К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт

Впоследнее время все больше появляется интересных данных как экспериментальных, так и клинических исследований по восстановлению высших психических функций путем когнитивного обогащения необычным количеством разнообразной сенсорной стимуляции. Так, в экспериментальных условиях было установлено, что погружение в обогащенную среду способствует излечению повреждений мозга у крыс [42]. При этом обнаружились статистически значимые различия: восстановление связей между нервными клетками в виде усиленного ветвления дендритов происходило более энергичней в стимулированной различной сенсорной стимуляцией группе, чем в стандартной.

В клиническом исследовании авторами выявлено, что конвергенция активизации кинестетической, моторной, зрительной и глазодвигательной систем в сочетании с когнитивной нагрузкой достоверно улучшает показатели кратковременной вербальной памяти, произвольного внимания (достоверное увеличение количества правильных решений в рядах Крепелина, снижение времени выполнения пробы Шульте и ошибок в коррекционных пробах Бурдаха) [12]. Полученные результаты обуславливаются имеющейся концепцией интегративного влияния полисенсорной афферентации (визуальной, аудиальной, кинестетической стимуляции) на активизацию когнитивной деятельности (Н. А. Бернштейн, Р. Гранит, P. MacLean). Согласно материалам отечественной и зарубежной литературы, выявлено как отдельное влияние аудиальной (звукотерапия, музыкотерапия, ритмотерапия), визуальной (цветотерапия, видеотерапия), кинестетической стимуляции (методы Г. Ю. Кудрявцевой, Брейн Джим), так и их сочетанное действие [4, 5, 19, 26, 40, 60].

Изучение влияния мультисенсорной стимуляции с учетом всех информационных каналов (от пяти органов чувств) обусловило разработку и обоснование дифференцированного подхода к когнитивной коррекции больных, перенесших острый ЦИ, в зависимости от «вертикальной» и «горизонтальной» организации поражения головного мозга, включающего последовательную активизацию уровней регуляции мозговых функций в соответствии с этапами развития нервной системы в фило- и онтогенезе [5, 27]. Мультимодальный подход при данном методе направлен на улучшение межполушарных взаимоотношений и способствует уменьшению дезинтеграции деятельности головного мозга «по вертикали» и «по горизонтали», возникающей при острой и хронической ишемии. Для мультисенсорной стимуляции обычно используют кабинет, в котором применяют несколько стимулов, например, свет (часто в форме волоконной оптики, которая может двигаться и меняться), ткани (подушки и вибрирующие прокладки), запахи и звуки. Их подбирают для каждого индивидуально, поэтому во время одного сеанса используются не все доступные формы стимуляции [9, 40, 43, 45, 49, 60].

Реабилитация высших психических функций систематическими когнитивными упражнениями как способа улучшения когнитивной сферы не нова. Десятилетиями люди после травмы головы или инсульта лечились с помощью когнитивной терапии, используемой для восстановления умственных функций, утраченных в результате повреждения мозга [5, 27, 49, 57]. Как было позже установлено, систематическая когнитивная активация может способствовать интенсивному ветвлению дендритов у жертв инсульта или черепно-мозговой травмы; это в свою очередь облегчает восстановление функции, что было позже подтверждено и параклиническими методами исследования [49, 51, 54]. Так, при использовании позитронно-эмиссионной томографии было выявлено улучшение глюкозного метаболизма головного мозга в когнитивных упражнениях у людей с легкими КН [54]. На практике установлено, что длительное использование когнитивного тренинга, направленного на тренировку конкретной нарушенной функции: речи, письма, счета, памяти с опорой на сохранные модальности пациента с использованием мнемонической техники, способствует функциональной перестройке мозга с формированием новых ассоциативных связей и реституцией КФ [5, 13, 45, 49, 54].

Как отмечают многочисленные исследователи, важное значение в КР с сосудистыми больными также должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться адекватности личностных мотиваций достигнутому уровню реабилитации и выработке правильных установок в отношении трудовой и бытовой деятельности [5, 9, 21, 51, 60].

