Ожирение в детском возрасте

Рост распространенности ожирения у взрослого и детского населения многих стран за последние 10 лет составил в среднем 75% и приобрел характер неинфекционной эпидемии. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что почти 40% трудоспособного населения страны имеет избыточную массу тела. Количество детей с ожирением удваивается каждые три десятилетия [19]. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской [7]. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию сосудистых осложнений.

С распространением ожирения множатся связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и другие (рис. 1). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 миллиона человек. Избыточная масса тела в детском возрасте часто трансформируется в ожирение у взрослых, которое, в свою очередь, представляет собой серьезную угрозу для здоровья [10]. Таким образом, отмечаемый эпидемический рост распространения избыточной массы тела и ожирения во всем мире требует серьезного отношения со стороны медицинских, общественных и политических институтов.

Человек за свою многовековую историю развивался в постоянной борьбе за выживание, в условиях постоянной внешней опасности, когда преимуществом была способность долгое время обходиться без пищи, а значит, при малейшей возможности запасать в организме энергию в виде жировой массы [18]. Именно эта генетическая предрасположенность откладывать жировой запас с помощью инсулина в сочетании с малоподвижным образом жизни и потреблением высококалорийных продуктов вносят весомый вклад в развитие ожирения. Ожирение и его осложнения связываются с многочисленными генетическими маркерами, однако определенные гормональные, синдромные или молекулярно-генетические нарушения могут объяснить п��ка только менее 5% всех случаев ожирения [20]. Наиболее вероятно, что ожирение детского возраста является полиэтиологическим и реализуется при сложном взаимодействии генетических и средовых факторов [9].

К сожалению, отсутствие целенаправленного выявления ожирения у детей в России обусловливает его позднюю диагностику специалистами. Основное количество больных (до 70%) попадают под наблюдение лишь спустя 5–10 лет от начала появления избыточной жировой массы [6]. Однако в этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу самого избытка массы тела, а из-за появления у ребенка таких жалоб, как головная боль, головокружение, избыточный аппетит, жажда, боли в ногах, неприятные ощущения в области сердца, появление полос растяжения на коже, отставание полового развития у мальчиков, нарушения менструального цикла у девочек, являющихся на самом деле симптомами осложненного течения ожирения [3].

Диагностика

Клиническая оценка

Точное определение избыточной массы тела и ожирения у детей все еще остается предметом обсуждения по двум основным причинам: 1) отсутствие простого, дешевого, надежного и воспроизводимого метода измерения жировой массы у детей и подростков, а также 2) отсутствие критических значений жировой массы у детей для прогноза умеренного или высокого риска по сердечно-сосудистым либо метаболическим осложнениям у детей. Whitaker с соавторами доказали, что прогностическая значимость ожирения в детском возрасте зависит от наличия или отсутствия ожирения у одного или обоих родителей [21].

Очень важно на начальном этапе дифференцировать первичное или идиопатическое ожирение с более редкими случаями вторичного ожирения в рамках генетического синдрома, эндокринопатий, повреждений центральной нервной системы (ЦНС) или вследствие ятрогении (

При сборе анамнеза необходимо выяснить историю питания начиная со вскармливания в период новорожденности и в грудном возрасте (грудное или искусственное вскармливание, сроки введения прикорма и т. д.), чрезвычайно важна оценка калорийности питания. Также следует уточнить уровень физической активности, ограничений, связанных с избыточным весом; наличие храпа, сонливости, как потенциальных признаков ночного апноэ.

При объективном осмотре в первую очередь следует оценить пропорции тела, наличие или отсутствие дизморфий, которые могут указывать на определенный генетический синдром. Регистрация и графическая запись показателей роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) должны проводиться при каждом визите к врачу.

Количественная оценка жировой массы у детей и подростков

Так как увеличение жировой массы у взрослых связано с ростом заболеваемости, точная диагностика избыточной массы тела и ожирения у детей должна проводиться для определения риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний. Из-за трудностей прямого измерения жировой ткани ожирение может быть достаточно просто диагностировано с помощью показателя ИМТ. ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани как у взрослых, так и у детей [16]. Согласно определению ВОЗ, избыточная масса тела у взрослых, связанная с повышенным риском заболеваемости, диагностируется при значениях ИМТ от 25 до 30 кг/м2, а ожирение — при ИМТ, равном 30 кг/м2 и более.

