Пробиотические продукты в практике клинициста

Во всем мире на протяжении многих десятилетий отмечается стойкий повышенный интерес к микроорганизмам, заселяющим различные биотопы организма человека, и их использованию в терапевтических и профилактических целях. И. И. Мечников в начале XX века писал: «Многочисленные разнообразные ассоциации микроорганизмов, населяющие пищеварительный тракт человека, в значительной степени определяют духовное и физическое здоровье человека» [1].

Л. Ричард и Р. Паркер в 1977 году использовали термин «пробиотик» для обозначения живых микроорганизмов и продуктов их ферментации, обладающих антагонистической активностью по отношению к патогенной микрофлоре [2]. Согласно определению ВОЗ/FAO, пробиотики — это живые микроорганизмы, примененные в адекватных количествах, оказывающие оздоровительный эффект на организм человека [2, 3]. Пробиотики также определяют как препараты на основе кишечных комменсалов, способные осуществлять биологический контроль в организме и обладающие регуляторными и триггерными свойствами [4].

Пробиотики подразделяют на следующие группы в зависимости от природы составляющих их компонентов и форм использования [3, 5]:

• а) препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);
• б) препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;
• в) препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры;
• г) препараты, представляющие собой комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях и соединениях, стимулирующих рост представителей нормальной микрофлоры;
• д) препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;
• е) продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов и других соединений микробного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье человека через коррекцию микробной экологии его организма [6].

Одним из важных требований к микроорганизмам, входящим в состав пробиотиков на основе микроорганизмов нормофлоры человека, является способность колонизировать кишечник и обладать выраженными адгезивными свойствами к клеткам слизистой кишечника [7]. Последний фактор необходим для создания колонизационной резистентности макроорганизма и стимуляции иммунной системы. Помимо этого данные микроорганизмы должны быть устойчивы к действию пищеварительных ферментов и быть безопасными для человека.

К наиболее распространенным пробиотическим микроорганизмам относятся бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. adolescentis, B. infantis, B. longum, B. thermophilus), лактобактерии (Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. reuteri, L. plantarum и др.), а также граммположительные кокки (Streptococcus thermophilus, S. diаcetylactis, Enterococcus faecium) [5, 6].

Использование продуктов питания, содержащих живые микробные культуры, которые обладают пробиотическими свойствами, является одним из наиболее перспективных подходов к поддержанию микроэкологии различных биотопов организма человека.

Как и у лекарственных форм пробиотиков, для пробиотических продуктов характерны различные положительные эффекты:

• благотворное влияние на микрофлору желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• уменьшение выраженности симптомов лактазной недостаточности;
• иммуномодулирующие эффекты, проявляющиеся повышением фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляцией продукции IgA, пролиферацией интраэпителиальных лимфоцитов, усилением антиген-специфического иммунного ответа, регуляцией Th1/Th2-баланса и синтеза цитокинов, стимуляцией системы секреторного иммунного ответа;
• профилактика острых кишечных и респираторных инфекций;
• изменение аллергической реактивности;
• снижение уровня холестерина;
• эрадикация Helicobacter pylori, вследствие конкурентного подавления, продукции молочной кислоты и антимикробных веществ;
• регуляция моторики кишечника, что особенно важно в терапии и профилактике запоров;
• снижение риска мутагенеза и канцерогенеза [3, 5–9].

Основой для пробиотических продуктов, как правило, являются кисломолочные продукты. Кисломолочные продукты добавляют в рацион живые заквасочные культуры (например, S. thermophilus, L. bulgaricus) и питательные вещества — белки, минералы и витамины, а технология изготовления подразумевает снижение уровня лактозы, что способствует лучшему ее усвоению у людей с лактазной недостаточностью. Однако эти заквасочные культуры не выдерживают прохождение через ЖКТ в достаточном количестве, поэтому их возможность оказывать свое положительное влияние в ЖКТ ограничена. Это приводит к необходимости разработки новых кисломолочных продуктов, содержащих дополнительные пробиотические бактерии (бифидо- и лактобактерии), способные переносить пассаж по ЖКТ.

