Эффективность и безопасность ингаляционного метода лечения сухим экстрактом листьев плюща острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста

Среди заболеваний детей раннего возраста (первых трех лет жизни) болезни органов дыхания (БОД) занимают лидирующее положение, составляя, по данным медицинской статистики Санкт-Петербурга, более 40%. Структура заболеваемости представлена на рис. 1. Высокий уровень БОД в этой возрастной группе можно объяснить несколькими основными причинами: напряженностью иммунитета активно растущего организма маленького ребенка, анатомо-функциональными особенностями бронхолегочной системы и ее высокой подверженностью микробной агрессии.

Слизистая оболочка дыхательных путей постоянно испытывает негативные влияния разнообразных факторов внешней среды и является той областью, где при определенных условиях возможна адгезия патогенных микроорганизмов, их размножение, с последующим развитием воспалительного процесса. Структура БОД детей первых лет жизни является тому подтверждением и свидетельствует о доминирующей роли бронхита (72%) среди прочих заболеваний, характерных для этой возрастной группы. Следует также отметить, что воспаление слизистой дыхательных путей может быть ключевым патогенетическим звеном не только бронхита, но и других нозологических форм бронхолегочных заболеваний. Структура БОД детей раннего возраста представлена на рис. 2.

Лечение заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста всегда являлось и является для педиатра сложной задачей. Это связано с ограниченным числом лекарственных препаратов, разрешенных к использованию в этой возрастной группе, существенным преобладанием в клинической практике системного способа доставки лекарств в организм больного ребенка, а следовательно, с высокой вероятностью осложнений, побочных и нежелательных эффектов. В последние годы наметились значительные качественные изменения в лечении БОД, благодаря активному внедрению в лечебную практику ингаляционной терапии, созданию специальных ингаляционных приборов для удобной, надежной, эффективной доставки лекарств в дыхательные пути и расширению круга специально созданных лекарственных средств, разрешенных к использованию в виде лечебных аэрозолей. Современная ингаляционная терапия представляет собой неотъемлемый компонент комплексного лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, который позволяет уменьшить потребность в системных медикаментозных средствах либо полностью отказаться от них.

Перспектива оптимизации ингаляционного лечения БОД чрезвычайно заманчива именно у детей младшего возраста в силу исключения психологической травмы ребенка, возможных постинъекционных осложнений, простоты проведения процедуры лечения и экономической целесообразности. Однако круг надежных ингаляционных устройств, позволяющих адекватно заменить системное лечение БОД у детей первых лет жизни, чрезвычайно ограничен. Анализируя опыт использования различных ингаляционных приборов в лечебных целях, следует отметить, что к наиболее надежным ингаляторам, обеспечивающим эффективную доставку лекарств в дыхательные пути маленького ребенка, следует отнести только небулайзер.

По механизму генерации аэрозольных частиц различают компрессорные и ультразвуковые небулайзеры. Выбирая небулайзер для детей первых лет жизни, следует отдавать предпочтение компрессорному типу приборов, поскольку ультразвуковые устройства, генерирующие аэрозоль при помощи ультразвуковых колебаний, создаваемых пьезоэлементом, могут разрушать структуру некоторых лекарств (иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов, препаратов легочного сурфактанта, гепарина, ряд антибиотиков и пр.) [1].

Компрессорный ингалятор должен быть обязательно протестирован. Согласно Европейскому тестовому стандарту, респирабельная фракция должна составлять не менее 50% ��енерируемых аэрозольных частиц, размером не более 5 мкм, остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 1 мл, рекомендуемый поток 6–10 л/мин, давление 5–7 бэр, производительность не менее 0,2 л/мин. Небулайзеры, имеющие стандартизованные параметры, как правило, надежны, а небулайзерная терапия с использованием таких приборов вполне конкурентна системному приему лекарств [2].

Специально для детей грудного и младшего возраста разработаны и рекомендованы следующие модели небулайзеров: небулайзер PARI Junior BOY; PARI LC PLUS Junior; PARI LC SPRINT Junior и PARI LC PLUS Baby. Эффективность ингаляций из таких приборов максимально повышается при условии использования плотно прилегающей лицевой маски, оснащенной клапаном выдоха [3].

