Диспансерное наблюдение за детьми с имплантированными электрокардиостимуляторами

В последние несколько десятилетий метод постоянной электрокардиостимуляции (ЭС) прочно занял свое место в детской кардиологии и кардиохирургии. Современные кардиостимуляторы (ЭКС) имеют достаточно малые размеры и вес, большое количество программируемых параметров, которые позволяют обеспечить адекватную частоту ритма в соответствии с физиологическими потребностями ребенка как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, довольно длительный срок работы. Однако, учитывая сравнительно небольшое количество пациентов с ЭКС в общей педиатрической популяции, недостаточное количество литературы по данному вопросу, у педиатров и кардиологов вполне естественно возникают определенные трудности в вопросах ведения, наблюдения, лечения и экспертизы детей и подростков с имплантированными ЭКС.

На сегодняшний день для имплантации ЭКС детям мы используем показания Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), опубликованные в 2009 году, в основу которых положены рекомендации, разработанные Американским колледжем кардиологов (АСС) и Американской сердечной ассоциацией (АНА) в 2008 году [1].

В настоящее время существует единый номенклатурный код ЭКС, который включает в себя пять позиций, последний пересмотр кода был выполнен в 1987 году Северо-Американским обществом электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британским комитетом по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG). Этот код получил название NBG (NASPE/BREG) и используется во всем мире (табл. 1).

Данный код, естественно, не может полностью описать каждое из многочисленных имплантируемых устройств, которые сейчас используются в клинической практике. Однако он является достаточно простым, доступным и полезным способом систематизации устройств и обозначения их основных функций. При необходимости к данному пятибуквенному коду можно добавить дополнительную информацию по какому-либо конкретному устройству с целью подчеркивания его отличий от других подобных систем. Для педиатра-кардиолога основными позициями для правильной интерпретации работы электрокардиостимулятора по поверхностной ЭКГ важны первые три.

Диспансерное наблюдение за детьми с имплантированными ЭКС осуществляется в условиях поликлиники по месту жительства, которое проводит врач педиатр-кардиолог, и в кардиохирургическом центре, где проводилась имплантация кардиостимулятора. Следует помнить, что имплантация ЭКС — это только первый этап комплексного лечения больного. Хорошие отдаленные послеоперационные результаты во многом будут зависеть от правильного выбора тактики дальнейшего наблюдения, комплекса лечебных мероприятий, осуществляемых в процессе длительного наблюдения, своевременного выявления возникающих осложнений. Поэтому именно врачу-кардиологу в условиях поликлиники принадлежит ведущая, координирующая роль в своевременной, комплексной профилактической, лечебной и реабилитационной работе.

Врач педиатр-кардиолог, который проводит диспансерное наблюдение за таким пациентом, должен ознакомиться с показаниями к имплантации ЭКС у данного ребенка, а также со сведениями о типе имплантированного устройства, режиме электростимуляции, характеристике электродов. Все эти сведения указаны в выписной справке, которая выдается в кардиохирургичес­ком центре при выписке [2].

Функции врача-кардиолога в поликлинике

Изучение жалоб

Жалобы детей с имплантированными ЭКС на головокружения, пресинкопальные и даже синкопальные состояния могут быть связаны с нарушениями работы ЭКС, неадекватным режимом электростимуляции ЭС или неверной программой ЭКС, синдромом ЭКС. В то же время каждая из этих жалоб не является специфичной и может быть проявлением другой патологии. Нередко подобные жалобы могут быть связаны с так называемым вазовагальным синдромом, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте. Важно подробно выяснить характер подобных жалоб, провоцирующие моменты, ситуации, в которых они чаще возникают (постуральные реакции, длительное нахождение в вертикальном положении, инъекции, испуг и т. д.). Для диагностики вазовагального синдрома и его типа (кардиоингибиторный, вазодепрессорный или смешанный) необходимо проведение тилт-теста.