Одним из широко применяемых кисломолочных пробиотических продуктов является Actimel. Этот продукт создан на основе йогуртной закваски S. thermophilus и L. bulgaricus и содержит специальный пробиотический штамм L. casei DN 114001 (коммерческое название L. casei Imunitass) в концентрации свыше 108 КОЕ/г, который способен выживать в кислой среде желудка, в присутствии желчи в 12-перстной кишке и достигать нижних отделов кишечника.

Данные различных клинических исследований подтверждают эффективность Actimel как одного из компонентов терапии острых кишечных инфекций у детей. Так, в 2000 году C. A. Pedone с соавт. (Франция) было проведено клиническое исследование с целью выявления влияния употребления Actimel на частоту острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей раннего возраста [10, 11]. В исследовании приняли участие 928 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, которые были распределены на две группы: в основную вошли 463 ребенка, получавших в течение 12 недель Actimel; в группу сравнения были включены 465 детей, получавших в течение того же времени йогурт. Было установлено, что число детей, заболевших ОКИ, было значительно меньше в группе, получавшей Actimel (15,9%), чем в группе, получавшей йогурт (22%) (различия достоверны, р = 0,029), носительство ротавирусов в кале уменьшилось с 5,21 до 0,29% в основной группе и с 4,81 до 2,2% в группе сравнения (различия достоверно значимы). У всех обследованных детей обеих групп отмечалось также повышение уровня лактобактерий в толстой кишке; однако у детей, получавших Actimel, оно было более выражено, чем у детей, употреблявших йогурт (количество лактобактерий выше 106 КОЕ/г у 48,44% детей в основной группе и 28,47% в группе сравнения).

В 2004 году в Москве А. В. Гореловым с соавт. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с целью выявления влияния употребления Actimel на лечение ОКИ у детей [12–14]. Пробиотический продукт Actimel получали 55 детей. Группу сравнения составили 30 детей аналогичного возраста, получавшие при лечении ОКИ традиционный кисломолочный продукт без пробиотической добавки. Течение ОКИ в группе детей, получавших Actimel, сопровождалось более быстрым купированием симптомов интоксикации, анорексии, меньшей длительностью диареи. Включение Actimel в комплексную терапию ОКИ способствовало более быстрому восстановлению у детей микрофлоры ЖКТ. В частности, было отмечено повышение уровня лактобактерий, бифидобактерий, снижение уровня стафилококков и грибов рода Candida, а также нормализация уровня энтерококков.

Употребление Actimel позволяет снижать частоту эпизодов диареи, тяжесть и длительность острых кишечных инфекций и у пожилых пациентов. В 2002–2005 годах в Англии было проведено исследование, направленное на оценку эффективности Actimel в предупреждении любых проявлений диареи, связанной с использованием антибиотиков, а также диареи, вызванной Clostridium difficile [15]. В исследовании приняло участие 135 пожилых пациентов (средний возраст 74 года), получавших лечение антибиотиками. В ходе исследования было установлено, что диарея в связи с лечением антибиотиками возникла в группе пациентов, получавших Actimel, у 7 пациентов из 57 (12%), а в группе сравнения — у 19 из 56 пациентов (34%) (различия достоверны, р = 0,007). Важным результатом исследования стало то, что ни у одного из пациентов в группе, получавшей Actimel, не наблюдалось диареи, вызванной C. difficile (такая диарея имела место у 9 из 53 пациентов (17%) в группе сравнения) (различия достоверны, р = 0,001).

Регулярное применение пробиотического продукта Actimel оказывает благотворное влияние на иммунитет. Так, в ходе проспективного одноцентрового двойного слепого контролируемого исследования, проведенного в 2001 году в Испании под руководством Parra D., изучалось влияние Actimel на способность к иммунному ответу у людей пожилого возраста [16]. В исследовании приняли участие 45 здоровых добровольцев в возрасте от 51 года до 58 лет, которые были случайным образом разделены в группы, употреблявшие либо три бутылочки Actimel в сутки (основная группа, n = 23), либо аналогичное количество продукта-плацебо (группа сравнения, n = 22). Продолжительность исследования составила 8 недель, в ходе которого изучались субпопуляции лимфоцитов, функциональные резервы моноцитов, гранулоцитов и NK-клеток. Было отмечено статистически значимое увеличение функциональной активности моноцитов на фоне употребления Actimel.

