Все дети несколько раз в год переносят ОРЗ, из которых вирусы обусловливают более 90%. Их частота уменьшается с наработкой детьми все большего числа противовирусных антител. В отсутствие эффективных противовирусных препаратов (если не считать противогриппозные ингибиторы нейраминидазы) этиотропное лечение невозможно, так что детей «подвергают» симптоматической терапии, порой массивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рационального обоснования, но и не приносит ожидаемых результатов. Жаропонижающие, средства «от кашля», от боли в горле, капли в нос — вот почти обязательный набор медикаментов при ОРЗ; а есть еще противогистаминные средства, а также разные иммуномодуляторы и гомеопатические средства, эффект которых, даже по данным исследований, проводимых изготовителями, заключается максимум в укорочении на 1–2 дня, в общем-то, не серьезных симптомов, таких как субфебрильная температура, остаточный кашель и насморк. Я далек от мысли о том, что эти лекарства вредны сами по себе, их проверяют на токсичность, однако массовое применение ненужных препаратов удорожает и осложняет лечение и, как показали последние исследования, может оказать неблагоприятное влияние на развитие ребенка.
Но это не все — ведь очень многие дети с ОРВИ получают антибиотики — то ли потому, что родители верят в их эффективность при вирусных инфекциях1, то ли потому, что педиатр не в состоянии с уверенностью исключить бактериальную инфекцию, то ли просто из перестраховки — начальство ведь не ругает за необоснованное назначение антибиотика. Так что значительная часть детей с чисто вирусной инфекцией получают антибиотики, кое-где она превышает 80% [1]. Чем чревата такая практика?
Об антибиотиках. Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей к пенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применение антибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.
Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит в значительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ее размножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлению созревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применение антибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, что применение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05) бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ 1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться к применению антибиотиков в раннем возрасте.
Практически у ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллита и физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать о бактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, к сожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снять диагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.
При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики — многочисленные исследования показали, что они оправданы только при стрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитие гнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основная масса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами (аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния не оказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллит от стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости от этиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болями в горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч. выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненность регионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллите катарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах. Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностика стрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощью экспресс-тестов (Streptotest и др.). Алгоритм лечения тонзиллита приведен на рис. 2.
| |
| Рис. 2. Алгоритм лечения острого тонзиллита у детей |
При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также в большинстве случаев антибиотики не показаны.
Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введение стероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстро купируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеет эпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовой вакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулю заболеваемость эпиглоттитом). Подозрение на эпиглоттит возникает у ребенка с высокой лихорадкой и интоксикацией, его отличает от вирусного крупа отсутствие катара, кашля, афонии, жалобы на боль в горле, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15 × 109/л [5].
Основную массу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частота которых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни они протекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частота обструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 лет убедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитов как у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит (чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практически никогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигает максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяют снизить выраженность обструкции [7].
У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% среди госпитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура, обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. При выраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этим детям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования на микоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.
В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме» [8]. Это, конечно, не означает, что без рентгена ставить диагноз пневмонии нельзя — при достаточно отчетливых физикальных признаках или, при их отсутствии, по стойкости лихорадки и одышке без обструкции врач обязан заподозрить пневмонию и назначить антибиотик. Однако в подобных случаях следует все же стремиться подтвердить диагноз рентгенологически.
Довольно часто необоснованное назначение антибиотика при ОРЗ связано с неверной интерпретацией лабораторных данных, в частности, наличия умеренного лейкоцитоза (10–15 × 109/л). Изучение этого вопроса показало, что маркером бактериальной инфекции является уровень лейкоцитоза более 15 × 10
Но, как видно из табл. 2, низкие цифры маркеров не всегда позволяют исключить бактериальную инфекцию: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15 × 109/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%. Поэтому оценка информативности маркеров должна проводиться в отношении каждой нозологической формы [5].
Определенную лепту в необоснованное применение антибиотиков при ОРЗ вносят и ставшие популярными анализы на микоплазмы и хламидии. Длительное (до полугода и более) носительство этих патогенов обычно [9], так что положительные результаты их выявления (в т. ч. в полимеразной цепной реакции (ПЦР)), как и наличие антител, в отсутствие клиники острого заболевания, не может являться обоснованием к назначению антибиотика. В последние годы такая диагностика этих инфекций породила эпидемию «лечения анализов».