Сравнивая системную и небулайзерную терапию БОД, к несомненным преимуществам небулайзерной терапии у детей младшего возраста можно отнести:

• физиологичность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути, неинвазивность процедуры лечения, простоту техники ингаляции, исключающую необходимость совершать дыхательные маневры;
• возможность медикаментозного воздействия непосредственно на орган-мишень — слизистую оболочку дыхательных путей, с минимизацией системного эффекта препарата на организм в целом и практически полным исключением нежелательных эффектов;
• возможность достижения полной фармакологической активности препарата за счет лечебного воздействия на более протяженную площадь поверхности слизистой оболочки дыхательных путей, а следовательно, развитие более быстрого и продолжительного лечебного эффекта;
• возможность маневрирования продолжительностью процедуры ингаляции и концентрацией лекарственного вещества в аэрозоле в зависимости от клинической необходимости, т. е. возможность подбора доз (возрастных, необходимых, высоких), а совместимость ряда лекарственных препаратов позволяет при необходимости применять их в комбинации в одной ингаляции, что повышает качество лечения [4];
• экономичность лечения за счет уменьшения объема лекарственной терапии и расходных материалов;
• возможность применения ингаляционного лечения при тяжелых заболеваниях и патологических состояниях (при одышке, явлениях обструкции, дыхательной недостаточности, в структуре дыхательного контура при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) и пр.

В последние годы небулайзерная терапия широко используется для лечения практически всех клинических вариантов заболеваний органов дыхания самой разной этиологии (инфекционных, генетически обусловленных, врожденных, острых, затяжных, хронических), однако наиболее часто — в лечении острых респираторных заболеваний (ОРЗ): ринитов, синуситов, ларинготрахеитов, простых и обструктивных бронхитов и пр.

Анализируя особенности современного течения ОРЗ у маленьких детей, по данным детских амбулаторно-консультативных центров Санкт-Петербурга, следует отметить отчетливую тенденцию к затяжному течению заболеваний, характеризующихся: длительным кашлем, симптомами нарушения бронхиальной проходимости, связанными с избыточной продукцией, изменением реологических параметров и/или нарушением эвакуации бронхиального секрета [10]. Такие пациенты нередко пополняют группу часто и длительно болеющих детей (ЧБД), которая по данным результатов диспансеризации детского населения РФ 2002 года составляет от 15% до 50% детской популяции и представлена в основном детьми первых лет жизни [5, 6].

Несмотря на большой арсенал лекарственных средств, которые уже существуют для профилактики, этиотропного и патогенетического лечения ОРЗ, не снижается потребность в оптимизации лечебного процесса за счет внедрения в лечебную практику препаратов комплексного, направленного воздействию на узловые патогенетические моменты ОРЗ. К таким лекарствам можно отнести зарегистрированный в последние годы препарат на основе сухого экстракта листьев плюща — Проспан®.

Сухой экстракт листьев плюща (Проспан) является оригинальным препаратом растительного происхождения, который имеет целый ряд доказанных эффектов в ходе тщательно спланированных и проведенных клинических испытаний. Для его производства используется сырье (листья плюща — Hedera helix) с высоким содержанием сапонинов и альфа-гедерина. Препарат признан официальным в 70 странах мира, где с успехом используется в течение 55 лет как безопасное, эффективное лекарственное средство для лечения различных нозологических форм ОРЗ. Клинические исследования, токсикологические испытания и ретроспективный анализ применения сухого экстракта листьев плюща у 52 478 детей, включая детей первых лет жизни, проведенные в Германии, доказали эффективность, минимальное (сравнимое с плацебо) число нежелательных эффектов, хорошую переносимость препарата [7].

По механизму действия сухой экстракт листьев плюща можно отнести к препаратам комплексного фармакологического эффекта. Обладая мукокинетическим и секретолитическим действием, сравнимым с мукоактивными препаратами других фармакологических групп, сухой экстракт листьев плюща демонстрирует уникальный бронхоспазмолитический эффект, за счет специфического метаболита альфа-гедерина, образующегося из сапонинов плюща. Воздействие альфа-гедерина оптимизирует рециркуляцию бета2-адренорецепторов на поверхность эпителиальных клеток бронхов, увеличивает количество активных бета2-адренорецепторов и усиливает их чувствительность к адреномиметикам, что крайне важно в лечении обструктивных вариантов ОРЗ [7–9]. Сухой экстракт листьев плюща не содержит сахара, искусственных красителей, консервантов, поэтому его можно рекомендовать ЧБД раннего возраста и пациентам с аллергическими заболеваниями, не связанными с сенсибилизацией к растительному сырью.

Препарат зарегистрирован и применяется у детей в двух лекарственных формах: в виде сиропа внутрь и в виде капель для применения как внутрь, так и ингаляционно. Следует отметить, что особенно удобной формой клинического использования сухого экстракта листьев плюща у детей раннего возраста (с первых дней жизни) являются капли, которые можно давать ребенку, добавляя в другие жидкости и ингаляционно, без ограничения по продолжительности и частоте применения.

