Возможно ли улучшение качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких при проведении антиоксидантной терапии?

Органы дыхания в силу своей анатомии и физиологии подвержены постоянному воздействию экзогенных аэрополлютантов, главным образом атмосферной пыли, выхлопных газов, промышленных выбросов, табачного дыма и патогенных микроорганизмов. Эти факторы являются ключевыми в развитии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — одного из наиболее распространенных заболеваний, которое отличается неуклонным ростом смертности [1–3].

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ служат кашель, чаще сопровождаемый отделением мокроты, и одышка, возникающие, как правило, после 40 лет. Ограничение воздушного потока, развивающееся при ХОБЛ, связано с особым воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. Несмотря на то, что ХОБЛ у разных людей протекает по-разному, общим служит прогрессирование болезни, постепенно ведущее к необратимым изменениям в легких, особенно если на пациента продолжается воздействие патогенных агентов. Воспаление при ХОБЛ носит системный характер, приводя к развитию таких значимых системных проявлений, как кахексия, потеря скелетной мускулатуры, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, анемия, остеопороз и депрессия, что существенно ухудшает качество жизни (КЖ) больных [4].

В то время как для врача одной из главных задач при ведении больных с ХОБЛ является предотвращение прогрессирования заболевания и стабилизация легочной функции, для пациента на первый план выступает улучшение самочувствия и всего того, что входит в понятие КЖ, — как физического, так и психоэмоционального состояния человека, уровня его независимости, общественного положения, личных представлений.

Инструментами для количественной оценки такого субъективного понятия, как КЖ, служат опросники, дающие врачу представление о состоянии больного в целом. Все они подразделяются на общие, применяемые как у здоровых лиц, так и у больных независимо от нозологии, и специальные, разработанные только для определенных заболеваний.

Валидизированными, переведенными на многие языки и широко используемыми в клинической практике опросниками для изучения КЖ являются общий «Краткий опросник оценки статуса здоровья» (официальный русскоязычный аналог Short Form Medical Outcomes Study, SF-36) [5–7] и «Респираторный опросник госпиталя Святого Георгия» (русскоязычная версия St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) [8, 9]. Опросники заполняются больными самостоятельно, а результаты анкетирования анализируются при помощи персонального компьютера.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, сформированных из разного количества (2–10) вопросов. К ним относятся следующие шкалы: физическая активность (ФА, оценивает физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, перенос тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ, характеризует степень ограничения повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем), интенсивность боли (Б, оценивает интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью), общее состояние здоровья (ОЗ, оценка общего состояния здоровья), жизненная активность (ЖА, подразумевает оценку ощущения пациентом полным сил и энергии), социальная активность (СА, удовлетворенность общением, проведением времени с друзьями, семьей, соседями, в коллективе), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ, оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение, уменьшение объема сделанной работы, снижение ее качества), психическое здоровье (ПЗ, характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций).

Физический статус пациента характеризуют пять шкал (ФА, РФ, Б, ОЗ, ЖА), психосоциальный статус оценивается также по пяти шкалам (РЭ, СА, ПЗ, ОЗ и ЖА). Два последних показателя определяются как физическим, так и психическим статусом человека. Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение было равно 100. Чем выше был показатель по каждой шкале, тем лучше было КЖ по этому параметру.

В целом общий опросник SF-36 является инструментом, позволяющим в наибольшей степени оценивать взаимосвязь КЖ с социальным статусом, психическим здоровьем и общим благополучием индивидуума [10].

Специальный опросник SGRQ, оценивающий КЖ у больных респираторными заболеваниями, включает 76 вопросов, структурированных таким образом, что ответы на них отражают субъективную оценку пациентом респираторных нарушений, физической активности и ее ограничений, психосоциальной адаптации, влияние статуса здоровья на трудовую и повседневную деятельность, эмоционального восприятия болезни, отношений с близкими людьми, потребности в лечении и прогноза заболевания. В качестве оценочных параметров КЖ используется 4 обобщенных шкалы (домена): «Симптомы» — субъективная оценка пациентом степени выраженности клинических признаков ХОБЛ; «Активность» — субъективная оценка пациентом степени ограничения физической активности, обусловленной заболеванием; «Влияние» — субъективная оценка пациентом выраженности психологических и социальных проблем в результате заболевания и «Сумма» — общий показатель КЖ, характеризующий в целом негативное влияние ХОБЛ на статус здоровья.