В табл. 3 представлены данные о частоте использования антибиотиков при вирусных нозологиях в НЦЗД РАМН. Даже с учетом сопутствующих (или предполагаемых) бактериальных осложнений частота назначения антибиотиков не превысила 8%.
О жаропонижающих. Родителям заболевшего ребенка хочется как можно скорее помочь ему, при этом в первую очередь они стремятся снизить температуру. К сожалению, у них на поводу идут многие педиатры: жаропонижающие при ОРЗ назначают 95% больных детей с температурой, даже при температуре ниже 38 °С (93%) [10].
При лихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры. Перестройка центра терморегуляции происходит под влиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа, интерферонов), так что максимальная температура редко превышает 39,5–40,0 °C, что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. Поэтому меры по снижению температуры следует в таких случаях рассматривать только в плане снижения дискомфорта больного ребенка, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку.
Защитная роль лихорадки была продемонстрирована как в опытах на животных (повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки), так и у людей [12]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего интерферона-гамма [13], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, усиливается синтез белков острой фазы воспаления, стимулируется лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многих микроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степенью повышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов [14].
Но и это не все: повышение температуры и продукции гамма-интерферона, ИЛ-2, ФНО-альфа стимулирует более зрелый иммунный ответ Th1-типа, необходимый для адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Это особенно важно для грудных детей, поскольку созревание иммунной системы как раз и состоит в переключении преобладающего при рождении иммунного ответа с Тh2-типа на более совершенный ответ Тh1-типа.
Так что к подавлению лихорадки при инфекциях надо относиться осторожно; вполне вероятно предположение о том, что широкое применение жаропонижающих в наше время имеет связь как с частотой ОРВИ у детей, так и с тенденцией к росту аллергических заболеваний.
Есть еще одна опасность: при большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ, температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях (например, при отите или пневмонии) — 3–4 дня и более, являясь важным сигналом, заставляющим подумать об антибиотиках. Бесконтрольное применение жаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, создает иллюзию благополучия и ведет к запоздалому назначению этиотропных средств. Поэтому следует иметь достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Отрицательные эффекты лихорадки, конечно, имеются, но они сказываются при температуре тела ближе к 41 °C: резко повышается метаболизм, потребление О2, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальный ребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт, но у детей с патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние.
Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры, а в тех случаях, когда оно показано, не нужно обязательно снижать ее до нормальной. У большинства детей бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 °C, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Показаниями к снижению температуры являются, в основном:
- у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев температура тела выше 39,0–39,5 °C и/или наличие мышечной или головной боли;
- у детей до 3 месяцев жизни — температура тела более 38–39,5 °C;
- у детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС — температура тела выше 38,5 °C;
- шок, судороги, потеря сознания на фоне температуры выше 38,0 °C.
Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как на показание к раннему снижению температуры. Поскольку доказано, что жаропонижающие не предотвращают развитие судорог, таким детям при ОРЗ следует вводить диазепам, предотвращающий развитие судорог [14].
Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой? Прежде всего, важно обеспечить ему достаточное количество жидкости и достаточную теплоотдачу (после окончания озноба) — раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Если температура не превышает указанные выше цифры, жаропонижающие давать не следует, если есть показания — дать 1 дозу парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (5–7 мг/кг), что обычно снижает температуру на 1–1,5 °C и улучшает самочувствие ребенка. Повторную дозу жаропонижающего следует дать, если температура вновь поднимется до указанного уровня. Такая тактика не исказит температурной кривой и позволит вовремя заподозрить бактериальную инфекцию. Следует помнить, что жаропонижающие не сокращают (а скорее удлиняют) лихорадочный период.
Детям с бактериальной инфекцией жаропонижающие лучше не давать, чтобы можно было оценить эффект антибиотика; «успешное» снижение температуры нередко скрывает его неэффективность с печальными последствиями.
О кашле. Кашель — это надежный механизм очищения бронхов от попавших туда жидкости или инородных тел, а также от избытка слизи вследствие гиперсекреции и/или нарушения мукоцилиарного аппарата. Механические и химические кашлевые импульсы передаются с ирритативных («быстрых») рецепторов, расположенных от гортани до главных бронхов. Кашель вызывают и медиаторы воспаления, действуя, в основном, на «медленные» С-рецепторы.