T. J. Cole с соавторами разработали специфичные по возрасту и полу критические показатели на основании данных по исследованию ИМТ у детей в шести странах на разных континентах [11]. На эти карты экстраполирован риск заболеваемости у взрослых (табл. 2). Карты центильного распределения ИМТ созданы в каждой стране с учетом национальных особенностей, при их использовании за избыточную массу тела принимают значения от 85 до 95 центиля, а при ИМТ более 95 центиля диагностируют ожирение.

Методы оценки жировой массы и ее распределения

Определение ИМТ не является прямым методом оценки жировой массы и не всегда оказывается надежным прогностическим фактором сохранения и прогрессирования ожирения в будущем. ИМТ не позволяет дифференцировать количество подкожного и висцерального жира. Следовательно, необходимы дополнительные методы измерения общей жировой массы и количества жира в отдельных депо.

Измерение толщины кожной складки — простой, быстрый и недорогой метод, обычно использующийся при массовых осмотрах, дающий информацию о распределении жировой ткани на различных участках туловища. Однако сама методика требует определенного опыта у проводящего исследование для стандартизации результатов, иначе данные окажутся неточными, особенно при высоких показателях ИМТ. Толщина кожной складки над трицепсом хорошо коррелирует с жировой массой и в сочетании с ИМТ повышает чувствительность методики определения процента жировой ткани в организме [22].

Исследование биоэлектрического сопротивления (БЭС). Метод достаточно прост в исполнении, возможно быстрое получение результата, относительно дешев и неинвазивен. Тем не менее, для уменьшения погрешности результата требуется учесть факторы приема пищи, физической активности, изменение водно-электролитного баланса на фоне менструаций, острого заболевания, нарушений функции почек и др. [14]. Поэтому для повышения точности измерения его следует выполнять у пациента до приема пищи, через 1 час и более после приема жидкости, в состоянии покоя. По данным исследования, проведенного в нашем отделении, относительная масса жировой ткани более 32%, определенная методом БЭС, в возрасте 9–15 лет позволяет надежно диагностировать ожирение у девочек; у большинства мальчиков (86,7%) при ожирении масса жировой ткани превышала 28,6% [1].

Антропометрия: измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ используется в качестве метода непрямой оценки интраабдоминальной жировой ткани. Как и в случае ИМТ, имеются разночтения в определении предельных значений ОТ у взрослых. Значения ОТ более 95 см указывают на повышенный риск смертности [25]. Данный показатель является также предиктором сердечно-сосудистых и метаболических осложнений у детей [24]. Избыточное накопление висцерального или интраабдоминального жира (при отношении ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) связано с наличием метаболического синдрома у взрослых и у детей. Такие методики, как измерение толщины кожной складки и БЭС, не дают представления о массе висцерального жира. Таким образом, определение ОТ должно быть включено в клиническую практику как наименее инвазивный и наиболее дешевый способ выявления детей с повышенным риском метаболических осложнений. В настоящее время практически нет сведений о нормальных значениях ОТ у детей, но такие нормативы должны быть созданы. По данным, полученным нами при обследовании 75 детей 9–14 лет с ожирением в сравнении с 45 детьми без ожирения, подобранных по возрасту, 96% мальчиков с ожирением имели ОТ более 74 см, а все девочки с ожирением — ОТ более 70 см [1].

Лабораторные исследования

На первом этапе дополнительные исследования включают: оценку липидного профиля, функций печени, исследование глюкозы и инсулина плазмы натощак, функции щитовидной железы. Тест толерантности к глюкозе проводят для исключения нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), или СД 2-го типа у детей с отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа, либо метаболическому синдрому. При обнаружении признаков, подозрительных на наличие синдрома Кушинга, проводится исследование уровня кортизола в сыворотке крови или в моче.

Дальнейшее углубленное обследование, включая генетическое, требуется детям начиная с грудного и раннего возраста при наличии у них гипогликемии либо требующих частых кормлений, а также при выявлении характерных стигм. Примерами подобных состояний могут быть: персистирующая гиперинсулинемия с гипогликемией у грудных детей, гипогликемия при синдроме Беквита–Видеманна, дизморфические проявления при синдромах Прадера–Вилли или Лоренса–Барде–Бидля.