Жалобы на приступы сердцебиения могут быть следствием развития пароксизмальной тахиаритмии. При частотно-адаптивной ЭС сердцебиение может быть связано со слишком высокой чувствительностью сенсора или его недостаточной специфичностью. Кроме того, наличие сердцебиения при двухкамерной ЭС должно наводить на мысль о возможном развитии так называемой бесконечной круговой тахикардии (БКТ) вследствие повторяющейся детекции ретроградно проводимых зубцов P.

Жалобы на неприятные или болезненные ощущения ритмичного подергивания в области ложа ЭКС или правом подреберье, иногда непостоянные, возникающие только в определенных положениях, могут свидетельствовать о стимуляции грудных мышц, диафрагмы или диафрагмального нерва вследствие слишком большой амплитуды стимула, нарушении изоляции электрода, проблемах в коннекторной части ЭКС, о повороте корпуса ЭКС в ложе (синдром «вертуна» — twiddler’s syndrome). Внесердечная стимуляция мышц в большей степени характерна для униполярной ЭС.

Одышка у пациента с имплантированным ЭКС может быть следствием сердечной недостаточности при прогрессировании или неадекватной терапии основного заболевания (в особенности врожденного порока сердца), нарушения электростимуляции, неадекватного режима или программы ЭС, синдрома ЭКС, появления других нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фибрилляция или трепетание предсердий, внутрипредсердная реципрокная тахикардия, желудочковая тахикардия и т. д.).

Поскольку ЭКС и эндокардиальные электроды являются инородными телами, периодические подъемы («свечки») температуры, слабость, потливость, одышка требуют настороженного отношения в плане возможного развития эндокардита и сепсиса. При этом требуются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, посевы крови на микрофлору, трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография).

Боли в области послеоперационного рубца, ложа ЭКС или электродов должны настораживать в плане развития инфекционных осложнений, образования пролежня, невриномы.

Осмотр ложа ЭКС

Болезненные ощущения, опухоль, гиперемия в области ложа ЭКС могут свидетельствовать об инфекционных осложнениях (нагноение ложа ЭКС), наличии гематомы, эрозии, недостаточном размере ложа ЭКС, слишком высоком расположении ЭКС, давящего на ключицу, образовании невриномы. Необходимо иметь в виду, что покраснение кожи над областью ЭКС может не сопровождаться болезненностью и приводить к развитию эрозии или язвы без дополнительной симптоматики. Нагноение ложа ЭКС, пролежень электрода и корпуса ЭКС требуют немедленной антибактериальной терапии и замены всей системы ЭС. Боли и/или парестезии в области ложа ЭКС без изменения цвета и температуры кожи, а также других признаков инфекции могут объясняться образованием келоида в послеоперационной ране, повреждением нервных ветвей во время имплантации. Эти жалобы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Устранению подобных болей может помочь местное наружное или парентеральное использование нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, анальгетиков.

Оценка данных диагностических процедур

1. Электрокардиография

Поверхностная ЭКГ является основным методом оценки работы ЭКС в амбулаторных условиях, которая позволяет оценить адекватность работы ЭКС, выявить определенные нарушения его работы, предположить их причины и пути устранения [3]. Однако интерпретация ЭКГ пациентов с современными ЭКС, особенно двухкамерными и частотно-адаптивными, достаточно сложна и требует соответствующей специальной подготовки. Во-первых, при биполярной ЭС артефакт стимула на поверхностной ЭКГ имеет очень низкую амплитуду, а иногда вообще не регистрируется в некоторых отведениях (рис., А, Б). Поэтому очень важна регистрация ЭКС во всех 12 отведениях, причем регистрация ЭКГ должна быть не менее 30 секунд. Во-вторых, современные ЭКС имеют целый набор различных алгоритмов поведения в определенных ситуациях, поэтому частота ЭС, в том числе и базовая, бывает вариабельной величиной, что может быть интерпретировано как нарушение функции ЭКС. Кроме того, одной из главных задач кардиостимуляторов последних поколений является максимальное приближение навязанного ритма сердца к характеристикам физиологического ритма сердца и сохранение функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения. Для того чтобы правильно разобраться в ситуации, необходимо знать все особенности каждой модели ЭКС, тип и режим кардиостимуляции, основные запрограммированные параметры электростимуляции, которые, как правило, указаны в его руководстве.