При системном применении, у детей первых трех лет жизни, препарат следует принимать перед едой, разводя в небольшом количестве воды в дозе: 10 капель 3–5 раз в день. Курс лечения зависит от обратной динамики клинических проявлений ОРЗ, но не должен быть менее одной недели. После исчезновения симптомов заболевания, для закрепления терапевтического эффекта, можно продолжить прием препарата еще 2–3 дня.

У детей, не имеющих проявлений атопии и пыльцевой сенсибилизации, целесообразно проведение ингаляционной терапии ОРЗ с применением раствора сухого экстракта листьев плюща (капли). Следует отметить, что для ингаляции препарата пригодны любые стандартные приборы для распыления без нагрева, однако наиболее оптимальным прибором для проведения ингаляционной терапии является небулайзер, существенно повышающий лечебный эффект ингаляции. С целью предотвращения возможного раздражения дыхательных путей (поскольку раствор содержит 45 об.% алкоголя), капли необходимо разводить физиологическим раствором в соотношении 1:2. В клинических исследованиях, проведенных в Германии, было доказано, что ингаляционное лечение сухим экстрактом листьев плюща по эффективности не уступает системной терапии препаратом, обладает мукоактивным, бронхоспазмолитическим эффектом, уменьшает ночной кашель, дает ребенку ощущение дыхательного комфорта, позволяет уменьшить возможность нежелательных явлений [7, 8].

С целью оценки эффективности и безопасности небулайзерной терапии раствором сухого экстракта листьев плюща в комплексном лечении детей раннего возраста с наиболее частыми клиническими вариантами ОРЗ нами проведено открытое, постмаркетинговое исследование.

Материалы и методы

В исследование включено 30 детей в возрасте от 11 месяцев до 4 лет (22 мальчика и 8 девочек) с клиническими проявлениями ОРЗ. Все дети наблюдались и лечились в осенне-зимний период 2009 г. в одном из домов ребенка Санкт-Петербурга. По возрастному составу подавляющее большинство больных (70%) были детьми 1–3 лет, то есть входили в наиболее подверженную респираторным заболеваниям возрастную группу. Возрастной состав включенных в исследование пациентов представлен в табл. 1.

Из исследования были исключены дети, имеющие тяжелые фоновые заболевания и патологические состояния:

• страдающие хроническими, генетически детерминированными, врожденными и системными заболеваниями;
• имеющие патологию, сопровождающуюся тяжелыми функциональными расстройствами (заболевания сердца, печени, почек и пр. органов);
• страдающие тяжелой бронхолегочной патологией (бронхолегочной дисплазией, бронхиолитом и пр.);
• имеющие проявления поллиноза и/или сенсибилизацию к препаратам растительного происхождения в анамнезе.

Большинство включенных в исследование пациентов имели неблагоприятный преморбидный фон. Из фоновых состояний следует отметить высокую частоту заболеваний аллергической природы: атопический дерматит и аллергический ринит (43,3%). Как ЧБД наблюдались 40% детей, и только 16,7%, имеющих 1–2 эпизода ОРВИ в год, считались практически здоровыми.

Диагноз респираторного заболевания и его клинический вариант у всех пациентов были документированы на основании типичных клинических проявлений и характерных изменений лабораторных показателей. Перечень клинических диагнозов детей, включенных в исследование, представлен в табл. 2.

В наших наблюдениях все дети имели клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с первых дней болезни, у 53,3% заболевание сопровождалось явлениями ринита и/или отита. Ведущими симптомами ОРЗ были: кашель (100%), наличие мокроты (86,7%) и хрипов в легких (83,3%). 12,5% пациентов имели синдром бронхиальной обструкции (СБО).

Для оценки степени выраженности основных симптомов ОРЗ нами была использована балльная система. Характеристика степени выраженности основных симптомов ОРЗ представлена в табл. 3 и на рис. 3.

Все пациенты, с первых проявлений болезни, получали комплексное лечение, соответствующее нозологической форме заболевания, с учетом особенностей течения и сопутствующей фоновой патологии. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие признаков бактериальной инфекции, у 16,7% пациентов с явлениями отита проведено антибактериальное лечение. Из антибактериальных препаратов наиболее часто назначались: антибиотики — цефалоспорины I поколения и аминопенициллины, реже макролиды. В лечении ОРЗ широко использовались противовирусные (Виферон), противовоспалительные (Эреспал), антигистаминные (Кларитин, Зиртек), бронхоспазмолитические (Беродуал), иммунокоррегирующие (ИРС-19) препараты, по мере необходимости проводилось местное лечение ринита и/или отита.