Оценка каждого домена производится по 100?балльной шкале. Оценочные критерии являются обратными: чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ пациента. Данный опросник позволяет рассчитывать КЖ больных как в целом, так и отдельно по каждой из трех шкал. В исследованиях, проводимых в динамике заболевания, или при оценке эффективности различных лечебных программ, показано, что клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла [11].

Очень важным в ведении больных ХОБЛ является динамическая оценка их КЖ, поэтому представляет интерес изучение влияния лекарственных препаратов на КЖ у таких пациентов. Долгое время типичным пациентом с ХОБЛ считали пожилого мужчину, страдающего кашлем и одышкой после долгих лет курения, регулярно переносящего сезонные обострения бронхита. Однако в последние годы в связи с увеличением числа курящих женщин к этому образу все чаще присоединяются курящие женщины среднего возраста. В ряде стран, таких как Китай, Индонезия, Южная Азия, наблюдается рост заболеваемости ХОБЛ и среди некурящих женщин, имеющих контакт с органическим топливом и продуктами его сгорания.

Нами в условиях Факультетской терапевтической клиники МГМУ им. И. М. Сеченова в комплексной терапии больных с ХОБЛ с успехом применяется N-ацетилцистеин/Флуимуцил — легкий муколитический препарат, обладающий также выраженными антиоксидантными свойствами, воздействующий на окислительный стресс — одно из основных звеньев патогенеза при ХОБЛ. Приводим собственное клиническое наблюдение за больной, страдающей ХОБЛ, с оценкой динамики КЖ на фоне терапии с включением высоких доз N-ацетилцистеина/Флуимуцила (1200 мг/сутки).

Пациентка М., 48 лет, москвичка, экономист по образованию, обратилась на амбулаторный прием в ноябре 2008 г. с жалобами на одышку, преимущественно на выдохе, возникающую при быстрой ходьбе или подъеме на второй этаж, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы.

Из анамнеза известно, что больная курит с 16 лет (индекс курящего человека 32 пачки-лет), длительное время отмечает малопродуктивный кашель, который стал беспокоить лишь с 2005 г., когда появилась одышка, возникавшая вначале при значительной физической нагрузке, а затем и быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на несколько пролетов. При обращении к врачам была диагностирована гипертоническая болезнь II стадии, подобрана антигипертензивная терапия. С этого времени дважды в год стали возникать обострения хронического бронхита, по поводу чего получала лечение муколитическими и антибактериальными препаратами. В 2007 г. после неоднократного выявления вентиляционных обструктивных нарушений была диагностирована ХОБЛ, по месту жительства назначен Саламол и Теотард 400 мг. В октябре 2008 г. в связи с тяжелым обострением ХОБЛ проводился курс терапии Беклазоном 1500 мкг, бронходилятаторами через небулайзер. После уменьшения выраженности респираторной симптоматики обратилась к нам в клинику для подбора лечения.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Рост 160 см, вес 94 кг (36,7 кг/м2), распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. Над легкими перкуторный звук коробочный, при аускультации дыхание жесткое, над базальными отделами выслушиваются жужжащие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 86 ударов в 1 минуту, артериальное давление 145 и 90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

В клиническом анализе крови показатели в пределах нормы (лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 5 мм/ч). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки легкие без свежих очаговых изменений, паренхима эмфизематозно изменена, интерстиций не утолщен. Сердце и аорта без изменений.

По данным функции внешнего дыхания (ФВД) исходно форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 90% от должной, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) 63% от должного, модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) 51%, снижены скоростные показатели по мелким и средним бронхам, пиковая скорость выдоха (ПСВ) 241 л/мин (64%). При проведении пробы с Атровентом отмечен прирост постбронходилятационных значений ФЖЕЛ до 94% от должной, ОФВ1 до 68% от должного и ОФВ1/ФЖЕЛ до 53%, ПСВ 272 л/мин (72%).

Индекс BODE, представляющий собой суммарную оценку индекса массы тела, уровня обструкции, одышки и толерантность к физической нагрузке, составил 1 балл, что соответствовало низкой степени клинико-функциональных нарушений.

Уровень повседневной активности оценивался в тесте 6?минутной ходьбы (6?МТ). Пройденная дистанция (418 м) оказалась меньше возрастной нормы (82,2% от должной). Исходно сатурация артериальной крови кислородом (SрO2) 98%, одышка по шкале Борга — 0 баллов, в конце 6?МТ SpO2 — 96%, одышка усилилась до 3 баллов.