По ЭКГ оценивают:

• наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания искусственного ритма и детекции спонтанного ритма при наличии последнего;
• продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурацию комплексов;
• наличие сопутствующих различных нарушений ритма и проводимости сердца, например, фибрилляции и трепетании предсердий, предсердной и желудочковой экстрасистолии, АВ-блокады и др. [4].

Электрокардиографию детям с ЭКС рекомендуется проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. Холтеровское ЭКГ-мониторирование

Данное исследование позволяет оценить эффективность работы ЭКС, выявлять нарушения ЭС, в том числе транзиторные нарушения захвата и/или чувствительности, диагностировать различные аритмии, связанные с работой ЭКС, и ранее не выявляемые новые нарушения ритма. На основании результатов данного метода можно оценить адекватность прироста частоты ритма на различные виды повседневной нагрузки, что очень актуально для детей, которые еще не могут выполнить нагрузочный тест ввиду слишком малого возраста.

Холтеровское мониторирование рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев.

3. Эхокардиографическое исследование

Целью эхокардиографического исследования является изучение морфометрических характеристик сердца (размеры камер, структурные заболевания сердца), сократимости миокарда, наличия и степени клапанной регургитации.

ЭхоКГ выполняется 1 раз в год, а пациентам с врожденными пороками сердца или имевшим до имплантации ЭКС нарушения систолической или диастолической функции миокарда, дилятацию камер сердца — 1 раз в 6 месяцев.

4. Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки проводится для оценки позиции, целостности и запаса длины электрода (электродов), выявления возможного их натяжения или смещения (дислокации). Как правило, данное исследование проводится в условиях кардиохирургического стационара либо в условиях поликлиники при подозрении на нарушение ЭС.

После изучения жалоб ребенка и оценки результатов проведенных обследований, при подозрении на возникновение нарушений ЭКС-системы, врач-педиатр должен связаться с кардиохирургическим центром, в котором была выполнена операция, для консультации и, при необходимости, госпитализации больного в центр для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

В табл. 2 представлена схема диспансерного наблюдения за детьми с имплантированными ЭКС без сопутствующих пороков сердца. В тех случаях, когда у ребенка с кардиостимулятором имеется сопутствующий корригированный или некорригированный врожденный порок сердца, схема диспансерного наблюдения составляется совместно с кардиохирургами, в зависимости от характера врожденного порока сердца, степени и давности его коррекции, общего состояния ребенка, наличия признаков сердечной недостаточности и т. д.

Правила поведения пациентов с имплантированными ЭКС

Через несколько недель после имплантации ЭКС ребенок может посещать детские дошкольные или школьные учреждения, возвращаясь к обычному ритму жизни. Режим дня и диета пациента с ЭКС соответствует требованиям для данного возраста. Купать ребенка можно начинать после снятия швов и заживления раны в области имплантации. Родителям рекомендуется следить, чтобы маленький ребенок не трогал корпус кардиостимулятора, так как это может привести к нарушению контакта между ЭКС и электродом. Следует предупредить ребенка, родителей, воспитателей или учителей, что необходимо избегать прямых ударов в область ЭКС, так как это может повредить схему кардиостимулятора.

Следует обратить внимание, что в течение первых трех месяцев после имплантации ЭКС режим должен носить охранительный характер. Не рекомендуется в этот период совершать активные движения рукой со стороны имплантированного ЭКС, не следует поднимать и носить в этой руке тяжелые предметы.