Небулайзерная терапия сухим экстрактом листьев плюща назначалась в составе комплексной терапии ОРЗ. Препарат использовался в виде мукоактивного монопрепарата. Методика проведения ингаляции была обычная: в камеру небулайзера помещалось 20–25 капель препарата, который разводился физиологическим раствором комнатной температуры в соотношении 1:2. Ингаляции проводились три раза в день.

Основными показаниями к применению сухого экстракта листьев плюща были:

• нарушение экспекторации мокроты (неэффективный кашель);
• клинические признаки мукостаза (повышенная вязкость секрета, затруднения при откашливании мокроты);
• наличие СБО в сочетании с явлениями дискринии.

Продолжительность небулайзерной терапии ОРЗ определялась характером заболевания, выраженностью и стойкостью явлений дискринии и обструктивного состояния и составляла в среднем 10 дней.

Анализ результатов

Эффективность небулайзерной терапии сухим экстрактом листьев плюща оценивалась по единому протоколу согласно динамике обратного развития основных клинических проявлений ОРЗ: кашля, экспекторации мокроты, хрипов в легких, симптомов бронхиальной обструкции в сроки: до начала небулайзерной терапии, на 3-й, 7-й и 10-й день лечения. В ходе исследования изучались лечебные возможности ингаляционного применения препарата, его безопасность, особенности взаимодействия с лекарственными средствами, традиционно используемыми в терапии ОРЗ детей раннего возраста.

Динамика кашля, на фоне небулайзерной терапии сухим экстрактом листьев плюща, характеризовалась постепенным снижением его интенсивности, уменьшением числа кашляющих детей (на 16%) и увлажнением уже к 3-му дню лечения. К 7-му дню терапии — влажный кашель с легко экспекторируемой мокротой, которую маленькие дети, как правило, проглатывали, регистрировался лишь у 10% пациентов. К 10-му дню ингаляционной терапии кашель полностью прекратился у всех наблюдаемых нами детей. Динамика кашля на фоне ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли) представлена на рис. 4.

Изменение выраженности кашлевого рефлекса на фоне лечения было связано с изменением реологических параметров мокроты. Исходно наличие секрета в дыхательных путях, по данным клинического исследования, определялось у 86,7% детей, при этом у всех экспекторация мокроты была резко затруднена из-за нарушения ее реологических параметров. Уже к 3-му дню лечения наличие мокроты фиксировалось у 56% пациентов, при этом у большинства детей отмечалось значительное смягчение и увлажнение кашля с нарастанием его продуктивности. К 7-му дню ингаляционной терапии, параллельно с постепенным прекращением кашля, существенно уменьшилось число пациентов, имеющих мокроту (до 10%), причем объем влажной, легко откашливаемой мокроты был незначительным. К 10-му дню лечения ни один ребенок не имел клинических признаков наличия секрета в дыхательных путях. Динамика экспекторации мокроты на фоне лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли) представлена на

Аускультативные изменения зависели от клинического варианта заболевания. До лечения преимущественно сухие, звучные, непостоянные хрипы выслушивались у подавляющего большинства пациентов (93%). По мере ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща зарегистрировано резкое уменьшение числа больных с хрипами (до 47% к 3-му дню лечения) с изменением их звучания за счет преобладания больных со смешанными и влажными хрипами. Уже к 7-му дню ингаляционной терапии зафиксировано полное исчезновение хрипов у всех наблюдаемых больных. Динамика хрипов на фоне лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли) представлена на рис. 6.

Следует отметить быструю обратную динамику СБО. Уже к 4–5 дню лечения зарегистрировано полное разрешение СБО, что связано как с выраженным мукоактивным действием препарата (муколитическим, мукокинетическим), так и непосредственно с прямым бронхолитическим эффектом. Динамика СБО на фоне лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли) представлена на рис. 7.

В наших наблюдениях не выявлено каких-либо побочных или негативных явлений, непосредственно связанных с ингаляционной небулайзерной терапией раствором сухого экстракта листьев плюща. Не выявлено также отрицательных лекарственных взаимодействий с препаратами, использованными для комплексного лечения ОРЗ у детей младшего возраста. Отмечена безопасность сочетания ингаляционной терапии раствором сухого экстракта листьев плюща с системным применением антибиотиков, противовоспалительных, антигистаминных, иммунотропных и прочих лекарственных препаратов.

