Муковисцидоз (МВ) (Cystic Fibrosis) — наиболее частая наследственная патология, характеризующаяся мультисистемным поражением, обусловленным мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), вызывающей нарушение транспорта ионов хлора, натрия и бикарбонатов в эпителиальных клетках, что приводит к прогрессирующему повреждению экзокринных желез жизненно важных органов.
Хроническая респираторная инфекция, формирующаяся на основе генетического дефекта уже в первые годы жизни, является ведущим фактором, определяющим прогноз заболевания. Микробиология инфекций существенно отличается от таковых у пациентов без МВ. Наиболее значимыми патогенами являются
С течением времени эпидемиологические показатели патогенов претерпевают изменения в силу увеличения продолжительности жизни больных, агрессивной и пролонгированной антибиотикотерапии, появления новых антибактериальных препаратов с ингаляционным методом введения, модификации микробиологических свойств самих бактерий. Проведение антимикробной терапии требует всe более серьeзной бактериологической и клинической оценки. В этой связи микробиологический мониторинг является определяющим для своевременного и оптимального подбора антибактериальной терапии, способной стабилизировать, а порой и улучшить падение лeгочной функции, которая является наиболее информативным маркeром выживаемости [2].
Цель исследования: сравнить состав микрофлоры у 38 больных МВ Ярославского региона в 2000 и 2008 годах и проследить его динамику за последние 4 года (30 пациентов) с изменением уровня резистентности основных патогенов к антибактериальным препаратам под влиянием антимикробной терапии.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ бактериальной флоры у 38 больных МВ в 2000 и 2008 годах и бактериологический мониторинг 30 пациентов (возраст от 4 месяцев до 22 лет) с МВ (1048 изолятов) с 2005 по 2008 год. Исследовались образцы мокроты с предварительной оценкой еe адекватности (выявление нейтрофилов и сквамозных эпителиальных клеток) или, при еe отсутствии, смывы из глубоких отделов глотки, которые считаются высокоинформативными у пациентов без экспекторации мокроты [8]. Бактериологическое исследование проводилось при каждом рутинном визите, не реже 1 раза в 3 месяца, а также во время антибактериальной терапии инфекции, обусловленной Ps. aeruginosa, до и после лечения.
Были выделены группы больных (8) с хронической синегнойной инфекцией и пациенты с первичным (6) и интермиттирующим высевом Ps. aeruginosa (4). Согласно международным рекомендациям, о хронической инфекции Ps. aeruginosa можно судить при идентификации патогена в течение минимум 6 месяцев, подтверждeнной позитивными культурами (тремя и более) с прямыми (температура, интоксикация и т. д.) или непрямыми (уровень специфических антител) признаками инфе��ции и повреждения тканей. С учeтом ограниченных возможностей определения уровня антител к
С 2006 года в состав базисного лечения включена рекомбинантная человеческая ДНаза (дорназа альфа, Пульмозим), улучшающая реологию мокроты за счeт фрагментации длинных цепей ДНК, высокая концентрация которых является основным фактором накопления патологически вязкого бронхиального секрета [3]. Использование Пульмозима в качестве базисного препарата обосновано ещe и доказанным противовоспалительным и антибактериальным эффектами. Снижение обсемененности мокроты St. aureus и Ps. аeruginosa [1, 4, 10] позволяет сократить количество дней внутривенной антибиотикотерапии, улучшить показатели функции внешнего дыхания [10]. Эти данные, а также отсутствие в течение трех лет нежелательных явлений при использовании препарата позволили применить дорназу альфа у детей с появлением первых признаков заинтересованности респираторного тракта, в т. ч. выявленных в процессе неонатального скрининга.
Проведeн сравнительный анализ динамики резистентности Ps. aeruginosa к антибактериальным препаратам за период с 2005 по 2008 год в зависимости от инфекционного диагноза (первичный высев, хроническая синегнойная инфекция).
Профиль бактериальной чувствительности и резистентности определялся с помощью дискодиффузионного метода с получением результата в соответствии с установленными контрольными точками, согласно рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute — CLSI).
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения базы данных микробиологической лаборатории WOHNET 5, разработанной Центром по сотрудничеству с ВОЗ по контролю за резистентностью к антимикробным препаратам.
Результаты. Ведущими микроорганизмами, вызывающими хронический бронхолeгочный процесс, являются St. aureus, Ps. aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы.
Сравнение микробиологического статуса пациентов в 2000 и 2008 году свидетельствует об уменьшении доли St. aureus (с 52% до 43,7%) в структуре патогенов и роста высева изолятов неферментирующей грамотрицательной микрофлоры (НФГОМ) и, прежде всего, Ps. aeruginosа (рис. 1). Высев Ps. aeruginosa составил 42,1% всех полученных микроорганизмов. Причeм 2,6% штаммов были представлены мукоидными формами, в 19,8% случаев (28) Ps. aeruginosa высевалась в комбинации со St. аureus. У 5 пациентов в мокроте обнаружено по два различных морфотипа, различающихся по чувствительности к антибиотикам.