Лечение

Дети даже с незначительным избытком массы (ИМТ в пределах 85–95 центилей) имеют повышенный риск дислипидемии и инсулинорезистентности. Напротив, частота дислипидемии, гипертензии и НТГ низкие в группе детей с ИМТ менее 85 центиля для своего возраста. Таким образом, коррекция диеты с расширением двигательной активности должна быть рекомендована детям с ИМТ от 85 до 95 центиля, а в отношении детей и подростков с ИМТ более 95 центиля или имеющих метаболические, ортопедические или сердечно-легочные осложнения либо испытывающих значительный психологический стресс должны использоваться более интенсивные методы терапии (

Большинство метаболических осложнений детского ожирения проявляются в подростковом возрасте. Тем не менее, начало лечения оправдано уже в детском возрасте. Во-первых, тяжелое ожирение у детей раннего возраста и дошкольников уже может сопровождаться синдромом апноэ во сне или ортопедической патологией (например, болезнью Бланта). Во-вторых, у части детей нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2-го типа, дислипидемия и артериальная гипертензия развиваются до начала пубертата. В-третьих, избыточная прибавка в массе в возрасте от 2 до 10 лет повышает риск ожирения взрослого и нарушенной толерантности к глюкозе, особенно при наличии у родителей ожирения или СД. В-четвертых, у детей 3–8 лет выявляются ранние сосудистые изменения, что свидетельствует о начале зависимого от ожирения атеросклероза уже в детском возрасте. Наконец, вмешательство с целью предотвращения и обратного развития ожирения на ранних стадиях, возможно, будет более успешным, чем лечение сформировавшегося тяжелого ожирения подростков и взрослых.

Целевые установки лечения детского ожирения, учитывая продолжающийся линейный рост детей, должны быть индивидуализированы. Первоначальной целью должно стать восстановление баланса между поступлением энергии и ее затратами; в случаях с явно избыточным поступлением калорий необходимо сократить их прием, одновременно увеличивая расходование энергии.

Стабилизация массы тела у растущих детей постепенно приводит к снижению ИМТ. Исследования, проведенные у взрослых, позволяют предположить, что снижение массы тела на 5–10% со скоростью 0,5 кг/неделю и поддержание достигнутой массы на протяжении 2–5 лет может повысить чувствительность к инсулину, нормализовать толерантность к глюкозе, снизить АД, концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, скорригировать нарушения сна. Таким образом, дети с ожирением и их лечащие врачи должны стремиться к любому снижению ИМТ. Долгосрочными целями лечения ожирения у детей должно быть сокращение ИМТ менее 95 центиля, а также обратное развитие и профилактика сопутствующих заболеваний.

Желаемые изменения образа жизни будут достигнуты скорее, когда скоординированы усилия пациента и его семьи. Долгосрочный успех требует продолжительной программы лечения; опыт терапии у взрослых показывает, что прекращение терапевтического вмешательства вновь приводит к прибавке в массе у подавляющего большинства пациентов [4]. Нарушения пищевого поведения и другие психологические нарушения нередки у больных ожирением и требуют отдельного подхода, иначе лечение будет неэффективным.

Родители в первую очередь формируют окружение ребенка и, следовательно, им принадлежит ключевая роль в профилактике и устранении проблем, связанных с избыточным весом. Поведение родителей и стиль питания в семье являются решающими факторами в формировании здорового образа жизни, правильного осознания чувства голода и сытости [15]. В разработанной сотрудниками нашего отделения программе снижения массы тела у детей с изменением поведения при участии семьи основным объектом воздействия наряду с ребенком являются его родители, занятия с которыми проводятся отдельно по тем же темам, что обсуждаются с детьми [2].

Общие подходы к лечению ожирения у детей могут быть сформулированы следующим образом:

• начинать лечение как можно раньше;
• семья должна быть готова к изменениям образа жизни;
• обучение членов семьи по вопросам осложнений ожирения;
• вовлечение членов семьи в программу лечения;
• программы лечения должны нацеливать на постепенное снижение массы тела, не использовать краткосрочные диеты или программы быстрого снижения массы тела;
• члены семьи должны научиться контролировать питание и двигательную активность;
• программа должна помочь семье постепенно провести изменения в питании или двигательной активности (сначала 2–3 изменения). Оценка эффективности программы и поддержка со стороны врача — не реже 1 раза в 2 недели;
• не должно быть критики со стороны врача, напротив — поддержка и поощрение достигнутых успехов;
• привлечение команды специалистов (диетолог, психолог, специалист по лечебной физкультуре).

