Клинические аспекты антибиотикотерапии острого синусита

Острые воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух (ОНП) являются актуальной проблемой современной оториноларингологии и клинической медицины в целом. Во многом это связано с высоким уровнем распространенности этих заболеваний и их активной ролью в формировании тяжелых осложнений, диагностика и лечение которых зачастую требуют междисциплинарного подхода [1]. Одним из наиболее частых вариантов неблагоприятного развития синусита является возникновение орбитальных осложнений, частота которых достигает от 0,8–1,5% до 3,5% с тенденцией к нарастанию в последние годы [2, 3]. Сообщается и о более высоких показателях встречаемости орбитальных риносинусогенных осложнений, которые диагностируются у 3–5% взрослых с воспалительными заболеваниями ОНП и у 0,8–8% детей [4]. По другим данным, этот показатель при воспалительных заболеваниях ОНП достигает 6,6–12,4%, не обнаруживая заметной тенденции к снижению [5, 6].

Обращает на себя внимание высокая частота диагностических ошибок при обследовании таких больных, в связи с чем более 70% пациентов с риносинусо­генными осложнениями не получают своевременной адекватной терапии, а при госпитализации у них определяются показания к экстренному хирургическому вмешательству [7–9].

Наряду с анатомо-физиологическими предпосылками важное значение в формировании синусита имеет характер возбудителя. Наиболее распространенными патогенами при этом заболевании является так называемое «адское трио» — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis [10]. Реже при остром синусите определяются S. pyogenes, S. aureus [11].

Ключевыми этапами развития инфекционного процесса в полости носа и ОНП является адгезия возбудителя к респираторному эпителию, нарушение барьерных функций слизистой оболочки с последующей эпителиальной инвазией патогенов. На этом фоне происходит активация гуморальных и клеточных факторов антиинфекционной защиты, запускается каскад воспалительных изменений, проявляющихся достаточно характерной локальной и общей симптоматикой.

Несомненную актуальность в этих случаях приобретает своевременное эндоскопическое обследование таких пациентов, в ходе которого можно не только уточнить выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки, но и оценить состояние внутриносовых анатомических структур. Стойкие нарушения вентиляции носа и ОНП, угнетение мукоцилиарного транспорта в местах контакта противолежащих участков слизистой оболочки не только облегчают возникновение патологического процесса в ОНП на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ), но и создают реальные предпосылки к затяжному и/или осложненному течению синусита. При этом на фоне угнетения местной и общей противомикробной защиты продолжается снижение барьерной функции слизистой оболочки носа и ОНП, изменение микроэкологии верхних дыхательных путей, что способствует трансэпителиальной миграции бактерий, дальнейшему проникновению микроорганизмов и токсинов в лимфу и кровь. Таким образом, нарушение локальных механизмов защиты и микробная контаминация слизистой оболочки носа и параназальных синусов является важным условием формирования и распространения системной воспалительной реакции.

Выраженность воспалительных изменений лежит в основе определения тяжести течения синусита. По сути, речь идет об оценке интенсивности инфекционного воздействия на организм. Однако не следует забывать, что обычно при этом анализируются неспецифические признаки заболевания — заложенность носа, слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, головная боль, ощущение тяжести в носолицевой области, повышение температуры тела, недомогание, слабость, в равной степени характерные как для синусита, так и для острой респираторной инфекции.

Поэтому важным разделом диагностического обследования и определения степени тяжести заболевания является анализ характера и распространенности патологического процесса в параназальных синусах — наличие пристеночных отечных изменений слизистой оболочки ОНП, гомогенного снижения прозрачности и/или уровня жидкости в пазухе, деструкции костных стенок ОНП, локализации воспаления в одной (моносинусит), нескольких (полисинусит) или во всех (пансинусит) пазухах.

