Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды

«Пандемия XXI века» — такое определение дали эксперты ВОЗ метаболическому синдрому (МС). С грустью можно представить, что в будущем нашу планету будут населять тучные люди с высоким артериальным давлением, сахарным диабетом (СД) и гиперлипидемией. Интерес к проблеме МС определяется большим числом таких пациентов, в общей популяции распространенность МС достигает 14–24%, а в отдельных странах, таких как США, около 30–35% населения имеют проявления МС. Угрожает МС не только старшему поколению, но и детям. Уже сейчас МС выявляется у 16% лиц в возрасте от 6 до 19 лет. Столь тревожная тенденция ведет к усилению эпидемии МС среди взрослого населения и создает все большую угрозу здоровью будущих поколений [1].

Согласно IDF-критериям (2005) МС диагностируется у пациентов с абдоминальным ожирением (АО), при котором окружность талии (ОТ) мужчин составляет более 94 см, женщин — более 88 см, и при наличии двух из четырех признаков: липопротеины высокой плотности (ЛПВП) < 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л для женщин; гипергликемия натощак > 5,6 ммоль/л; АД > 130/85 мм рт. ст.; гипертриглицеридемия >1,7 ммоль/л.

Факт влияния МС на развитие СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не вызывает сомнения. И до недавнего времени диагностика и лечение МС были прерогативой кардиологов и эндокринологов. Однако возрастающий интерес к проблемам МС со стороны различных исследователей расширил понятие МС и область его изучения.

Одним из ассоциированных с МС заболеваний является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), протекающая в виде стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

НАЖБП — заболевание печени с гистологическими признаками алкогольной болезни печени у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах [2].

НАЖБП характеризуется высокой распространенностью, она выявляется у 15–30% населения западноевропейских стран и США и у 15% населения стран Азии [3, 4].

Распространенность одной их форм НАЖБП — НАСГ ниже, чем НАЖБП в целом, что связано с относительно небольшим количеством исследований, включавших биопсию печени и гистологическую оценку наличия НАСГ. Согласно доступным данным, в общей популяции НАСГ встречается у 2–3%.

В то же время у 20–30% населения индустриально развитых стран диагностируется МС, что практически соответствует распространенности НАЖБП. Можно сделать вывод, что у лиц с МС и АО в большинстве случаев выявляется НАЖБП. Подтверждением тому служат данные исследований, включавших пациентов с выраженным ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2), подвергшихся бариатрической хирургии. НАЖБП выявлялась у 91% лиц с морбидным ожирением, НАСГ — у 37% [5]. При наличии составляющей МС — СД 2-го типа — НАЖБП выявляется у 63–70% [6].

По нашим данным, НАЖБП в 100% встречается у пациентов с АО и МС (по критериям IDF, 2005), НАСГ — у 41,7%. Это позволяет рассматривать НАЖБП как обязательный компонент МС и доказывает целесообразность ее включения в критерии диагностики МС [7].

Наличие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, главными «героями» которого являются висцеральное (или абдоминальное) ожирение и инсулинорезистентность (ИР).

Абдоминальная жировая ткань активно секретирует множество различных медиаторов (свободные жирные кислоты (СЖК), туморнекротизирующий фактор альфа (TNF-альфа), фактор роста В1 (TGF B1), резистин, адипонектин, лептин, интерлейкин 6 и др.). В частности, TNF-альфа активирует ингибитор каппа киназы бета (IKK-бета) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-альфа на инсулиновый рецептор 1-го типа (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании. Фосфорилирование данного инсулинового рецептора в гепатоцитах уменьшает его сродство к инсулину, тем самым потенцируя ИР. Параллельно снижается количество специального транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что проявляется в нарастании гипергликемии.

Висцеральная жировая ткань обладает особыми свойствами, она высокочувствительна к липолитическому действию катехоламинов и обладает низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина. В отличие от подкожной жировой ткани висцеральная жировая ткань богаче кровоснабжается и иннервируется. Из висцеральной жировой ткани СЖК секретируются непосредственно в воротную вену. Избыток СЖК блокирует связывание инсулина гепатоцитами, что приводит к развитию ИР на уровне печени.

