Повреждение почек при инфекциях в педиатрической практике

Почки — орган, обеспечивающий постоянство гомеостаза в организме, который способствует поддержанию объема циркулирующей крови и других жидкостей внутренней среды, обеспечивает постоянство концентрации в них осмотически активных веществ и отдельных ионов, pH крови, экскреции чужеродных веществ. Инкреторная функция почек связана с их ролью в обновлении белкового состава крови, выработке глюкозы, эритропоэтина, ренина, простагландинов, активных форм витамина D

₃.

Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых, но они меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже — кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом. Сниженная клубочковая фильтрация является фактором, предрасполагающим к отекам у детей. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше, что способствует низкой реабсорбционной способности. При этом дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок после рождения еще не завершена, чем и объясняется повышенная экскреция аминокислот, бикарбонатов, фосфатов. Сниженной экскрецией водородных ионов можно объяснить склонность детей к метаболическому ацидозу. Таким образом, гломерулоканальцевый дисбаланс у детей свидетельствует о превышении фильтрационной способности над реабсорбцион­ными возможностями канальцев, что при определенных условиях неизменно приведет к изменениям в анализе мочи. Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста также еще не сформирован, при этом вазоактивные системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система — РААС, внутрипочечный аденозин) активны и легко стимулируются гипоксией. Несмотря на то, что морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3–6 годам), дети любого возраста попадают в группу риска повреждения почек при том или ином воздействии на организм [8]. Можно выделить следующие факторы риска повреждения почек в детском возрасте:

• задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР), морфофункциональная незрелость;
• гипоксия анте- и интранатальная, асфиксия;
• гипоксия постнатальная (респираторный дистресс-синдром, пневмонии);
• гиповолемия и гипоперфузия, в том числе при врожденных пороках сердца, шоках;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
• тромбоз почечных сосудов;
• химические вещества (лекарства, гипербилирубинемия);
• метаболические и электролитные сдвиги;
• пороки развития почек, дисплазия почечной ткани;
• инфекции.

Характер повреждения почек при инфекциях разнообразен и обусловлен, в первую очередь, свойствами инфекционного агента и состоянием макроорганизма. В зависимости от клинико-лабораторных изменений выделяют:

• функциональные нарушения нефрона;
• преходящий (транзиторный) мочевой синдром;
• интерстициальный нефрит (ИН);
• острый и хронический гломерулонефрит;
• нефротический синдром (НС);
• острую почечную недостаточность (ОПН), гемолитико-уремический синдром (ГУС);
• инфекцию мочевых путей, пиелонефрит;
• вторичные обменные нарушения.

При анализе характера поражения почек при инфекционных заболеваниях врачу важно различать, является ли патология почек:

• проявлением основного заболевания;
• его осложнением, возможным, но не обязательным для основной патологии;
• обострением нефроурологической патологии, спровоцированным непочечным заболеванием.

Патология почек как проявление основного инфекционного заболевания представлена достаточно редкими заболеваниями, такими как:

• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС);
• лептоспироз;
• желтая лихорадка;
• лихорадка Ласса и др.

Диагностика данных заболеваний основывается, в том числе, и на клинико-лабораторном исследовании поражения почек, и затруднений в их интерпретации, как правило, не возникает.

Если говорить об осложнениях инфекционных заболеваний, необходимо остановиться лишь на некоторых из них. Так, наиболее часто встречаемым осложнением в детском возрасте является ИН.

Примечательным является тот факт, что ИН был впервые описан в 1898 г. Каунсильменом у больных, перенесших дифтерию и скарлатину. Однако очень долго ИН отождествлялся исключительно с пиелонефритом. Термин «хронический интерстициальный нефрит» долгое время соответствовал современному пониманию поражения почек при гипертонической болезни — нефроангиосклерозу, первичной сморщенной почке, т. е. обозначал те типы патологии почек, в основе которых лежит поражение сосудов. Параллельно в первой половине ХХ века существовал термин «тубулоинтерстициальный нефрит» (ТИН) для обозначения ОПН.