Эти данные могут представлять определенную ценность с точки зрения оценки риска осложненного течения синусита. Как показали наши наблюдения, риногенные орбитальные осложнения несколько чаще возникают у пациентов с двусторонней локализацией воспалительного процесса в ОНП. При этом наиболее характерны в этих случаях сочетания этмоидита и верхнечелюстного синусита. В частности, двусторонний верхнечелюстной синусит с этмоидитом имел место у 44,7% больных с риногенными орбитальными осложнениями, односторонний верхнечелюстной синусит с этмоидитом — у 21%, двусторонний верхнечелюстной синусит с односторонним этмоидитом — у 2,6%. С учетом этих обстоятельств важное значение приобретают вопросы диагностики синусита, в частности рентгенография/компьютерная томография (КТ) ОНП, позволяющие верифицировать наличие, характер и распространенность процесса в околоносовых пазухах. Особое значение визуализация ОНП приобретает при нечеткой клинической симптоматике, неясном болевом синдроме.

Таким образом, диагностика и оценка тяжести течения синусита должны базироваться не только на данных клинического обследования (анализ жалоб и анамнестических сведений), но и результатах специальных методов — эндоскопии носа, рентгенографии/КТ ОНП. В известной степени это противоречит современным рекомендациям об отсутствии необходимости проводить рентгенологическое обследование или компьютерную томографию придаточных пазух в «обычных» ситуациях¹. Не преувеличивая возможности рентгенологического/КТ-исследования в плане дифференциальной диагностики вирусного и бактериального синусита, следует подчеркнуть высокую информативность этого метода с точки зрения распознавания синусита, планирования объемов и характера лечения воспалительного процесса в ОНП.

С точки зрения лечения острого синусита ключевое значение имеет проблема антибактериальной терапии. Представляя собой вполне закономерный этап эволюции взглядов на способы и методы лечения синусита, антибактериальная терапия до настоящего времени не теряет своей актуальности и является предметом дискуссий. Судя по всему, известный вопрос: «Что, сколько, когда и куда?» применительно к антибактериальной терапии острого синусита все еще далек от своего решения.

Несмотря на обилие публикаций, нет полной ясности в сроках начала антибактериальной терапии. Рекомендации начинать антибактериальную терапию острого синусита спустя 5–7 дней после появления первых симптомов ОРЗ, когда более вероятна бактериальная природа воспаления в ОНП, весьма условны, так как четкие клинические критерии вирусной/бактериальной этиологии синусита отсутствуют. Следует признать, что участие бактериальной инфекции (в виде монофлоры, микробных или вирусно-микробных ассоциаций) в развитии воспалительного процесса в ОНП нельзя исключить на любом этапе заболевания. Как известно, более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРЗ (О. В. Дерюгина, Ф. И. Чумаков, 2001). Поэтому при наличии достаточных оснований для диагностики синусита вопрос о начале антибактериального лечения следует решать индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации.

В практическом отношении необходимо учитывать и растущие масштабы резистентности этиологически значимых возбудителей острого синусита к антибиотикам [12, 13]. Именно это обстоятельство часто является определяющим при выборе антибиотика, его дозировки и путей введения. В настоящее время антибиотикорезистентность рассматривается в качестве основной причины недостаточной эффективности антибактериальной терапии острого синусита. Значительные изменения в профиле микробной резистентности отмечаются у S. pneumoniae. Устойчивость пневмококков к бета-лактамным антибиотикам связана с изменением пенициллиносвязывающих белков, которые являются ферментами, обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий.

Ситуация усугубляется тем, что пенициллинорезистентные пневмококки часто демонстрируют одновременную устойчивость к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклинам и в отдельных случаях — к цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Только за период с 1994 по 1999 год резистентность пневмококков к макролидам выросла в США почти в три раза. Рост резистентности пневмококков к макролидам объясняют, в первую очередь, наличием гена mefE, обуславливающего эффлюкс (активное выведение) макролидов из клетки. В четырех исследованиях, опубликованных в 90?х гг., показано, что более 30% штаммов S. pneumoniaе отличались умеренной устойчивостью к пенициллину, по сравнению с 0,02% в 1979 по 1987 гг. [14].

Отмечается высокий уровень (в общей сложности 72,4% обследованных) колонизации пневмококком верхних дыхательных путей детей дошкольного возраста. При этом пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniaе обнаруживаются у 36,3% детей, а пневмококки с множественной лекарственной устойчивостью — у 34,1% [16].