Кроме того, при МС и НАЖБП развитие дислипидемии также закреплено на уровне печени. Высокие концентрации СЖК стимулируют липогенез в клетках печени с чрезмерным образованием триглицеридов (ТГ) и синтезом липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В результате формируется атерогенная дислипидемия с повышением уровня ТГ, мелких плотных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижением антиатерогенных ЛПВП [8].

НАСГ отражает развитие некровоспалительной реакции на фоне крупнокапельного стеатоза печени. Поскольку морфологические признаки болезни аналогичны таковым при алкогольном гепатите, всегда необходимо исключать избыточный прием алкоголя. При описании НАСГ используют ряд синонимов: стеатогепатит, псевдоалкогольная болезнь печени, гепатит диабетиков и т. д. Множество исследований посвящено изучению патогенетических механизмов НАСГ.

Развитие НАСГ можно объяснить следующими механизмами. Основные компоненты гепатоцеллюлярных липидов представлены ТГ, субстратами для синтеза которых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления СЖК в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А, особенно при избытке последнего. Источниками глицерофосфата в гепатоците являются: а) глицерин, образующийся при гидролизе липидов; б) глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза ТГ. Таким образом, продукция ТГ в гепатоците находится в прямой зависимости от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы [9]. Если образование ТГ превалирует над синтезом липопротеинов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛПОНП, происходит накопление жира в гепатоците, что ведет к усилению процессов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием некрозов печеночных клеток [10, 11]. В свою очередь, накопление продуктов ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а именно избыточном его потреблении, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, способствует прогрессированию артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Клинические проявления НАЖБП достаточно скудны. Обычными причинами обращения к врачу являются артериальная гипертензия, СД, ишемическая болезнь сердца, холелитиаз.

Согласно собственному исследованию, пациенты с НАЖБП не предъявляют каких-либо специфических жалоб, и, в большинстве случаев, поражение печени было выявлено случайно по поводу других проявлений МС. В 16% случаев НАСГ у больных с МС сочетался с СД 2-го типа, в 51,7% — с атерогенной дислипидемией (одновременным повышением ТГ, ЛПНП и снижением ЛПВП). Средние показатели НОМА-IR составили 6,6 ± 4,1 Ме, инсулина — 23,1 ± 12,7 МкМЕ/мл, С-пептида — 1632 ± 494 пмоль/л и были недостоверно выше у больных МС с НАСГ, чем у больных МС без НАСГ.

Развитие НАСГ у больных МС зависит от выраженности ИР. По результатам проведенного нами корреляционного анализа выявляются статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи между степенью ИР (НОМА-тест), уровнем инсулина, С-пептида и биохимическими маркерами НАСГ (аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)) (r = 0,26–0,42, р < 0,05, критерий Пирсона).

В 92% случаев у нашей группы больных МС с НАСГ повышался уровень АСТ и АЛТ. Уровень АЛТ колебался от 31 до 163 ед/л, АСТ от 44 до 214 ед/л, причем преобладало повышение уровня АСТ. У 80% больных МС с НАСГ отмечалось умеренное повышение АСТ и/или АЛТ (не более чем в три раза от верхней границы нормы), у 20% уровень АСТ и/или АЛТ повышался значительно (более чем в три раза) [12].

Наиболее распространенным, удобным в клинической практике методом диагностики жировой дистрофии печени является ультразвуковое исследование, при котором признаки стеатоза подтверждаются выявлением гиперэхогенности паренхимы печени.

Диагноз НАСГ верифицируется при морфологическом исследовании. Морфологическая картина НАСГ очень похожа на таковую при алкогольном поражении печени. В целом можно говорить о меньшей выраженности морфологических изменений при НАСГ, нежели при алкогольном поражении печени. Характерны жировая дистрофия (крупно- и мелкокапельная), воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги), фиброз (преимущественно перивенулярный) и дополнительные признаки: тельца Мэллори, фокальные центролобулярные некрозы, отложение железа; при электронной микроскопии определяется пролиферация пероксисом. При НАСГ жировые включения откладываются в гепатоцитах, что приводит к увеличению их объема и появлению в цитоплазме и клетках Купфера гранул, представляющих собой лизосомальные депозиты фосфолипидов [13].