Проведенные клинические испытания доказывают эффективность Actimel в отношении снижения частоты и продолжительности острых респираторных инфекций [17–19]. В 2001 году в Италии группой исследователей под руководством P. Turchet было проведено исследование для оценки влияния ежедневного употребления Actimel на частоту и тяжесть респираторных вирусных инфекций у пожилых людей в зимний период [17]. Всего в исследовании приняли участие 360 человек в возрасте старше 60 лет. Пациенты были разделены на две группы: основную, получавшую по 100 мл Actimel, дважды в день в течение трех недель, и группу сравнения, в которой пациенты не получали исследуемого продукта. В ходе исследования не было выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами, однако стоит учитывать пожилой возраст участников исследования (старше 60 лет), так как данная возрастная категория имеет наиболее высокие показатели заболеваемости в первую очередь по причине иммунокомпрометированности.

В 2003 году в Москве в рамках международного многоцентрового проекта изучалась эффективность продукта Actimel в зимний период у детей 3–8 лет [18]. В исследование были включены 399 детей, разделенных по возрасту на две группы: в первую группу (3–5 лет) вошли 244 участника, во вторую (6–8 лет) — 155. В течение шести недель (с февраля по апрель 2003 г.) участники ежедневно употребляли по одной бутылочке Actimel. Показатели заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на фоне регулярного приема Actimel сравнивались с показателями перед началом исследования. Было отмечено существенное сокращение их числа уже через две недели после начала регулярного употребления продукта. Наиболее ярко это было выражено среди детей 3–5 лет — с 48,4% детей, заболевших ОРЗ в течение двух недель до приема продукта, до 25,8% — в течение первых двух недель приема. В последующие две недели регулярного употребления продукта продолжилось снижение заболеваемости. Включение в рацион питания детей Actimel оказывало положительное влияние и на тяжесть течения ОРЗ, что приводило к существенному сокращению частоты использования антибактериальных препаратов в терапии.

Еще одно клиническое исследование профилактического влияния Actimel на течение острых респираторных инфекций было проведено испанскими учеными в 2006 году [19]. В проспективном, рандомизированном, многоцентровом, двойном слепом параллельном плацебо-контролируемом исследовании принял участие 251 ребенок 3–12 лет, посещавший дошкольно-школьные учреждения. Дети были распределены в основную группу (n = 109) и группу сравнения (n = 142). Все участники исследования в течение 20 недель ежедневно получали по две бутылочки Actimel или продукта плацебо. При анализе полученных данных, в группе сравнения общая продолжительность заболеваний на одного участника была на одни сутки больше, чем в основной группе. При этом употребление двух бутылочек Actimel ежедневно снижало частоту острых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) на 17% (32% vs. 49%, различия достоверны). Также статистически достоверно сокращалась продолжительность данной группы заболеваний (р < 0,005).

В 2008 году в США было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование с целью изучения влияния Actimel на течение распространенных инфекционных заболеваний (РИЗ) (инфекции верхних дыхательных путей (инфекции уха, синуситы, стрептококковый фарингит, нестрептококковый фарингит, ринит и ларингит); инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, грипп) и ОКИ (гастроэнтерит)) [20]. В исследовании приняли участие 638 здоровых детей в возрасте 3–6 лет, посещавших детские сады или школы в течение 5 дней в неделю; 314 детей включили в основную группу и 324 ребенка — в группу сравнения. В течение 90 дней участники исследования употребляли по одной бутылочке Actimel (основная группа) или продукта плацебо (группа сравнения). В ходе исследования наблюдали за основными показателями: изменение поведения ребенка при заболевании (по мнению родителей) и частота возникновения РИЗ. В результате исследования было выявлено, что частота РИЗ в основной группе (0,0782) была на 19% ниже, чем в группе сравнения (0,0986) (показатель заболеваемости — 0,81, 95% ДИ: 0,65; 099). Дальнейшее подразделение РИЗ на инфекции верхних дыхательных путей, инфекции нижних дыхательных путей и ОКИ показало, что основной причиной снижения общей частоты заболеваний было снижение частоты ОКИ, а затем инфекций верхних дыхательных путей. Частота ОКИ в основной группе (0,012) была на 24% ниже, чем в группе сравнения (0,016). Частота инфекций верхних дыхательных путей в основной группе (0,027) была на 18% ниже, чем в группе сравнения (0,033).