На основании многолетних исследований было установлено, что эффективная психологическая реабилитация при остром ЦИ включает следующее: психокоррекционные мероприятия как индивидуальные, так и групповые с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала; создание оптимального психологического климата в условиях междисциплинарной бригады; семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности; библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебно-реабилитационном учреждении; психотерапевтические мероприятия — аутогенная тренировка, гипнотерапия, музыкотерапия и др.; приобщение к труду — терапия занятостью (поделки из бумаги, лески и др. материалов), уборка помещения и любой другой труд в условиях лечебного и реабилитационного отделения («социальная» нагрузка); организация клуба «бывших пациентов» с четкой психокоррекционной направленной программой [5, 9, 21, 49, 51]. Помимо этого могут быть применены и другие психологические методы.

В отечественной и зарубежной литературе широко представлены данные по применению альтернативных психологических методов в терапии когнитивных нарушений [5, 9, 27, 43, 48, 60]. Так, установлено различное влияние (как благодатное, так и разрушительное) звука на организм человека. Например, ритмичные звуки некоторых исполнителей за счет прямого воздействия на мозг способствуют выбросу стрессовых гормонов, ухудшению памяти, ослаблению (через 1–2 года) общего состояния (особенно при прослушивании музыки в наушниках); мантра, или медитативные звуки «ом», «аум» и др., имеющие вибрирующий характер, способствуют повышению концентрации внимания [2, 5, 28, 56, 60].

В современной литературе до сих пор ведутся бурные дискуссии о влиянии искусства и творчества на процессы синапто- и нейрогенеза [44, 48, 53, 60]. Немалую роль сыграли в этом зарубежные исследователи, проведя как экспериментальные, так и клинические исследования. Так, было установлено, что когда подопытные животные испытывают чувство новизны, обогащение окружающей среды и физические упражнения, ген zif-268 — непосредственно-ранний ген (IEG) и связанный поведенческим состоянием ген, который ассоциирован с поколением протеинов и факторов роста, облегчают синаптогенез и нейрогенез, т. е. рост мозга [58, 59].

Множество экспериментальных исследований привело к формированию новой гипотезы в области синапто- и нейрогенеза, состоящей в том, что активное восприятие действительности, творческий подход к решению задач, креативность инициируют определенные гены, которые, в свою очередь, генерируют протеины, улучшающие пластичность мозга и дифференцирующие стволовые клетки в новые ткани. Эти процессы могут начаться в течение минут и продолжаться в течение часов, дней и недель [52, 53, 58, 59]. Как известно из современных источников, экспрессия определенных генов и нейропластичность, стимулируя синапто- и нейрогенез дифференцированием стволовых клеток и их созреванием в мозге через деятельностно-зависимые познавательно-эмоцио��ально-поведенческие события, является основным механизмом восстановления инсультных больных, которое делает современную нейрореабилитацию доступной [44, 47, 49].

Первые сообщения о том, что творческий процесс у человека поддерживается или сопровождается выделением в центральной нервной системе веществ опиоидного характера — эндорфинов и энкефалинов — не мог остаться без внимания со стороны клиницистов [52, 53, 60]. Ряд зарубежных исследователей даже рекомендуют в качестве метода лечения людей с деменцией арт-терапию, поскольку она обладает существенным потенциалом для стимуляции, улучшения навыков общения и повышения самооценки [52, 53, 60]. Считается, что различные виды деятельности, например рисование и живопись, предоставляют индивидам благоприятную возможность для самовыражения и позволяют делать выбор, учитывая цвета и темы их произведений.

Рядом авторов достоверно установлено, что музыкотерапия приносит пользу людям с деменцией: повышает уровень благополучия, улучшает память [48, 53, 60]. Этот метод предусматривает как активное участие в музыкальной деятельности (например, пение или игра на музыкальном инструменте), так и пассивное (только слушание пения или музыки). При этом обнаружено, что индивидуально подобранная программа дает лучшие результаты, чем прослушивание традиционной релаксационной музыки [48]. Установлено активирующее влияние на КФ классической музыки Моцарта. В настоящее время существуют целые школы и направления, изучающие влияние классической музыки на активизацию КФ [48, 56].