Из многих видов кашля при ОРЗ чаще всего возникает лающий, сухой (в начале ларингита, трахеобронхита), при бронхите кашель быстро становится влажным с большим количеством мокроты. При пневмонии влажный кашель имеет своеобразный «глубокий» оттенок, а при плеврите он болезненный. Затяжной, сухой, приступообразный кашель характерен для коклюша у неиммунных детей; у привитых в детстве подростков (частично иммунных) коклюш сопровождается длительным сухим кашлем без приступов. Стоит упомянуть и сухой кашель стокато у детей 0–6 месяцев при хламидийной пневмонии. При астме кашель — обычно ночной — связан не только со скоплением слизи, но и с раздражением рецепторов медиаторами воспаления; этот механизм вероятен и при обструктивном бронхите.
Чаще всего кашель при ОРЗ и после него связан с затеканием слизи в гортань из носоглотки — он не сопровождается хрипами в легких. Надо помнить, что и здоровые дети откашливают слизь из гортани 10–12 раз в день, поэтому при жалобах родителей на «постоянный кашель» важно уточнить его частоту — чаще всего речь идет именно о такой ситуации.
Звук кашля неприятен для окружающих, видимо поэтому человечество прилагает столько усилий для борьбы с кашлем как таковым: число средств, имеющих целью излечить кашель, намного превосходит большинство других групп лекарств (исключение — иммуномодуляторы, которых в России уже зарегистрировано более 450).
Очевидно, что подавлять кашель противокашлевыми средствами (кодеин, бутамират, глауцин, декстрометорфан) следует только при сухом, навязчивом, болезненном кашле, подавлять влажный кашель вредно и опасно. При обструкции бронхов эти средства не эффективны. Практически, в детской практике противокашлевые средства приходится применять при коклюше (с умеренным эффектом).
У детей с влажным кашлем речь должна идти не о его подавлении, а о повышении его продуктивности. При острых бронхитах у детей мокрота отделяется достаточно хорошо и, как правило, не требует дополнительных вмешательств. Популярные отхаркивающие средства (микстуры с солями аммония, бензойной кислоты, в т. ч. с алтейным корнем, солодкой, терпингидратом, грудные сборы, гвайфенезин, Пертуссин, эвкалипт, чабрец, многие патентованные средства) имеют целью повысить продукцию жидкой составляющей мокроты, облегчая ее эвакуацию, и усилить кашлевой рефлекс (аналог рвотного рефлекса). Растирания с эфирными маслами имеют тот же механизм (они выделяются легкими). Опыт показывает их малую эффективность, к тому же они могут вызвать рвоту, что следует разъяснять родителям; их следует предостеречь их от покупки дорогостоящих средств. Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противокашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают функцию внешнего дыхания (ФВД), затрудняют удаление разжиженной мокроты.
Муколитики повышают продуктивность кашля при вязкой мокроте, стимулируя серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов и увеличивая содержание слизистого секрета и выделение сурфакта��та в альвеолах и бронхах, нормализуя также работу ресничек. N-ацетилцистеин используют только при хронических процессах (с 6 лет); он может вызывать заболачивание легких, требующее дренажа или бронхоскопии. У детей чаще используется карбоцистеин и, особенно, амброксол — при астме и обструктивных формах бронхита с вязкой мокротой его удобно вводить маленьким детям в ингаляциях вместе с бета-агонистами (сальбутамол, фенотерол).
Средства «от кашля и простуды», содержащие эфедрин (Бронхолитин, Бронхотон, Бронхолин, Бронхоцин — с 3 лет), оказывают эффект при обструктивных формах; однако при них намного более эффективны бета-агонисты, которые, кстати, уменьшают и кашель. Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, ТераФлю и др.) разрешены с 12 лет, у маленьких детей они очень опасны.
Для борьбы с кашлем при назофарингите, аденоидите ни одно из перечисленных выше средств не действует — таким детям кашель уменьшает промывание носоглотки физраствором в положении на спине с запрокинутой головой — 2–3 раза в день, в т. ч. перед сном.
Иногда родителей беспокоит нередко наблюдаемое у грудных детей после бронхиолита «булькающее» дыхание с «хрипотцой». Оно связано с накоплением мокроты в трахее вследствие медленно стихающей гиперсекреции при снижении кашлевого рефлекса. Лечение оно не требует, его устраняет кашель, который вызывается (нередко с трудом) давлением на трахею (или шпателем на корень языка).
