Аспекты нутритивной поддержки онкологических больных полуэлементными смесями

Поддержание трофического статуса у больных со злокачественными заболеваниями, при которых катаболические процессы преобладают над синтетическими, является одним из важнейших компонентов лечебного процесса. Недостаточность питания у онкологических пациентов составляет до 80%, у 20% она является непосредственной причиной смерти (J. Arends, 2002). Клинико-метаболический синдром таких пациентов характеризуется множеством нарушений, приводящих к развитию недостаточности питания различных степеней тяжести, кахексии. В свою очередь, кахексия может быть определена как симптомокомплекс, включающий снижение массы тела, потерю тощей массы тела, анорексию, астению и системную воспалительную реакцию [5].

Развитие недостаточности питания у онкологических пациентов можно условно разделить на несколько периодов.

Дооперационный период. Ключевую роль в истощении играет развитие интоксикационного синдрома, дисфагических явлений (снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи, отвращение к еде), диспептических явлений (запоры, поносы, отрыжка, тошнота, рвота, горечь во рту), развитие депрессивных состояний. Метаболические нарушения связаны с преобладанием процессов катаболизма, нарушением всасывания и усвоения веществ, электролитными нарушениями, развитием гипопротеин- и гипоальбуминемии [6].

При тяжелых гипоальбунемиях (ниже 20 г/л) развивается омитечный синдром, который характеризуется не только внешними проявлениями (отеки в области нижних, иногда верхних конечностей), но и отеком слизистой кишечника, в результате чего нарушается всасывание веществ. Нарушениям полостного пищеварения также могут способствовать функциональная недостаточность печени и поджелудочной железы. Совокупность или наличие нескольких вышеперечисленных симптомов часто приводит если не к полному отказу от пищи, то к значительному сокращению больными своего рациона. Последствием является атрофия слизистой кишки, нарушение нормальной работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате при поступлении в клинику 80% пациентов имеют недостаточность питания средней или тяжелой степени. Особенно это касается пациентов пожилого возраста.

Послеоперационный период. Тут необходимо учитывать несколько важных моментов:

• Ранний послеоперационный период. После обширных вмешательств на ЖКТ при атониях кишечника ранняя энтеральная/зондовая нутритивная поддержка особенно важна и может быть использована как одно из средств стимуляции перистальтики. В особую группу следует выделять пациентов с синдромом короткой кишки, у которых в послеоперационном периоде развиваются специфические для перенесенного вмешательства метаболические и электролитные нарушения.
• Отдаленный послеоперационный период. Необходимо учитывать осложнения, связанные напрямую с проведенным оперативным вмешательством, являющиеся последствиями радикального удаления одного или нескольких органов пищеварительного тракта. Так, например, удаление желудка при неадекватно проведенной нутриционной поддержке (с учетом особенностей данной патологии) приводит к развитию демпинг-синдрома, мальабсорбции жиров, кальция, витаминов, удаление толстой кишки — к гидроэлектролитной потере, поджелудочной железы — к мальабсорбции и диарее и т. д. [6].

Отдельная категория пациентов — это пациенты, перенесшие лучевую и химиотерапию. Развитие кахексии может быть связано в данном случае не только с имеющейся до курса терапии белково-энергетической недостаточностью, но и со специфическими для данного вида лечения осложнениями.

К наиболее частым осложнениям, сопровождающимся невозможностью адекватного приема пищи пациентами, можно отнести [3]:

• мукозит;
• эзофагит;
• гастрит;
• энтерит/диарею;
• реактивный панкреатит;
• радиационный энтерит (отмечается у 50–80% пациентов);
• диспептические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи).

В результате, при неадекватно проведенной нутритивной поддержке, анорексия становится частым последствием химио- и лучевой терапии. В результате снижается не только качество жизни пациентов, но и ухудшается прогноз для жизни, увеличивается количество летальных исходов, даже при безупречно выполненном оперативном вмешательстве.

Общими целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются [4]:

• коррекция белково-энергетической недостаточности;
• поддержание висцерального пула белка;
• минимизация побочных явлений лучевой и химиотерапии;
• профилактика и лечение иммунодепрессий;
• повышение качества жизни пациентов.

