического и меланхолического типов как лиц высокого риска более тяжелого течения ГБ-II. Но целенаправленная на блокаду особенностей психосоматического статуса АГТ, в отличие от эмпирической, более эффективна, поскольку более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала значения изучаемых показателей к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

На наш взгляд, определение тревожности по тесту Спилбергера–Ханина и темперамента больного занимает 10–15 минут, но польза для врача и пациента в несколько раз выше затраченного времени в период приема больного.

Литература

1. Ощепкова Е. В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001–2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009, № 2, с. 67–73.
2. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Рославцева А. Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца — ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. 2007, № 3, с. 79–85.
3. Серов В. А., Горбунов В. И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клин. мед. 2007, № 3, с. 65–68.
4. Волков В. С., Нилова С. А., Поселюгина О. Б. О соотношении повышенного потребления поваренной соли и изменений суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2008, № 1, с. 71–72.
5. Горбунов В. М., Смирнова М. И., Андреева Г. Ф. и др. Распространенность и предикторы неэффективности лечения артериальной гипертонии при использовании различных антигипертензивных препаратов // Кардиология. 2009, № 2, с. 32–37.
6. Погосова Г. В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. 2007, № 2, с. 65–72.
7. Маколкин В. И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Кардиология. 2006, № 2, с. 83–85.
8. Профилактика, диагностика первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Клин. фарм. и терап. 2000, № 9, с. 5–30.
9. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. С. 39–84.
10. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: Гэотар, 2007.
11. Шило В. Ю. Хроническая почечная недостаточность: что должен знать врач общей практики // Росс. мед. журн. 2004, № 4, с. 41.
12. Столяренко Л. Д. Опросник Айзенка по определению темперамента. Основы психологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. С. 440.
13. Ханин Ю. Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психол. 1978, № 6, с. 94–106.
14. Ахметжанов Э. Р. Шкала депрессии. Психол. тесты. М.: Лист, 1996. С. 11–13.
15. Усенко А. Г. Особенности психосоматического статуса у больных артериальной гипертензией, профилактика осложнений и оптимизация лечения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 29 с.
16. Приказ № 254 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

Контактная информация об авторах для переписки: nisheta_oleg@ngs.ru