В последние десятилетия специалистами по КР была выделена терапия танцами, спортом, драмой [52, 53, 60]. Таким образом, обогащение событий жизни, которые вызывают эффект исцеления через культурные и духовные аспекты искусства (по выражению Rossi, 2002) в процессе творчества (искусства, музыки, танца, драмы, юмора, литературы, поэзии, духовности и культурных ритуалов), могло бы оптимизировать условия реабилитации инсультных больных, в частности нейрокогнитивной реабилитации. По заявлению зарубежных неврологов, тезис «Искусство ради искусства» можно трансформировать в лозунг «Искусство ради совершенствования мозга» [58, 60].

В последнее время становится все более популярной ароматерапия [39, 42, 50]. Она имеет явные преимущества над лекарственной терапией, широко используемой при деменции [39, 50]. Этот метод несет положительный эффект, хорошо переносится по сравнению с нейролептиками или седативными препаратами. Два основных эфирных масла, используемых для ароматерапии при деменции, экстрагируются из лавандового и мелиссового бальзама. Преимущество ароматерапии также состоит в том, что эфирные масла можно вводить в организм несколькими путями, например, в виде ингаляций, ванн, массажа и местно в форме крема. Это означает, что терапию можно назначать индивидам с разными проявлениями поведения: например, у нетерпеливого и беспокойного больного ингаляция может быть более эффективной, чем массаж [42, 45, 50].

Однако, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования по влиянию вышеперечисленных методов на увеличение нейро- и синаптогенеза, до сих пор остаются не изученной областью все возможности и ограничения этого нового подхода неврологии к исцелению и реабилитации больных после инсульта [51], что обуславливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении с целью разработки и внедрения немедикаментозных методов коррекции когнитивных нарушений при ЦИ.

Острая необходимость внедрения методов КР при ЦИ диктуется высокой степенью инвалидизации пациента, значительными социально-экономическими издержками государства и ростом духовной деградации общества. Учитывая актуальные возможности немедикаментозной коррекции: отсутствие побочных эффектов, относительно экономичную себестоимость, простоту в применении, представляет как медико-биологический, так и социально-экономический интерес разработка и внедрение немедикаментозной коррекции когнитивных нарушений при ЦИ. С учетом вышеизложенного нами была разработана модель коррекции КН с учетом онто- и филогенетического развития высших психических функций.

Таким образом, разработка и внедрение ранних немедикаментозных методов когнитивной нейрореабилитации больных в остром периоде ЦИ вкупе с современными фармакологическими средствами обусловит оптимальное формирование процессов нейро- и синаптогенеза, увеличение новых межнейрональных связей, что обеспечит раннее, полноценное нивелирование когнитивного дефекта различной степени выраженности и, как следствие, будет способствовать решению ряда как медико-биологических, так и социально-экономических проблем, вызываемых высокой инвалидизацией вследствие выраженных постинсультных когнитивных расстройств.