В ретроспективном исследовании «случай-контроль», целью которого было определение факторов риска у детей с пневмонией, вызванной относительно или полностью резистентными к пенициллину штаммами S. pneumoniaе, показано, что устойчивые к пенициллину штаммы пневмококка статистически чаще изолируются у пациентов, получавших антибиотики в течение месяца до заболевания [15].

Использование пневмококковой вакцины хотя и сопровождается снижением высеваемости серотипов S. pneumoniaе, включенных в вакцину, но не отражается на уровне колонизации пневмококком верхних дыхательных путей (носоглотки) или частоте обнаружения пенициллинрезистентных штаммов этого микроба. Подчеркивается, что 20% выделенных штаммов S. pneumoniaе были устойчивы к трем и более антибиотикам [17].

Схожая ситуация наблюдается и в отношении распространенности анти­биотикорезистентных штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [12, 18, 19].

Совершенно очевидно, что лечение острого синусита предполагает использование комплекса мероприятий, среди которых важное место занимает антибактериальная терапия. Многолетний опыт применения антибиотиков при лечении острого синусита, обобщенный в систематическом Кокрейновском обзоре (2000 г.), свидетельствует о достоверно большей эффективности антибиотиков в сравнении с плацебо [20]. При неосложненном течении острого синусита препаратом выбора является Амоксициллин, который активен в отношении этиологически значимых возбудителей острого синусита, включая и умеренно-устойчивые штаммы

S. pneumoniae.

К сожалению, антибактериальная активность этого препарата при остром синусите ограничивается штаммами H. influenzae или M. catarrhalis, продуцирующими бета-лактамазы. В этих случаях препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. В последние годы перечень традиционных антибактериальных средств пополнился высокодозными и/или пролонгированными формами антибиотиков (Аугментин СР и Аугментин EC). Целесообразность их применения хорошо иллюстрируется результатами применения высоких доз амоксициллина/клавуланата (90 мг/кг/сут по амоксициллину) в течение 5 днеи у детеи с носительством резистентного пневмококка. При этом наблюдалась более высокая бактериологическая эффективность лечения, чем при 10?дневном применении амоксициллина по 40 мг/сут [21]. Применение препарата Аугментин CР при эмпирической терапии у взрослых пациентов (с 16 лет) позволяет достигать высокой бактериологической эффективности не только при лечении заболеваний дыхательных путей, вызванных микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, но также резистентными штаммами пневмококка.

Клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата в форме с замедленным высвобождением (Аугментин СР) у взрослых пациентов с пневмонией, вызванной резистентными штаммами, составляет 97,7% и 93,1% — у больных пневмонией, вызванной чувствительными штаммами. В общем итоге эффективность препарата при лечении внебольничной пневмонии превышала 87% [22].

Таким образом, являясь составной частью комплексной терапии острого синусита, антибиотики вносят существенный вклад в повышение эффективности лечения этого заболевания. Очевидно, что высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с улучшенной фармакокинетикой, содержащей 1 г амоксициллина/62,5 мг клавуланата в 1 таблетке (по 2 табл. 2 раза в день или 4 г амоксициллина/250 мг клавуланата в сутки) для пациентов старше 16 лет позволяет рассматривать этот антибиотик в качестве эффективного средства лечения острого синусита. В детской практике (у детей с 3 мес. до 12 лет/40 кг веса) применима высокодозная форма Аугментин ЕС 600/42,9 мг амоксициллина/клавуланата в 5 мл при режиме применения 90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема. Применение современных высокодозных форм амоксициллина/клавуланата, в свою очередь, сохраняет перспективы дальнейшего использования бета-лактамных антибиотиков при воспалительных заболеваниях ОНП в эру антибиотикорезистентности.