На сегодняшний день существует ряд требований к питательным смесям, разработана широкая линейка препаратов, применимых к каждой отдельной нозологии.

Для продуктов энтерального питания важно качество и количество белка, входящего в их состав.

В современных смесях для энтеральной поддержки онкологических больных белковый компонент может быть представлен в одном из трех видов:

• нативный белок;
• пептиды сывороточного/цельного белка коровьего молока;
• свободные аминокислоты.

Использование нативного белка в смесях для питания онкологических больных должно быть признано нецелесообразным, поскольку для его применения требуется соблюдение ряда условий и, в первую очередь, нормализация полостного и пристеночного пищеварения. Кроме того, большая (по сравнению с другими видами) масса нативного белка снижает уровень толерантности, значительно замедляет скорость всасывания.

Смеси на основе свободных аминокислот выглядят предпочтительнее за счет низкой молекулярной массы основного компонента, что, очевидно, говорит о высокой скорости их всасывания. Но в кишечнике даже при нормальных условиях 2/3 азота всасывается в форме пептидов (пептиды имеют самостоятельные механизмы пассивного транспорта, а свободные аминокислоты переносятся специфическими активными транспортными системами), а в условиях стресса и развивающегося голодания для всасываемых пептидов этот показатель еще выше, что резко снижает эффективность питательной смеси на основе свободных аминокислот. Имеются данные, что смеси на основе аминокислот, равно как и парентеральное питание и голодание, ведут к атрофии слизистой кишечника.

В свою очередь, пептиды имеют основным путем поступления в кишечнике — чресклеточное всасывание через мембраны ворсинок либо с использованием молекул-переносчиков, либо диффузно через липидные участки в мембранах. Кроме того, отмечено, что пептиды обладают способностью всасываться, минуя ворсинки кишечника (в том числе в точках с дефектами слизистой).

Также всасывание пептидов не требует ферментативной активности со стороны поджелудочной железы. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят в пользу того, что пептидная диета более эффективно поддерживает работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Висцеральный белковый статус оценивают путем измерения концентраций отдельных транспортных белков, синтезируемых в печени (преальбумина, альбумина и трансферрина).

Исходя из этого мы придерживаемся тактики использования полуэлементной смеси как приоритетной. Это, в первую очередь, синдром короткой кишки, заболевания органов пищеварения, связанные с тяжелым метаболическим синдромом, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ранний послеоперационный период, состояния после перенесенной химио- и лучевой терапии.

Одними из современных полуэлементных продуктов, используемых в клинической практике и наиболее изученных в мировой практике, являются питательные смеси Пептамен Юниор (Peptamen Junior®), для детей от 1-го года до 10 лет и для лиц старше 10 лет — Пептамен (Peptamen®) («Нестле», Швейцария), которые могут использоваться как для перорального, так и энтерального зондового питания.

Белковый компонент смесей технологически создан на основе пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков). Жировой состав смеси Пептамен (Peptamen®) представлен среднецепочечными триглицеридами (50% МСТ, 50% LCT). Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Такое соотношение углеводных компонентов обеспечивает невысокую осмолярность (280 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.

В ходе работы мы имели доказанный положительный эффект при применении полуэлементной смеси Пептамен (Peptamen®) у следующих групп пациентов:

• Пациенты в дооперационном периоде с тяжелой степенью недостаточности питания либо кахексией. В данном случае применение полуэлементной смеси на первом этапе нутриционной поддержки позволяло улучшить работу ЖКТ без активации ферментной системы. Это особенно важно для таких пациентов, так как больные с тяжелой степенью недостаточности питания и кахексией всегда имеют внешнесекреторную недостаточность функции поджелудочной железы, при которой тяжело происходит усвоение стандартной смеси. При выраженной гипоальбуминемии, когда развивается отек слизистой, всасывание нативного белка затруднено, в отличие от пептидов. Постепенное, в течение 7–8 дней, расширение нутриционной поддержки с введением стандартных смесей и, при необходимости, парентерального питания позволило существенно снизить проявления рефидинг-синдрома, возникающего у истощенных пациентов при восстановлении питания. Синдром восстановленного питания обусловлен повышенным потреблением фосфора, калия и кальция для синтеза белков и макроэргов после восстановления адекватной нутриционной поддержки [7]. Также было отмечено, что полуэлементная смесь легче усваивается больными, не вызывает диспептических расстройств, не провоцирует развитие диареи. Смесь применялась методом сиппинга либо вводилась через зонд в суточной дозировке 500 мл (500 ккал). При пероральном введении пациенты принимали смесь 5 раз в день по 100 мл, мелкими глотками (либо такое же введение через зонд).
• Ранний послеоперационный период после вмешательств на ЖКТ. Введение Пептамена (Peptamen®) в первые двое суток после операции позволяло улучшить, а иногда спровоцировать моторику пищеварительного тракта. При вялой или слабовыраженной перистальтике смесь вводилась в начальной дозировке 30–50 мл, с постепенным увеличением объема в течение суток до 200–300 мл. После получения адекватной перистальтики объем смеси увеличивался до 500 мл в день. В результате раннее начало энтеральной нутриционной поддержки, при необходимости в комбинации с парентеральной, позволило нам быстрее расширить рацион больных с переводом на стандартные смеси. В результате улучшалось не только общее самочувствие пациентов, но и трофический статус, процесс ранней реабилитации и, как следствие, произошло сокращение койко-дня.
• Синдром короткой кишки. Под термином «синдром короткой тонкой кишки» понимают комплекс клинических симптомов, развивающихся после обширной резекции тонкой кишки. Наиболее частыми причинами резекции являются кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, злокачественные или доброкачественные опухоли тонкой кишки, травмы живота [1]. Среди факторов, определяющих тяжесть состояния больных, выделяют следующие:

1. Протяженность резекции:

• частичная или ограниченная резекция, когда длина удаленного участка составляет менее 100 см;
• обширная резекция — удалено более 100 см;
• короткая кишка — протяженность сохраненной части тонкой кишки менее 100 см.

1. Локализация:

• проксимальная;
• дистальная.

При удалении большей части тонкого кишечника, наряду с парентеральным питанием, полуэлементные смеси являются единственным выбором. Мы наблюдали несколько пациентов, у которых оставшаяся часть тонкой кишки составляла от 30 до 15 см. В таких ситуациях невозможно использование стандартных смесей, так как нативный белок не может усвоиться на таком коротком участке тонкого кишечника. У больных развивается мальабсорбция, выраженные электролитные нарушения, диарея. Использование

• Пациенты после химио- и лучевой терапии. В случае развития мукозитов и энтеритов прием стандартных смесей или обычной пищи для пациентов становится невозможным или затруднительным, вследствие выраженной болевой реакции, обусловленной специфическим поражением слизистой. Прием Пептамена (Peptamen®) не вызывал у больных дискомфорта со стороны ЖКТ. Мы наблюдали группу пациентов, для которых прием Пептамена (Peptamen®) в острый период был единственным или преимущественным источником питательных веществ. Начальная дозировка приема препараты была от 500 мл в сутки.

Многочисленные клинические исследования показали, что применение Пептамена (Peptamen®) у онкологических больных способствует прогрессивному восстановлению метаболических процессов и улучшению трофического статуса.

Подводя итоги, необходимо отметить, что адекватно подобранная и своевременно проведенная нутритивная поддержка не только улучшает белково-энергетический статус пациентов, но и способствует сокращению осложнений, вызванных нарушением трофики, и, как следствие, приводит к уменьшению койко-дня и затрат на лечение в стационаре.

Литература

1. Крумс Л. М., Сабельникова Е. А. Синдром короткой кишки: актуальные проблемы патогенеза, клиники и лечения.
2. Ерпулова Ю. В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий Врач, 2008, № 2.
3. Dr. Berlin J. Ingram Associate Professor, Medicine Vanderbilt-Ingram cancer Center Nachville, Tennessee, USA. Терапия рака: положительные стороны питания.
4. Хадышьян Г. Г. Нутритивная поддержка онкологических больных пептидными смесями.
5. III конгресс Кахексия-2005, Рим. Италия. 2005 г.
6. F. Bozetti. Нутритивная поддержка в онкологии.
7. Руководство по энтеральному, парентеральному питанию/под ред. Хорошилова И. Е. СПб, 2000.

П. А. Янковская

СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: polina.yankovska@inbox.ru