Литература

1. Богданов О. В. Физиологические основы процессов восстановления функций мозга и реабилитации организма. СПб, 2000. 60 с.
2. Братова Е. А. Влияние различных методов лечения на состояние церебральной гемодинамики и когнитивых функций у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. СПб, 2004. 25 с.
3. Гимранов Р. Ф. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на память человека // Тюменский медицинский журнал. 2001. № 1. С. 43–45
4. Гойденко В. С., Лугова А. М., Зверев В. А. и др. Визуальная цветостимуляция в рефлексологии, неврологии, терапии и офтальмологии. М.: РМА, 2000, 168 с.
5. Григорьева В. Н., Ковязина М. С., Тхостов А. Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга. Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. 256 с.
6. Волченкова О. В., Герасименко М. Ю., Скворцова В. И. и др. К вопросу о применении физических факторов в остром периоде церебрального инсульта // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. Корсакова С. С. 2007. С. 279.
7. Карандашов В. И., Петухов Е. Б., Зродников В. С. Фототерапия: руководство для врачей /П од ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 2001. 392 с.
8. Князева Т. А., Кузнецова Л. Н., Отто М. П. и др. Эффективность хромотерапии у больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2006, № 1, с. 11–13.
9. Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.: Медицина, 1988. 304 с.
10. Кропотов Ю. Д., Чутко Л. С., Яковенко В. А., Гринь-Яценко В. А. Применение транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2002. Т. 102. № 5. С. 26–28.
11. Крутько В. Н., Донцов В. И. Компьютерные системы для диагностики и профилактики старения. М.: Национальный геронтологический центр, Институт системного анализа РАН, 2005. 167 с.
12. Кудрявцева Г. Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Томск, 2005. 24 с.
13. Кузнецова О. В., Кудрявцева Г. Ю. «Гимнастика мозга» для активизации межполушарных связей под контролем прикладной кинезиологии // II Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. Владивосток, 2001. С. 163–165.
14. Кучинов А. И., Безносюк Е. В., Юртов О. В. Использование света и цвета в психотерапии // Росс. мед. журнал. 2001. № 3. С. 39–41.
15. Лапшина Т. Н. Биологическая обратная связь как психофизиологическое воплощение позитивной психотерапии // прикладная психология как ресурс сициально-экономического развития современной России. М., 2005. С. 245–247.
16. Лебедев В. П. Общие вопросы и основные механизмы эффектов транскраниальной электростимуляции. В сб.: Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. СПб, 2001. С. 5–7.
17. Максимов А. В., Кирьянова В. В. Магнитотерапия. Лечебное применение магнитных полей // Клиническая практика. Вып. 1. СПб.: «Знак», 2000. 24 с.
18. Манвелов Л. С., Смирнов В. Е. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (лечение, профилактика, трудоспособность) // Лечащий Врач. 2000. № 5–6.
19. Иванова Г. Е., Скворцова В. И., Киспаева Т. Т., Черных Н. П. Некоторые особенности когнитивной реабилитации в остром периоде церебрального инсульта // Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009» 2–3 июня. М., 2009. С. 47.
20. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Под общей ред. С. В. Москвина, В. А. Буйлина. М.: ТОО «Фирма «Техника»», 2000. 724 с.
21. Скворцова В. И., Шкловский В. М., Поляев Б. А. и др. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. М.: Антидор, 2006. 213 с.
22. Иванов А. А., Полиевский С. А., Григорьева О. В. и др. Применение высокоионизированного воздуха отрицательной полярности для стимуляции работоспособности и улучшения функционального состояния студентов и сотрудников учебных заведений физической культуры. Методические рекомендации. М., 2004. 36 с.
23. Абдрахманова М. Г., Киспаева Т. Т., Скопцова Н. И. и др. Применение гипербарической оксигенотерапии в клинике нервных болезней // Медицина и экология. 2006. № 4. С. 18–21.
24. Померанцев И. А., Зубанова Е. Ю., Сюняева Е. Г. и др. Применение метода гипербарической оксигенации при речевой реабилитации больных с моторной афазией при ишемическом инсульте // Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Спецвыпуск. 2007. С. 289.
25. Смирнова О. М., Дробышев В. А., Грибачева И. А. и др. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в остром периоде мозгового инсульта / Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации», Москва, 18–19 мая 2007 года. С. 87–88.
26. Гусарова С. А., Кузнецов О. Ф., Горбунов Ф. Е., Масловская С. Г. Применение точечного массажа у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1997, № 6, с. 11–13.
27. Киспаева Т. Т., Иванова Г. Е., Волченкова О. В., Самсыгина О. М. Принципы и методы когнитивной реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта // Научно-практический журнал «Лечебная физкультура и спортивная медицина». 2009. № 7 (67), с. 48–57.
28. Салтыков А. Б., Ильин В. И., Дронов А. А. Когнитивная деятельность и неосознаваемая ритмическая стимуляция // Психол. журн. 1993. Т. 14, № 5. С. 42–47.
29. Чутко Л. С., Ливинская А. М., Никишена И. С. и др. Транскраниальная микрополяризация в лечении специфических расстройств речи у детей // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2006. № 1. С. 42–44.
30. Хан М. А., Болтиева С. М. Применение магнитотерапии в комплексном лечении детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы // Росс. педиатрич. журнал. 2003. № 3. С. 7–10.
31. Хомская Е. Д. Нейропсихология. 4-е издание. СПб: Питер, 2005. 496 с.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.