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что пробиотический продукт Actimel может являться эффективным инструментом для профилактики ряда заболеваний и существенно расширить возможности укрепления здоровья детей и взрослых.

Литература

1. Мечников И. И. Этюды оптимизма. М.: Наука, 1988. 328 с.
2. Salmine S., Isolauri E., Salmine E. Clinical use of probiotics for stabilizing the gut mucosal barrier: successful strains and future challenges // Antonie Van Leeuwenhoek. 1996; 70: 347–5.
3. Конь И. Я. Пробиотические и кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2007; 1.
4. Белоусова Е. А. Всемирный конгресс по гастроэнтерологии (Монреаль, 2005) // Фарматека. 2006. № 1. С. 17–21.
5. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.
6. Бондаренко В. М., Чупринина Р. П., Аладышева Ж. И. и др. Пробиотики и механизмы их лечебного действия // Эксперим. клин. гастроэнтерол. 2004. № 3. С. 83–87.
7. Erickson K. L., Hubbard N. E. Probiotic immunomodulation in health and disease // J Nutr. 2000; 130 (suppl): 403–409.
8. Michetti P. Lactobacilli for the management of Helicobacter pylori // Nutrition. 2001; 17: 268–269.
9. Johnson C., Jimson H., Roos S. Anti Helicobacter pylori activity among lactic acid bacteria isolated from gastric biopsies and strains of Lactobacillus reuteri // Helicobacter. 2003; 8: 473.
10. Pedone C. A., Bernabeu A. O., Postaire E. R. et al. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres // Int J Clin Prac. 1999; 53 (3): 179–184.
11. Pedone C. A., Arnaud C. C., Postaire E. R. et al. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhoea // Int J Clin Prac. 2000; 54 (9): 568–571.
12. Горелов А. В., Усенко Д. В., Елезова Л. И. и др. Использование пробиотических продуктов в лечении кишечных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2005; 2 (4): 47–52.
13. Горелов А. В., Усенко Д. В. Влияние пробиотического продукта «Актимель» на состояние здоровья детей // Вопросы современной педиатрии. 2003; 2; 4: 87–90.
14. Усенко Д. В. Возможности применения пробиотического продукта с Lactobacillus casei Imunitass в клинической практике // Педиатрия; 2009; 1.
15. Hickson M., D’Souza A., Muthu N. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial // BMJ. 2007; 335: 80–85.
16. Turchet P., Laurenzano M., Auboiron S., Antone J. M. Effect of fermented milk containing the probiotic Lactobacillus casei DN-114001 on winter infections in free-living elderly subjects: a randomized, controlled pilot study // J Nutr Heal Agin. 2003; 2 (7): 75–77.
17. Cobo Sanz J. M., Mateos J. A., Munoz Conejo A. Effect of Lactobacillus casei on the incidence of infectious conditions in children Nutr Hosp. 2006; 21 (4): 547–551.
18. Aubin J. T., Remigy M., Verseil L. et al. Пробиотический ферментированный молочный продукт усиливает иммунный ответ на противогриппозную вакцинацию у пожилых людей /М еждународном конгрессе по иммунологии (ICI), Рио-де-Жанейро, Бразилия, август 2007 г.
19. Merenstein D., Murphy M., Fokar A. et al. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study // European Journal of Clinical Nutrition. 2010, 1–9.
20. Parra D., Martinez de Morentin B., Cobo J. M. et al. (2004). Monocyte function in healthy middle-aged people receiving fermented milk containing Lactobacillus casei // J Nutr Health and Aging; 8 (4): 208–211.

А. А. Плоскирева, кандидат медицинских наук
С. В. Николаева, кандидат медицинских наук

ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: antoninna@mail.ru