В чем же опасность НАЖБП? Кратковременный прогноз при выявлении НАЖБП относительно благоприятный. Однако при длительном течении, прогрессировании АО и МС ситуация меняется. МС усугубляет течение НАСГ. Ряд работ продемонстрировал, что практически все компоненты МС являются факторами риска, приводящими к формированию фиброза печени. Клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени при НАСГ следующие: возраст > 45 лет; ИМТ > 31,1 кг/м2 (мужчины) и > 32,3 кг/м2 (женщины); СД 2-го типа; АГ; повышение уровня С-пептида; AСТ/AЛТ > 1; АЛТ > 2 ВГН; гипертриглицеридемия > 1,7 ммоль/л [14, 15, 16]. Другие исследования свидетельствуют, что увеличение массы тела и фиброз портальных трактов по данным биопсии печени служат значимыми предикторами неблагоприятного течения НАЖБП с развитием цирроза печени [17].

При естественном течении НАЖБП среди пациентов с простым стеатозом у 12–40% возникает НАСГ через 8–13 лет. В свою очередь, у 15% больных НАСГ развивается цирроз печени и печеночная недостаточность. У 7% больных циррозом печени в течение 10 лет развивается гепатоцеллюлярная карцинома [18].

Одним из перспективных направлений лечения НАСГ является преодоление ИР путем снижения массы тела и назначения инсулиносенситайзеров.

Достижение идеальной массы тела у больных с МС в большинстве случаев — нереальная цель, но уменьшение массы тела на 10–15% от исходной уже дает выраженный терапевтический эффект за счет снижения висцерального жира и регресса системной гиперинсулинемии. Так, при снижении массы на 10 кг отмечается снижение общей смертности на 20%; снижение смертности от диабета на 30%; снижение систолического и диастолического АД на 10 мм рт. ст.; снижение гипергликемии натощак у 50% больных; увеличение ЛПВП на 8%; снижение ТГ на 30% [19].

В качестве инсулиносенситайзеров при лечении НАЖБП в широкой клинической практике в настоящее время применяется препарат из группы бигуанидов — метформин. В клинических исследованиях показана его эффективность как в уменьшении ИР, так и в непосредственном лечении НАСГ [20].

Многим больным с МС требуется коррекция атерогенной дислипидемии и параллельная терапия НАСГ. С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений назначение липидснижающих средств статинов обосновано у таких больных. Оправданной терапией в этом случае может быть комбинация статинов с препаратами, улучшающими функцию печени.

Как самостоятельное направление может рассматриваться применение при НАСГ «эссенциальных» фосфолипидов (ЭФ), эффективность которых показана в различных исследованиях [21].

Учитывая лежащие в основе МС и НАЖБП ИР и гиперинсулинемию, патогенетически обоснованной может быть попытка воздействия на функциональную активность биомембран. Биомембраны клеток организма представляют собой сложную структуру, состоящую из двух слоев фосфолипидов и расположенного между ними слоя белков. При этом жирно-кислотный состав биомембран, а именно соотношение в нем фосфолипидов и холестерина, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, до определенной степени определяет функциональную активность встроенных в плазматическую мембрану белков (рецепторов) [21].

Препараты ЭФ обладают способностью конкурентно замещать эндогенный фосфолипид фосфатидилхолин клеточных мембран. Помимо мембраностабилизирующего эффекта, препараты ЭФ (Эссенциале форте Н) повышают энзиматическую активность и текучесть биологических мембран, что приводит к нормализации их проницаемости и улучшению обменных процессов.

Нормализующее влияние ЭФ на состав клеточных мембран проявляется снижением вязкости мембран, улучшением функции рецепторов, в том числе инсулиновых; увеличением активности липопротеинлипазы, повышающей внутрисосудистое расщепление хиломикронов и ЛПОНП, и, наконец, увеличением активности лецитин-холестеринацилтрансферазы, участвующей в эстерификации холестерина в составе ЛПВП. Данные свойства обосновывают применение препарата Эссенциале форте Н при МС, особенно при его сочетании с НАЖБП [21].