Сегодня под ТИН понимается воспалительное (чаще иммуновоспалительное) заболевание почек, протекающее с преимущественным поражением межуточной ткани и канальцев. При этом термин «интерстициальный нефрит» отождествляют с тубулоинтерстициальным, поскольку трудно себе представить поражение интерстиция без повреждения канальцев [6]. Согласно МКБ-10 в рубрики N10, 11 включены острый и хронический инфекционный ТИН.

Острый ТИН (ОТИН) — острое воспаление интерстиция и канальцев, нередко сочетающееся с минимальным вовлечением в процесс гломерул и сосудов. Клинически часто ОТИН проявляется острой почечной недостаточностью, реже канальцевыми нарушениями и изменениями мочевого осадка.

Хронический ТИН (ХТИН) — это необратимый процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением функций почек с развитием хронической почечной недостаточности.

Первичный ТИН — воспаление (чаще иммунного характера) непосредственно интерстициальной ткани и канальцев без вовлечения в процесс гломерул или сосудов.

Вторичный ТИН — воспаление интерстициальной ткани и канальцев, развившееся на фоне другой нефропатии (чаще гломерулонефрита), или тубулоинтерстициальный нефрит, сопутствующий (ассоциированный) гломерулонефриту или другим нефропатиям.

ТИН, ассоциированный с различными вирусными, бактериальными, паразитарными и грибковыми инфекциями (табл. 1), относится к первичным и острым.

Значительные трудности в повседневной практике возникают у врача в дифференциальной диагностике ТИН инфекционного и лекарственного генеза, поскольку терапия, направленная против микроорганизма, как правило, интенсивная, агрессивная, длительная и может вызывать повреждение почечной ткани [3]. Ниже перечислены лишь некоторые противомикробные и противовирусные препараты, используемые в детской практике, которые могут приводить к почечным повреждениям.

Антибактериальные и противовирусные препараты, способствующие развитию ТИН

• Пенициллины (метициллин, ампициллин, оксациллин, карбенициллин).
• Цефалоспорины.
• Сульфаниламидные.
• Рифампицин.
• Полимиксин.
• Тетрациклин.
• Ванкомицин.
• Эритромицин.
• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин).
• Канамицин.
• Ципрофлоксацин.
• Интерферон альфа, ацикловир, тенофовир.

Клинические симптомы ТИН разнообразны и, в ряде случаев, маскируются под симптомы основного заболевания либо выступают на первый план. Как при многих инфекционных заболеваниях, так и при ТИН в клинике могут превалировать общие интоксикационные симптомы, такие как повышение температуры, головная боль, слабость, потеря массы, бледность кожного покрова, слизистых, артралгии. Тошнота, боли в животе, диарея, лимфаденопатия чаще ассоциируются с инфекцией, но достаточно часто возникают и вследствие повреждения почек. И лишь боли в спине, полиурия, полидипсия заставляют врача исключать вовлечение в патологический процесс почек.

Лабораторные признаки этого вовлечения неспецифичны и носят непостоянный характер. В частности, в анализах крови могут наблюдаться изменения в виде анемии, лейкоцитоза, эозинофилии, увеличения СОЭ, повышения уровня мочевины и креатинина, метаболического ацидоза, повышения уровня IgG и IgE. При исследовании мочевого осадка может выявляться аминоацидурия, бикарбонатурия, лейкоцитурия, эозинофилурия > 1% (чаще при лекарственной этиологии), глюкозурия, гематурия (обычно микрогематурия), фосфатурия, протеинурия (до 1 г/сут), цилиндрурия (гиалиновые, лейкоцитарные). Во многом клиническая и лабораторная картина определяется местом канальцевого нарушения (

табл. 2), и наиболее тяжелым ее проявлением будет развитие у больного синдрома Фанкони. Пожалуй, лишь снижение удельного веса мочи независимо от темпа диуреза и нарушение реабсорбции бета2-микроглобулина позволит врачу с уверенностью говорить о развитии острого ТИН.

Дифференциальный диагноз ОТИН проводится, прежде всего, с острым гломерулонефритом. Отсутствие нефритического синдрома (отеков, артериальной гипертензии, гематурии), эритроцитарных цилиндров, гипокомплементемии, цикличности течения позволит исключить острый постинфекционный гломерулонефрит.