В качестве советов родителям детей с ожирением предлагаются:

1. Находить поводы похвалить ребенка за его поведение.
2. Никогда не использовать пищу в качестве вознаграждения.
3. Договориться с ребенком о «вознаграждении» с его стороны за перемены в поведении самих родителей (больше времени, проведенного с ребенком, совместные прогулки, игры, изменения в собственном питании и др.).
4. Установить ежедневные часы для приема пищи всей семьей.
5. Родители должны решить, какую пищу предлагать и в какое время, а ребенок решает, есть ее или нет.
6. Предлагать ребенку выбор только между продуктами здорового питания (не «яблоко или пирожное») и между вариантами двигательной активности (но не «телевизор или прогулка»).
7. Исключить соблазны (изъять из дома продукты с высоким содержанием жира и сахара).
8. Самому быть примером (в плане питания, двигательной активности).
9. Быть последовательным.

Подходы к питанию: небольшое ограничение калорийности безопасно и может дать эффект, когда дети с ожирением и их родители мотивированы на долговременное изменение пищевых привычек и при этом получают постоянную поддержку. Примером подобной программы, направленной на работу с семьей ребенка, является «диета-светофор» [23]. Значительное снижение массы тела встречается редко и обычно кратковременно, пока сокращение калорийности пищи сопровождается значительным расходованием энергии. Однако диеты с резким ограничением калорийности не могут соблюдаться длительно и являются потенциально опасными, т. к. значительное ограничение калорийности приводит к дефициту витаминов, минералов и микронутриентов, замедляют рост и минерализацию костей, снижают скорость линейного роста и приводят к нарушениям менструального цикла. Продление резкого ограничения калорийности пищи приводит к фрустрации и может привести к быстрой смене циклов «голодания» и обжорства в тщетной попытке похудеть.

Наиболее рационально обучение детей и родителей принципам рационального питания, которое может соблюдаться сколь угодно долго. Рациональное питание должно быть: сбалансированным по основным компонентам (белки 12–15%, жиры менее 30%, углеводы 55% от калорийности суточного рациона); регулярным; дробным (3 основных и 2 дополнительных приема пищи) с правильным распределением калорийности в течение суток (завтрак — 25%, обед — 30%, ужин — 25% и дополнительные приемы — по 10%); разнообразным с учетом вкуса и кулинарных возможностей; включающим свежие фрукты и богатые клетчаткой овощи (несколько раз в день); ограничивающим жиры (особенно животные); ограничивающим быстроусвояемые углеводы и умеренно ограничивающим медленно усвояемые (картофель, макаронные изделия, хлеб, преимущественно из муки грубого помола, каши); максимально ограничивающим потребление колбас, сосисок, полуфабрикатов и кондитерских изделий, содержащих так называемые «скрытые» жиры.

Использование диеты в сочетании с регулярными физическими нагрузками доказало свою эффективность в краткосрочных программах лечения ожирения у детей. Однако, как показывает клинический опыт специалистов разных стран, для сохранения эффекта снижения ИМТ и уменьшения риска развития заболеваний, сопряженных с ожирением, требуется долгосрочное изменение стиля поведения.

Всемирная организация здравоохранения в 2004 году выступила с инициативой: «Глобальная стратегия по диете, физической активности и здоровью», ключевым элементом которой в первую очередь являются клинические программы, подкрепленные профессиональным и терапевтическим обучением, направленным на снижение веса. Программы, составленные с учетом рекомендаций Экспертного комитета по диагностике и лечению ожирения [8], включают работу с группой, индивидуальные консультации по пищевому поведению, вовлечение членов семьи в процесс обучения, изменения стиля жизни, умеренное ограничение калорийности с целью снижения массы тела на 5–10% и уменьшения риска осложнений, программу физических упражнений с правом выбора вида двигательной активности и отказом от малоподвижного образа жизни, умение сохранить достигнутые результаты и предотвратить рецидив прогрессирующего ожирения. Основными задачами обучения должны быть: формирование медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности за свое лечение [5].