Несмотря на растительное происхождение, следует отметить хорошую переносимость препарата пациентами с проявлениями атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной обструкции.

Лечебный эффект был оценен как отличный у 60% пациентов, как хороший у 38% и как удовлетворительный только у 2% ЧБД с затяжным течением бронхолегочных процессов. Отсутствие эффекта не зарегистрировано ни в одном случае.

Проведенное анкетирование медицинского персонала, принимавшего участие в исследовании, выявило удовлетворенность простотой, эффективностью, безопасностью и удобством ингаляционной терапии раствором сухого экстракта листьев плюща.

Таким образом, результаты проведенного открытого постмаркетингового исследования эффективности и безопасности небулайзерной терапии препаратом сухого экстракта листьев плюща в комплексном лечении детей раннего возраста с наиболее частыми клиническими вариантами ОРЗ позволяют сделать следующие выводы:

1. ингаляционная небулайзерная терапия сухим экстрактом листьев плюща (капли) является простым и эффективным методом лечения наиболее часто встречающихся клинических вариантов ОРЗ у детей младшего возраста, сопоставимым с системным приемом препарата и обладает выраженным мукоактивным (секретолитическим и мукокинетическим) и бронхолитическим эффектом;
2. ингаляционная небулайзерная терапия сухим экстрактом листьев плюща (капли) может быть альтернативой системному лечению препаратом при большой медикаментозной нагрузке на пациента;
3. ингаляционная небулайзерная терапия сухим экстрактом листьев плюща (капли) безопасна, не имеет лекарственных взаимодействий, хорошо сочетается с наиболее часто используемыми в лечении ОРЗ лекарственными препаратами и может быть использована в комплексном лечении БОД у детей раннего возраста.

Литература

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
2. Жилин Ю. Н. Кислородо-аэрозольтерапия в повседневной медицинской практике. Методическое пособие. М.: ООО «Интер-Этон», 2002. 120 с.
3. Геппе Н. А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей. Практическое рук-во для врачей. М.: ООО «Колор Ит Студио», 2000. 84 с.
4. Salmon B., Wilson N. M., Silverman M. How much aerosol reaches the lungs of wheezy infants and toddlers? // Arch. Dis. Child. 1990. 65. 401–403.
5. Коровина Н. А. и др. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Руководство для врачей. М., 2001. С. 5–15.
6. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). М., 2003. 25 с.
7. Hecker M., Runkel F., Volp A. Treatment of chronic bronchitis with ivy leaf special extract — multicentre post-marketing surveillance study in 1350 patients // Forsch. Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2002; 9: 77–84.
8. Mansfeld H. J., Hohre H., Repges R., Dethlefsen U. MMW. 1998. Vol. 140, № 3. Р. 26–30.
9. Сорока Н. Д., Гомозова С. П. и соавт. Эффективность и безопасность клинического применения сухого экстракта листьев плюща в лечении заболеваний органов дыхания у детей // Пульмонология. 2008. № 4. С. 86–92.
10. Сорока Н. Д., Коршунова Е. В., Гомозова С. П. и соавт. Эффективность и безопасность применения Фенспирида гидрохлорида (Эреспала) в лечении детей и подростков в раннем реабилитационном периоде внебольничных пневмоний // Пульмонология. 2010. № 1. С. 93–99.

*СПб МАПО,
**Дом ребенка № 12 Невского района, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: sorokand@mail.ru

Рис. 1. Структура заболеваемости детей раннего возраста (1–3 года) (на 1000 среднегодового населения — Санкт-Петербург, 2008 г.)

Рис. 2. Структура заболеваний органов дыхания детей раннего возраста(Санкт-Петербург, 2008 г.)

Таблица 1 Возрастной состав детей, включенных в исследование эффективности небулайзерной терапии раствором сухого экстракта листьев плюща

Рис. 3. Характеристика степени выраженности основных симптомов ОРЗ

Таблица 2 Перечень клинических диагнозов пациентов, включенных в исследование эффективности небулайзерной терапии раствором сухого экстракта листьев плюща

Таблица 3 Характеристика степени выраженности основных симптомов ОРЗ

Рис. 4. Динамика кашля на фоне ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли)

Рис. 5. Динамика экспекторации мокроты на фоне ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли)

Рис. 6. Динамика изменения хрипов на фоне ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли)

Рис. 7. Динамика синдрома бронхиальной обструкции на фоне ингаляционного лечения сухим экстрактом листьев плюща (капли)