Дозы и продолжительность лечения Эссенциале форте Н индивидуальны и зависят от выраженности клинико-лабораторных и инструментальных показателей. Рекомендуется курсовое лечение по 3 мес (3–4 раза в год) или длительное (в течение 6–12 мес).

Таким образом, на сегодняшний день МС вышел за рамки сердечно-сосудистой патологии. НАЖБП является одним из самых распространенных заболеваний, ассоциированных с МС. Зачастую стеатоз печени и НАСГ протекают без клинических проявлений, при этом НАСГ может прогрессировать в цирроз печени, приводить к печеночной недостаточности и даже к развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Практически все компоненты МС являются факторами риска, приводящими к формированию фиброза и цирроза печени. Лечение НАСГ при МС необходимо и должно включать в себя снижение массы тела, использование инсулиносенситайзеров. При терапии НАСГ отдавать предпочтение следует лекарственным средствам, улучшающим функцию печени и воздействующим на патогенетические механизмы формирования НАСГ при МС. В этом отношении перспективным служит назначение препаратов, содержащих «эссенциальные» фосфолипиды (Эссенциале форте Н).

Литература

1. Ford E. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in the U. S. // Diabetes Care November. 2005; 28, № 11: 2745–2749.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Рук-во для врачей/под ред. В. Т. Ивашкина. 2-е изд. М.: Издательский дом «М-Вести», 2005. 536 с.
3. Bedogni G., Miglioli L., Masutti F., Tiribelli C. Prevalence and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study // Hepatology. 2005; 42: 44–52.
4. Nomura H., Kashiwaqi S., Hayashi J., Kajiyama W., Tani S., Goto M. Prevalence of fatty liver in a general population of Okinawa Japan // Jpn J Med. 1988; 27: 142–149.
5. Machado M., Marques-Vidal P., Cortez-Pinto H. Hepatic histology in patients undergoing bariatric surgery // J Hepatol. 2006; 45: 600–606.
6. Targher G., Bertolini L., Padovani R., Rodella S., Tessari R., Zenari L. et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among Type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2007; 30: 1212–1218.
7. Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (приложение 29). 2007. Т. 1. № 17. С. 65.
8. Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. 2008. № 3. С. 71–74.
9. Буеверов А. О., Маевская М. В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнтерол. и гепатол. 2003. № 3. С. 2–7.
10. Mensenkamp A. R., Havekes L. M., Romijn F. et al. Hepatic steatosis and very lowdensity lipoprotein secretion: the involvement of apolipoprotein E //
    J Hepatology. 2001; 35 (6): 816–823.
11. Burt A. D., Mutton A., Day C. P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis //Semin Diagn Pathol. 1998; 15: 246–258.
12. Корнеева О. Н. Клинические варианты метаболического синдрома // Дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 161 с.
13. Корнеева О. Н., Драпкина О. М, Павлов Ч. С., Бакулин И. Г., Ивашкин В. Т. Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме // Consilium medicum (приложение Гастроэнтерология). 2007. № 2. С. 18–21.
14. Angulo P., Keach J. C., Batts K. P. et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 1999, Dec; 30 (6): 1356–1362.
15. Dixon J. B., Bhathal P. S., O’Brien P. E. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese // Gastroenterology. 2001; 121 (1): 91–100.
16. Ratziu V., Giral P., Charlotte F. Liver fibrosis in overweight patients // Gastroenterology. 2000; 118 (1): 1117–1123.
17. Ekstedt M., Franzen L. E., Mathiesen U. L., Thorelius L., Holmqvist M., Bodemar G. et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes // Hepatology. 2006; 44: 865–873.
18. De Alwis N. M., Day C. P. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears // J Hepatol. 2008; 48 (suppl 1), 104–112.
19. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Демичева О. Ю. и др. Метаболический синдром и ожирение. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии // Consilim medicum. 2004; 6 (9).
20. Marchesini G., Brizi M., Bianchi G. et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis //Lancet. 2001. № 358. Р. 893–894.
21. Драпкина О. М. Применение эссенциальных фосфолипидов в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза // Consilium medicum (приложение Гастроэнтерология). 2009. № 2. С. 3–5.

О. М. Драпкина, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Корнеева, кандидат медицинских наук
В. Т. Ивашкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: drapkina@bk.ru