В соответствии с Федеральной программой «Здравоохранение» в большинстве случаев ответственность за лечение детей с ожирением возлагается на врача первичного звена (поликлиники). Очень важно своевременно выявить детей с избыточной массой и начать работу с ними до того, как разовьется ожирение. Рекомендации по питанию должны быть даны на приеме. Они включают: ознакомление с пирамидой питания (рис. 3), исключение всех сладких напитков, в том числе газированных высококалорийных напитков; употребление обезжиренного молока детьми старше двух лет; контроль за порциями; увеличение потребления фруктов и овощей; сокращение блюд быстрого питания, а также советы по ежедневным физическим нагрузкам. Еженедельный контроль массы тела в поликлинике помогает отследить эффективность выполнения рекомендаций; если это окажется недостаточным, проводится консультирование специалистом-диетологом либо включение в одну из программ по снижению массы тела. Если у ребенка помимо ожирения имеются следующие особенности: быстрая прибавка в сочетании с задержкой роста, черты генетического синдрома, неврологические нарушения, аномальное распределение подкожно-жировой клетчатки, требуется консультация специалистов (эндокринолог, генетик, невропатолог).

Все дети и подростки с ожирением (ИМТ > 95 центиля), безусловно, требуют лечения. Дети с дефицитом массы тела в раннем возрасте и последующей быстрой прибавкой массы имеют более высокий риск ожирения, НТГ и СД 2-го типа [12]. Этим детям также необходима консультация специалиста.

Детям с ожирением и сопутствующими состояниями: апноэ во сне, НТГ, гипертензия, жировой гепатоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), дислипидемия, требуется помощь специалистов в области детской эндокринологии, гастроэнтерологии, нутрициологии, кардиологии, лечебной физкультуры, ортопедии, психологии; их усилия могут быть объединены в рамках специализированной клиники (центра) по лечению ожирения. В настоящее время, пока не предложены эффективные и безопасные методы лечения тяжелого ожирения у детей, должны использоваться интенсивные методики в течение ограниченного промежутка времени в условиях специализированного центра, в рамках всесторонней долгосрочной программы лечения. Интенсивные методы лечения ожирения включают низкокалорийную диету и фармакотерапию.

Профилактика

Пропаганда здорового образа жизни в целях профилактики ожирения должна начинаться в школе и затем распространяться на все общество [13]. Системе образования следует пересмотреть свою политику в плане обеспечения детей продуктами здорового питания (это касается меню школьных столовых, ассортимента буфетов, автоматов с напитками и др.). Должны быть введены образовательные программы в школах по обучению правильному питанию, основам здорового образа жизни, управлению массой тела. В школьных столовых и буфетах должна быть предоставлена возможность выбора свежих фруктов и овощей, а также продуктов с низким содержанием жира [17].

Первым шагом на пути к расширению двигательной активности детей должно стать ограничение малоподвижных занятий. Другим важным элементом должна стать доступность занятий спортом, спортивными играми как в школе, так и по месту жительства. Физические упражнения должны приносить удовольствие, а не являться наказанием.

Скрининговые программы по выявлению ожирения и его осложнений должны быть узаконены, врачам и медицинским сестрам, работающим в первичном звене здравоохранения, следует выявлять детей с ожирением и его осложнениями при профилактических осмотрах. В идеале, при наличии средств, дети с избыточной массой тела (ИМТ более 85 центиля) и их родители должны получать консультации по способам коррекции массы тела и пользе от ее снижения, а дети с ожирением (ИМТ > 95 центиля) должны проходить скрининг на выявление гипертензии, дислипидемии, нарушений опорно-двигательного аппарата, синдрома ночного апноэ, патологии желчного пузыря, инсулинорезистентности и при обнаружении данных проблем направляться к соответствующим специалистам для уточнения диагноза и включения в программу терапии.