Пациентам с ЭКС не противопоказано:

• пользоваться сотовыми телефонами (однако следует держать его на стороне, противоположной месту имплантации, на расстоянии не меньше 15 см);
• пользоваться исправными бытовыми электроприборами (микроволновые печи, магнитофоны, электрические чайники, пылесосы, ручные устройства, такие как фены для волос, электробритвы и т. д.);
• работать на компьютере;
• прохождение через охранные системы, расположенные в магазинах, однако рекомендуется быстро проходить эту зону, не задерживаясь, не останавливаясь и не опираясь на ворота;
• ручные и стационарные металлодетекторы, которые используются в целях безопасности в аэропортах. Ранее запрещалось пациентам с ЭКС проходить через стационарные металлодетекторы («ворота»). Однако в стационарных металлодетекторах человек, как правило, находится в течение короткого периода времени (около 3 секунд), и нарушения в работе ЭКС не наблюдаются. Недавние исследования показали отсутствие какого-либо влияния металлодетекторов, использующихся в аэропортах, на функционирование современных ЭКС даже при нахождении в них в течение 20 секунд [2].

Пациентам с ЭКС не рекомендуется:

• длительное нахождение под высоковольтными линиями электропередач;
• нахождение в непосредственной близости от мощных промышленных СВЧ-установок, от электросварочных аппаратов.

При посещении физиотерапевтичес­кого кабинета родители ребенка должны предупредить персонал о наличии у него имплантированного ЭКС.

Занятия соревновательными видами спорта

При отсутствии у ребенка с ЭКС органической патологии сердца вопрос о разрешении занятиями соревновательными видами спорта должен решаться не ранее, чем через 6 месяцев после операции (время, необходимое для «созревания» электродов, подбор индивидуальной программы электростимуляции и др.). Если после проведения холтеровского мониторирования и стресс-теста (ВЭМ или тредмил-тест) выявляется адекватное учащение ритма сердца во время физической нагрузки, по данным ЭхоКГ отсутствуют признаки миокардиальной дисфункции, пациенты могут быть допущены к видам спорта, характеризующимся минимальными требованиями к адаптации сердечного ритма (боулинг, крикет, гольф, настольный теннис, теннис (парный), волейбол, бейсбол) [5, 6].

Кроме того, должны быть исключены контактные виды спорта. Хотя в настоящее время уже существуют средства защиты грудной клетки, которые способны защитить имплантированное устройство от повреждений [6].

Психосоциальные проблемы

Известно, что у детей с имплантированными ЭКС могут развиваться депрессия, невроз страха или астения. Мероприятия по лечению этих состояний необходимо проводить совместно с психологами и педагогами.

Учитывая, что все последующие годы ребенок будет жить с кардиостимулятором, подвергаясь частым амбулаторным обследованиям и неоднократным операциям по замене ЭКС, следует объяснить ребенку, что, несмотря на это, он сможет вести активный образ жизни.

Улучшению психического и физического состояния ребенка дошкольного и школьного возраста будет способствовать посещение детского дошкольного учреждения, учеба в школе, занятия физкультурой и спортом («ребенок такой же, как и все остальные»). В процессе взросления перед человеком встает проблема планирования жизни исходя из реальных возможностей, то есть социальной компетенции, занятости и профессионализма, возможности создания семьи.

Дети и их родители должны получать всю необходимую информацию о заболевании, современных кардиостимуляторах, возможных осложнениях, о новых возможностях лечения. Лучший результат этой работы достигается при индивидуальных беседах с родителями и детьми [7].

Литература

1. Бокерия Л. А., Оганов Р. Г., Ревишвили А. Ш. и др. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантированных антиаритмических устройств. М.: Новая редакция, 2009. 304 с.
2. Егоров Д. Ф., Гордеев О. Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. СПб.: Издательство «Человек», 2006. 256 с.
3. Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии. М.: Медипрактика-М, 2006. 543 с.
4. Подлесов А. М. Режимы электростимуляции. www.cardiosite.ru.
5. Mitchell J., Haskell W., Snell P. et al. Task Force 8^ classification of sports // J. Am. Coll. Cardiol. 2005, vol. 45, № 8, p. 1364—1367.
6. Школьникова М. А. Сердечные аритмии и спорт — грань риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010, № 2, с. 4—12.
7. Адрианов А. В., Анцупова Е. С., Васичкина Е. С., Гордеев О. Л. и др. Методика динамического наблюдения детей и подростков с имплантированными электрокардиостимуляторами. Методические рекомендации. СПб. 2004. 96 с.