В ходе обследования у пациентки выявлена ХОБЛ среднетяжелого течения в фазе стабильного течения, эмфизематозный вариант. Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени повышения артериального давления, среднего риска. Для постоянной терапии ХОБЛ пациентке был назначен длительно действующий препарат тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг по 1 вдоху/сутки, а в качестве антиоксидантной и муколитической терапии добавлен Флуимуцил 600 мг по 1 таблетке 2 раза/сутки в течение 6 месяцев. Для коррекции артериального давления — Лозап 50 мг/сутки.

Через 1 месяц при повторном визите отмечено уменьшение интенсивности кашля и улучшение отхождения мокроты, «облегчение» дыхания. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипы не выслушивались.

Через 6 месяцев больная была активнее, отмечала значительное улучшение общего самочувствия, отсутствие кашля и мокроты, сохранялась лишь одышка при быстрой ходьбе. Пациентка стала лучше переносить физические нагрузки, больше времени получалось проводить с семьей, получила повышение по службе. За этот период не было отмечено ни одного обострения ХОБЛ.

По данным ФВД отмечено увеличение как исходных значений ФЖЕЛ (100%), ОФВ1 (68%), модифицированного индекса Тиффно (58%), ПСВ (280 л/мин, или 75%), скоростных показателей, преимущественно по мелким бронхам (с 29% до 45%), так и постбронходилятационных показателей: ФЖЕЛ (до 102%), ОФВ1 (74%), модифицированного индекса Тиффно (62%), ПСВ (307 л/мин, или 86%).

Также выявлено нарастание толерантности к физической нагрузке: пройденная дистанция в 6?МТ увеличилась до 432 м, или 85,0% от должной, SpO2 исходно и в конце теста 97%.

Исследуя КЖ, было отмечено улучшение по следующим шкалам опросника SF-36: ФА (75 vs 55 баллов исходно), РФ (100 vs 75 баллов), ОЗ (72 vs 35 баллов), СА (50 vs 38 баллов), РЭ (100 vs 67 баллов) и ПЗ (56 vs 44 баллов). Однако суммарно улучшился лишь психосоциальный статус (40,8 против 34,9 балла исходно). При изучении КЖ по опроснику SGRQ выявлено улучшение по всем доменам: снижение оценки «симптомов» с 57,1 до 2,9 балла, «активности» с 47,2 до 29,5 балла, «влияния» с 23,1 до 17,4 балла и «суммы» с 35,6 до 25,1 балла, что является клинически значимым.

Обращает на себя внимание то, что у женщины молодого, трудоспособного возраста на фоне длительного воздействия табакокурения развилась ХОБЛ с довольно яркой клинической симптоматикой. И, несмотря на наличие жалоб лишь со стороны физического статуса, изучение КЖ выявило вовлечение эмоциональной, психологической и социальной сфер. Добавление к бронхорасширяющей терапии высоких доз N-ацетилцистеина/Флуимуцила на длительный период времени позволило не столько улучшить функциональный статус пациентки, сколько воздействовать на психосоциальные аспекты жизни, а затем и физическое состояние. Таким образом, действие N-ацетилцистеина/Флуимуцила при ХОБЛ не ограничивается мукорегуляторным эффектом, а оказывает существенное влияние на различные аспекты патогенеза этого заболевания, включая функциональный статус и КЖ.

Литература

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007. http://www.goldcopd.com.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) // Пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. М. 2008.
3. The global burden of disease. Update 2004. http://www.who.int.
4. Celli B. R., MacNee W., Agusti A. G. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V.23. P.932.
5. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass, 1994.
6. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких // Под ред. А. Г. Чучалина. М., 2004.
7. Чучалин А. Г., Белевский А. С., Черняк Б. А. и др. // Пульмонология. 2005. № 1. С. 93.
8. Jones P. W., Quirk F. H., Baveystock C. M. //Respir. Med. 1991. V. 85. S.B. P. 25.
9. Jones P. W., Quirk F. H., Baveystock C. M. et al. //Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V.145. P.1321.
10. Boueri F. M., Bucher-Bartelson B. L., Glenn K. A. et al. // Chest. 2001. V. 119. Р. 77.
11. Jones P. W. // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. P. 398.