Литература

1. Аверьянов А. П., Болотова Н. В., Дронова Е. Г. Диагностика ожирения у школьников: значение определения массы жировой ткани // Педиатрия. 2003. № 5. С. 66–69.
2. Аверьянов А. П., Болотова Н. В., Зотова Ю. А. Организация обучения детей и подростков с ожирением в школе контроля веса: Методическое пособие. Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. 64 с.
3. Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Чичева Г. В. Клинико-гормональные нарушения у девочек-подростков с ожирением. Пути их коррекции // Педиатрия. 2009. № 5. С. 63–67.
4. Бутрова С. А., Плохая А. А. Лечение ожирения: современные аспекты // Реферативный медицинский журнал. 2000. № 9, т. 24. C. 1140–1146.
5. Дедов И. И., Бутрова С. А., Савельева Л. В. Обучение больных ожирением (Программа). М., 2001.
6. Картелишев А. В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению // Педиатрия. 2006. № 4. С. 7–11.
7. Петеркова В. А., Ремизов О. В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 17–23.
8. Barlow S. E., Dietz W. H. Obesity evaluation and treatment: Expert Comittee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resourses and Services Administration and the Department of Health and Human Services // Pediatrics. 1998. Vol. 102. Ed. 29.
9. Clement K., Ferre P. Genetics and the pathophysiology of obesity // Pediatr. Res. 2003. Vol. 53. P. 721–72.
10. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults — The Evidence Report. Nationa Institutes of Health // Obes. Res. 1998, № 6, Suppl. 2. P. 51 S–209 S.
11. Cole T. J., Bellizzi M. C., Flegal K. M., Dietz W. H. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // B.M.J. 2000. Vol. 320. P. 1240–1243.
12. Eriksson J. G., Forsen T., Tuomilehto J. et al. Early adiposity rebound in childhood and risk of Type 2 diabetes in adult life // Diabetologia. 2003. Vol. 46. P. 190–194.
13. Wang L. Y., Yang Q., Lowry R., Wechsler H. Economic analysis of a school-based obesity prevention program // Obes. Res. 2003. Vol. 11. P. 1313–1324.
14. Thompson D. L., Thomson W. R., Prestridge T. J. et al. Effects of hydration and dehydration on body compostition analysis: a comparative study of bioelectric impedance analysis and hydrodensitometry // J. Sports Med. Phys. Fitness. 1991. Vol. 31. P. 565–570.
15. Golan M., Weizman A. Familial approach to the treatment of childhood obesity: conceptual model // J. Nutr. Educ. Behav. 2001. Vol. 33. P. 102–107.
16. Freedman D.S., Khan L.K., Serdula M.K. et al. Inter-relationships among childhood BMI, childhood height, and adult obesity: the Bogalusa Heart Study// nt. J.Obes.Relat.Metab. Disord. Vol. 28. 2004. P. 10–16.
17. Lackey C. J., Kolassa K. M. Healthy eating: Defining the nutrient quality of foods // Nutr. Today. 2004. Vol. 39. P. 26–29.
18. Lev-Ran A. Human obesity: an evolutionary approach to understanding our bulging waistline // Diabetes Metab. Res. Rev. 2001. Vol. 17. P. 347–362.
19. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur. J. Pediatr. 2000. Vol. 159 (Suppl. 1). P. 14–34.
20. O’Rahilly S., Farooqi I. S., Yeo G. S., Challis B. G. Minireview: human obesity-lessons from monogenic disorders // Endocrinology. Vol. 144. 2003. P. 3757–3764.
21. Whitaker R. C., Wright J. A., Pepe M. S. et al. Predicting Obesity in Young Adulthood from Childhood and Parental Obesity // N. Engl. J. Med. Vol. 337. 1997. P. 869–873.
22. Sardinha L. B., Going S. B., Teixeira P. J., Lohman T. G. Receiver operating characteristic analysis of body mass index, triceps skinfold thickness, and arm girth for obesity screening in children and adolescents // Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P. 1090–1095.
23. Epstein L. H., Myers M. D., Raynor H. A., Saelens B. E. Treatment of pediatric obesity // Pediatrics. 1998. Vol. 101. P. 554–570.
24. Maffeis C., Pietrobelli A., Grezzani A. et al. Waist circumference and cardiovascular risk factors in prepubertal children // Obes. Res. 2001. Vol. 9. P. 179–187.
25. Bigaard J., Tjonneland A., Thomsen B. L. et al. Waist Circumference, BMI, Smoking, and Mortality in Middle-Aged Men and Women // Obesity Research. 2003. Vol. 11. P. 895–903.

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: kafedranv@mail.ru

Оценка симптомов при ожирении

Значения индекса массы тела для оценки избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков, соответствующие критериям у взрослых

Рис. 2. Алгоритм ведения детей с избыточной массой тела