О боли в горле. Обычно она связана с воспалением слизистой глотки (фарингит) и миндалин. Применение рассасываемых пастилок с антисептиками (Септолете и др.) возможно после 6 лет, с 2,5 лет возможно использовать аэрозоль Биопарокс, обладающий также смягчающим действием. При очень сильных болях в горле (исключить паратонзиллярный абсцесс!) можно дать 1–2 дозы преднизолона. Однако в большинстве случаев, как это рекомендует ВОЗ [15], достаточно домашних средств — горячего питья, молока с содой, чая с вареньем.
Насморк сопровождает практически любую ОРВИ, причем у детей, особенно с гипертрофией аденоидов, он держится длительно. В остром периоде при обильном жидком отделяемом сосудосуживающие капли 2–3 раза в день восстанавливают носовое дыхание, позже, при сгущении слизи, их эффект снижается. Предпочтительны менее токсичные капли с менее токсичным фенилэфрином (или препараты типа Колдрекс Юниор Хот Дринк с парацетамолом и фенилэфрином — с 6 лет). Опыт показывает, что промывание носа физраствором (даже с первого дня болезни) существенно улучшает носовое дыхание и, по данным отоларингологов, снижает количество инфекта (элиминационная терапия). Физраствор на поздней стадии ОРВИ эффективнее сосудосуживающих капель. Спреи с морской водой и др. сходными по составу жидкостями (Салин, Аква Марис) имеют лишь то преимущество, что облегчают орошение слизистой носа. Что касается капель с противомикробными средствами (Флуимуцил, Протаргол и др.), то при ОРЗ показаний к их применению нет.
О противогистаминных средствах. Эти средства при ОРЗ не показаны [15], хотя в ряде регионов их все еще широко назначают. Эти средства входят в комплексные препараты вместе с парацетамолом и аскорбиновой кислотой (Фервекс для детей) и сосудосуживающими (АнтиФлу). Их применение (по показаниям для жаропонижающих — с 6 лет), согласно ряду исследований, снижают и интенсивность насморка.
***
Применение большого числа лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление не безобидное, и не только потому, что может вызывать описанные выше и другие нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое лекарство, мешает развитию клинического мышления.
Одним из законов массового обслуживания (а медицина — это массовое обслуживание) является следующий: «Нужно уделять все больше внимания тем, кто в нем больше нуждается, за счет тех, кто в нем нуждается в меньшей степени». В приложении к нашей теме это значит совершенствовать диагностику действительно тяжелых ОРЗ, сосредоточивать все больше внимания на лечении тех больных, которым мы можем принести действительную пользу, не преувеличивая в то же время серьезность основной массы ОРЗ и не перегружая больных лекарствами, без которых они могут легко обойтись.
Литература
- Бондарь Г. Н., Лучанинова В. Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология. 2007, 4 (1): 19–22.
- Marra F., Lynd L., Coombes M. Does antibiotic exposure during infancy lead to development of asthma: a systematic review and metaanalysis // Chest. 2006; 129 (3): 610–618.
- Foisy M., Martin B., Domino F., Becker A. The Cochrane Library and the treatment of sore throat in children and adolescents // Evidence-based child health (a Cochrane review J.) 2011; 6 (3): 810–923.
- Таточенко В. К, Бакрадзе М. Д., Дарманян Н. С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. 2009; 14 (188): 65–69.
- Бакрадзе М. Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. дисс. док. М., 2009, 44 с.
- Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. 2008, Jan 23; (1): CD001954.
- Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России. 2011, 208 с.
- Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996, 41, 6, с. 52–55.
- Nilsson A. C., Bjorkman P., Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection // BMC Microbiol. 2008, Jun 11; 8: 93.
- Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. канд. М., 1990. 20 с.
- Bernheim H. A., Kluger M. J. Fever: Effect of drug-induced antipyresis on survival // Science. 1976; 193: 237.
- Lorin M. I. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia, Wiley, New York, 1982.
- El-Radhi A. S., Rostila Т., Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis // Arch. Dis. Child. 1992; 67: 531–532.
- Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial // Arch Pediatr Adolesc Med. 2009, Sep; 163 (9): 799–804.
- World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: tatovk@yandex.ru
1 По опросу 1600 человек в разных регионах России в это верят 46% населения (в 2007 г. верило 45%) // Комсомольская правда. 12 февраля 2011, с. 17.
Купить номер с этой статьей в pdf