Отсутствие диагностически значимой бактериурии, ультразвуковых и рентгенологических признаков обструкции, деформации чашечно-лоханочной системы позволит отклонить диагноз пиелонефрита.

От ОПН ТИН будут отличать отсутствие стадийности процесса, зависимости азотемии от темпов снижения диуреза, некронефроза. Для ТИН не характерны ДВС-синдром, такие электролитные сдвиги, как гиперкалиемия, что сопровождает ОПН. Уже в начале течения ТИН возможны азотемия и полиурия, что должно насторожить врача и помочь в дифференциальной диагностике.

При ОРВИ у детей поражение мочевыделительной системы является вторым по частоте осложнением, и проявляется либо транзиторным мочевым синдромом, либо ОТИН [4]. Подобное представление правомочно при:

1) появлении симптомов нефропатии на фоне острого периода вирусной инфекции (на 2–5 день заболевания) и наличии их в течение 2–3 недель, именно в эти дни отмечается появление вирурии и максимальное накопление вирусов в паренхиматозных органах;

2) отсутствии истинной бактериурии, что косвенно может подтверждать вирусный характер поражения;
3) изменениях в мочевыводящих путях преимущественно в первый год жизни, характеризующиеся подъемом ОРВИ, что указывает на эпидемический характер патологии и дополнительно подтверждает вирусную этиологию процесса, происходящего в мочевой системе;
4) доброкачественном характере течения нефрита.

Еще одним достаточно частым осложнением инфекционных заболеваний является гломерулонефрит. На сегодняшний день к данной категории относится гетерогенная группа заболеваний иммуновоспалительного генеза с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек с различными клинико-морфологической картиной, течением и прогнозом [1]. Многообразие заболеваний и возбудителей, приводящих к повреждению клубочков, представлено в табл. 3.

Механизмы гломерулярных поражений связаны с непосредственным цитопатическим действием, участием инфекционного агента в образовании иммунных комплексов, вовлечением клубочков в аутоиммунные механизмы. При некоторых заболеваниях вирусные антигены обнаруживают в биоптатах почечной ткани у детей с гломерулонефритом [13, 15].

Проявления соответствуют основным клинико-лабораторным синдромам, таким как нефритическому, нефротическому (чистому или смешанному), гематурическому. К экстраренальным симптомам относят головную боль, вследствие артериальной гипертензии, периферические отеки. К ренальным — боли в поясничной области за счет увеличения размеров почек, олигурию, связанную со снижением скорости клубочковой фильтрации, и мочевой синдром. Последний может быть в виде протеинурии и/или гематурии, степень которых и будет определять ведущий синдром. При обследовании необходимо определиться с функцией почек, измерив уровень сывороточного креатинина и мочевины. Повышение гуморальной активности, иммунологические сдвиги (увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уровня иммуноглобулинов, комплемента) помогут установить иммуновоспалительный генез заболевания. Гиперкоагуляционные сдвиги (ускорение АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени), повышение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), Д-димеров), как правило, сопровождают данное повреждение почек.

К наиболее частым инфекциям, значимо повреждающим гломерулярный аппарат почек, относят вирусные гепатиты. Причем от его типа зависит вариант поражения почек, течение и прогноз. Так, поражение почек обычно развивается на фоне хронического персистирующего или активного гепатита В. Мужчины болеют чаще; среди больных много инъекционных наркоманов и других лиц с высоким риском гепатита В. Последний осложняется мембранозной нефропатией (мембранозным гломерулонефритом. МемГН), МКГН, IgA-нефропатией. Чаще всего встречается МемГН, при котором в эндемических районах (например, странах Азии и Африки) HBsAg выявляют у 80–100% детей и 30–45% взрослых. Иммунные комплексы образуются местно после оседания антигена либо образуются в кровотоке и только потом оседают в клубочках. Прогноз при МемГН у детей благоприятный: в течение 3 лет 2/3 из них выздоравливают без лечения. У взрослых прогноз хуже: в течение 5 лет у 30% развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), в 10% случаев — терминальная ХПН.