Литература

1. Gallagher R. M., Gross C. W., Phillips C. D. Suppurative intracranial complications of sinusitis // Laryngoscope. 1998. 108 (11 Pt 1). 1635. P. 1642.
2. Сыртланов А. Р. Хирургические методы лечения риногенных орбитальных осложнений у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2002.
3. Гюсан А. О., Кубанова А. А., Узденова Р. К. Риносинусогенные орбитальные осложнения: распространенность и принципы лечения // Вестн. оторинолар. 2010. 4. С. 64–67.
4. Stojanovic J., Ilic N., Belic B., Zivic L. Orbital complications of rhinosinusitis // Acta. Chir. Iugosl. 2009. 56 (3). P. 121–125.
5. Пискунов С. З., Тарасов И. В., Медведкова И. Г. Лечебная тактика при риногенных орбитальных осложнениях // Российская ринология. 1995. № 2. С. 48–49.
6. Дерюгина О. В., Чумаков Ф. И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей. М.: МОНИКИ, 2001.
7. Добромыльский Ф. И., Щербатов И. И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей. М., 1961.
8. Гаращенко Т. И., Денисова О. А. Возрастные особенности хирургического лечения риносинусогенных орбитальных осложнений у детей // Российская ринология. 2003. 2. 70.
9. Денисова О. А., Гаращенко Т. И. Значение эндоскопии в хирургическом лечении риносинусогенных осложнений у детей / Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. т. 1. СПб, 2011. 214–216.
10. Van Cauwenberge P. B., Vander Mijnsbrugge A. M., Ingels K. J. The microbiology of acute and chronic sinusitis and otitis media: a review // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1993. 250. Suppl. 1. S. 3–6.
11. Страчунский Л. С., Богомильский М. Р. Антибактериальная терапия синусита у детей. Актуальные вопр. Оториноларингологии детского возраста в фармакотерапии болезней ЛОР-органов. М., 2001. С. 17–21.
12. Jacobs M. R. Respiratory tract infection: epidemiology and surveillance // J. Chemother. 1997. 9. Suppl 3. 10–17.
13. Leggiadro R. J. Antibiotic therapy for otitis media // Seminars in Pediatric Infectious Diseases 1998. 9. 310–313.
14. Bluestone C. D. Otitis media. In: Johnson J. T, Yu V. L., editors, Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. W. B. Saunders Сompany, 1997.
15. Tan T. Q., Mason E. O. Jr, Kaplan S. L. Penicillin-resistant systemic pneumococcal infections in children: a retrospective case-control study//Pediatrics. 1993. 92 (6). 761–767.
16. Korona-Glowniak I., Niedzielski A., Malm A. Upper respiratory colonization by Streptococcus pneumoniae in healthy pre-school children in south-east Poland // Int. J. Pediatr. Otorhinokaryngol. 2011. Sept 20. [Epud ahead of print].
17. Finkelstein J. A., Huang S. S., Daniel J., Rifas-Shiman S. L. et al. Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine era: predictors of carriage in a multicommunity sample // Pediatrics. 2003. 112 (4). 862–869.
18. Tudose C, Bumbacea D., Bogdan M., Grupului B. Antibiotic resistance of S. pneumoniae and H. influenzae strains isolated from patients with community acquired respiratory tract infections. (BACTRO multicenter, multidisciplinary study) // Pneumologia. 2011. 60 (1), 30–35.
19. Zhanel G. G., Palatnick L., Nichol K. A., Low D. E., Hoban D. J. CROSS Study Group. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis respiratory tract isolates: results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002 // Antimicrob. Agents. Chemother. 2003. 47 (6). 1875–1881.
20. Сидоренко С. В., Гучев И. А. Антибактериальная терапия синусита: современный взгляд на проблему // Consilium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2004. Т. 06. № 1.
21. Nasrin D., Collignon P. J., Roberts L., Wilson E. J., Pilotto L. S., Douglas R. M. Effect of lactam antibi- otic use in children on pneumococcal resistance to penicillin: prospec- tive cohort study // BMJ. 2002. 324. 28.
22. Riley L. Amoxicillin-clavulanate may be suitable for CAP // Infectious Diseases News. 2005. 28.

---

Е. В. Носуля, доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: nosulya@bk.ru

---

1 Рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Ann. Intern. 2001. 134. 479–486).