При гепатите С наиболее часто встречаются такие морфологические варианты гломерулонефрита, как МПГН, МКГН, МемГН [2]. При этом изменения в мочевом осадке находят у 30% инфицированных вирусом гепатита С. На фоне типичных для МКГН изменений обнаруживают отложения в клубочках IgG, IgM, С₃. У большинства больных наблюдаются НС и микрогематурия (иногда — эритроцитарные цилиндры). На этом фоне активность печеночных ферментов обычно повышена, уровень С

_З снижен, в крови присутствуют антитела к вирусу и вирусная РНК [7].

В последние годы в детской практике большое внимание уделяется цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), при врожденной или приобретенной форме которой может развиться нефропатия с НС [16]. При нефробиопсии могут выявляться мембранозная нефропатия, ФСГС. ЦМВ — это этиологический фактор в развитии гормонорезистентного НС, что в значительной степени определяет течение заболевания и прогноз для почечной выживаемости.

Сифилис может осложняться НС, причем вторичный — в 0,3%, а врожденный уже в 8% случаев. Типичная морфологическая картина — мембранозная нефропатия, иногда в сочетании с пролиферацией мезангия и эндотелия. Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет отложения IgG и IgM и антигены Treponema pallidum. При врожденном сифилисе уровни С₃ и С₄ комплемента снижены. Стандартная терапия сифилиса — это пенициллины, в большинстве случаев специального лечения гломерулонефрита не требуется.

Огромный интерес в последние годы у практикующих врачей вызывает ВИЧ-инфекция. Немногочисленные данные свидетельствуют о том, что эта инфекция может вызвать ФСГС, МПГН (включая IgA-нефропатию), МКГН и мембранозную нефропатию. Однако наиболее характерен ФСГС, получивший название ВИЧ-нефропатия, который может быть даже первым проявлением ВИЧ-инфекции. ВИЧ-нефропатия встречается во всех группах риска ВИЧ-инфекции, включая детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, но больше всего она распространена среди лиц негроидной расы и инъекционных наркоманов и в меньшей степени — среди гомосексуалистов. Механизм развития ВИЧ-нефропатии точно неизвестен, особенно учитывая у данной категории больных присутствие таких оппортунистических инфекций, как гепатит, ЦМВ, длительно проводимую, высокоактивную антиретровирусную терапию [12]. В некоторых исследованиях в почках этих больных обнаружена вирусная ДНК, однако ее обнаруживают и у ВИЧ-инфицированных без нефропатии. Вероятно, для развития нефропатии необходимы какие-то дополнительные факторы. ВИЧ-нефропатия проявляется тяжелым смешанным НС, а терминальная ХПН может развиться через несколько недель или месяцев [14].

ОПН — это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся быстрым уменьшением производительности почек, которое приводит к увеличению концентрации азотистых шлаков в сыворотке крови и снижению диуреза. Данное осложнение может сопровождать любой инфекционный процесс, ввиду многообразия причин, которые приводят к его развитию. Все эти причины представлены в классификации Ж. Амбурже, датированной 1968 годом, а в последующем дополненной. Таким образом, на сегодняшний день выделяют следующие формы ОПН и причины:

• преренальная: острая дегидратация, шок, гиповолемия, тромбозы почечных сосудов, восходящий тромбоз нижней полой вены;
• ренальная (паренхиматозная):
  – основное заболевание почек: заболевания клубочков, интерстиция или сосудов;
  – ОПН из-за поражения почечных канальцев (острый канальцевый некроз): циркуляторная (ишемическая) и нефротоксическая;
• постренальная: мегауретер, врожденные аномалии мочеточников, мочевого пузыря, уретеролитиаз, обтурация опухолью.

В настоящее время в практической работе используются следующие основные критерии постановки диагноза ОПН [5]:

1) отсутствие ХПН;
2) повышение уровня сывороточного креатинина;
3) повышение сывороточной мочевины;
4) снижение скорости мочеотделения.

Согласно рекомендациям ADQI (2004) и консенсусному определению AKIN (2005) ОПН у взрослых — это быстрое нарастание концентрации креатинина плазмы крови не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями или уровень креатинина не менее ≈360 мкмоль/л (4 мг/дл) в результате недавнего, быстрого увеличения не менее чем на ≈45 мкмоль/л (0,5 мг/дл) в комбинации или без сопутствующей олиго-, анурии. На данных форумах были разработаны и представлены основные стадии и их критерии (RIFLE) при повреждении почек (

табл. 4).

В последние годы в практику врача прочно вошел термин «острое почечное повреждение» (AKI), консенсусная конференция основных нефрологических обществ и ведущих экспертов по проблеме ОПН (AKIN, Амстердам, 2005) определяет его как сложный полиэтиологический синдром, который клинически характеризуется быстрым нарастанием концентрации креатинина: от несколько повышенных значений до собственно ОПН [10, 11].

AKI представляет собой резкое, на протяжении менее 48 часов, нарастание креатинина плазмы более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) (абсолютные значения) или на 50% (относительные значения); и/или объективно отмеченная олигурия (снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/час в течение более чем 6 часов) (табл. 5). Данные характеристики острого почечного повреждения применимы у детей старшей возрастной группы.

С учетом особенностей становления функции почек у детей Akcan-Arikan с соавт. в 2007 году предложили педиатрическую классификацию RIFLE [9], которая удовлетворяет требованиям педиатров, детских реаниматологов (табл. 6).

Таким образом, можно говорить о многоликости повреждений почек у детей, на фоне остро либо хронически протекающей инфекции. Клиническая картина этих повреждений может затруднять диагностику основного заболевания, часто предопределяет тактику ведения данной категории больных и влияет на прогноз для жизни.

Литература

1. Мухин Н. М., Тареева И. Е., Шилов Е. М., Козловская Л. B. Диагностика и лечение болезней почек: Рук-во для врачей. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. 383 с.
2. Добронравов В. А. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С // Нефрология. 2008, т. 12, № 4, с. 9–12.
3. Коровина Н. А., Захарова И. Н. Современные представления о тубулоинтерстициальном нефрите у детей // Педиатрия. 2002, № 2, с. 99–106.
4. Тимченко В. Н. Воздушно-капельная инфекция в практике педиатра и семейного врача. Рук-во для врачей СПб.: Питер, 2007. 294 с.
5. Томилина Н. А., Подкорытова О. Л. Острая почечная недостаточность // Нефрология и диализ. 2009, т. 11, № 1, с. 4–20.
6. Утц И. А., Костина М. Л. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии // Педиатрия. 2008, т. 87, № 1, с. 146–149.
7. Цыгин А. Н. Сочетанные заболевания печени и почек у детей // Клин. нефрология. 2009. № 3, с. 47–51.
8. Чугунова О. Л., Панова Л. Д. Факторы риска и диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей (обзор литературы) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010, № 1, с. 12–20.
9. Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L. L., Washburn K. K., Jefferson L. S., Goldstein S. L. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury // Kidney international. 2007, May; 71 (10): 1028–1035.
10. Bagga A., Bakkaloglu A., Devarajan P., Mehta R. L., Kellum J. A., Shah S. V., Molitoris B. A., Ronco C., Warnock D. G., Joannidis M., Levin A. Acute Kidney Injury Network. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative // Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2007, Oct; 22 (10), p. 1655–1658.
11. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A., Mehta R. L., Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Critical care (London, England). 2004, Aug; 8 (4): p. 204–212.
12. Izzedine H., Launay-Vacber V., Deray G. Antiviral drug-induced nephrotoxcity // Am J Kidney Dis. 2005, vol. 45, p. 804–817.
13. Lopez-Novoa J. M., Rodriguez-Pena A. B., Ortiz A., Martinez-Salgado C., Lopez Hernandez F. J. Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: Clinical implications // Journal of Translational Medicine. 2011, р. 9–13.
14. Mocroft A. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients // AIDS. 2007, vol. 21 (9), p. 1119–1127.
15. Nadasdy T., Silva F. Acute Postinfection Glomerulonephritis and Glomerulonephritis. HeptinstalFs Pathology of the Kidney; sixth edition, editors: J. C. Jennette, J. L. Olson, M. M. Schwartz, F. G. Silva. 2007, р. 372–380.
16. Rahman H., Begum A., Jahan S., Muinuddin G., Hossain M. M. Congenital nephrotic syndrome, an uncommon presentation of cytomegalovirus infection mymensingh // Med J. 2008, Jul; 17 (2): 210–213.