С 2000 года идентификация Ps. aeruginosa имела место у 22 (57,9%) из 38 наблюдаемых пациентов. Впервые колонизация синегнойной палочки обнаруживалась у больных в возрасте от 1,2 до 17 лет (средний возраст 10,4 года). На сегодняшний день о хронической синегнойной инфекции можно говорить в 8 случаях, у 6 больных высев Ps. аeruginosa носит интермиттирующий характер, у 4 пациентов
С внедрением современных идентификационных систем (BBL Cristal) улучшилась идентификация НФГОМ. Появилась возможность дифференцировать другие виды псевдомонад (Ps. putida (10,6%), Ps. fluoreszens (1,2%)), B. cepacia (4,7%), S. maltophilia (3,5%), Ac. baumannii (1,2%) (рис. 2).
За 2005–2008 годы высев B. cepacia у всех больных (10) можно расценивать как интермиттирующий. Колонизация патогена не зависела от тяжести течения бронхолeгочного процесса. Ни в одном случае B. cepacia не оказала значимого влияния на частоту обострений, показатели лeгочной функции. У одного пациента высев B. cepacia неоднократно отмечался сразу после курсов в/в инфузий антисинегнойных препаратов, с последующим подавлением еe роста на фоне ингаляционной терапии тиамфениколом. Также эпизодически за этот период времени у 10 пациентов наблюдалась идентификация S. maltophilia, не оказывая существенного влияния на клинико-функциональные показатели.
Хроническая инфекция респираторного тракта, обусловленная ассоциацией Ac. baumannii и МRSA, явилась причиной гибели больного 22 лет с тяжeлым поражением лeгких.
Антибактериальная резистентность патогенов с течением времени также претерпевает существенные изменения.
В 2008 году из 80 изолятов
Чувствительность синегнойной палочки существенно различается при первичном высеве и у больных с хронической инфекцией, обусловленной Ps. aeruginosa.
У 10 пациентов с первичным высевом Ps. aeruginosa за 2007–2008 годы в 70% была высокочувствительна ко всем препаратам, что свидетельствует о высокой вероятности приобретения патогена из источников окружающей среды, а не от пациентов. У трех больных Ps. aeruginosa была резистентна к двум и более антибиотикам. В данном случае источником инфекции, скорее всего, являются больные муковисцидозом. Высокая вероятность внутрибольничного инфицирования подтверждается существенным преобладанием частоты и длительности предшествующего пребывания этих больных в пульмонологическом стационаре, по сравнению с детьми, которые при первичной изоляции Ps. aeruginosa имели высокочувствительные штаммы (табл. 1).
Несмотря на агрессивную антибактериальную терапию в/в антисинегнойными препаратами, эрадикации на срок 1 года и более удалось добиться только у четырeх больных (40%) с высокочувствительными штаммами. В остальных случаях повторный высев патогена отмечался в среднем через 7 месяцев после окончания эрадикационной терапии. При повторном высеве Ps. aeruginosa у 2 больных отмечалось двукратное нарастание уровня резистентности к антибактериальным препаратам. У одного пациента резистентный штамм сменился на чувствительный, что, скорее всего, обусловлено успешной эрадикацией и повторным инфицированием «диким» штаммом.
У больных с хронической синегнойной инфекцией (8) Ps. aeruginosa демонстрирует рост резистентности к антибактериальным препаратам (табл. 2). Комбинации цефтазидима, цефоперазона/сульбактама с амикацином являются наиболее часто используемыми. Однако нарастание резистентности отмечается в отношении всех изучаемых антибиотиков, в т. ч. и к препаратам, которые в течение последних 4 лет практически не применялись. Это касается в равной степени как пенициллинов, цефалоспоринов III поколония, так и карбапенемов. Использование ингаляционных гентамицина и колистиметата натрия не оказало влияния на рост к ним резистентности микроорганизмов. Выявленная более высокая резистентность немукоидных изолятов в сравнении с мукоидными остаeтся недостаточно понятной.
При динамическом мониторинге резистентности Ps. aeruginosa у одного и того же больного с хронической инфекцией в процессе плановой антибактериальной терапии не раз отмечалось нарастание резистентности Ps. aeruginosa к антибиотикам после 2-недельного курса в/в лечения с последующим восстановлением чувствительности микроорганизмов к последующему курсу через 3–4 месяца (феномен «адаптивной резистентности»).
Снижение плотности Ps. aeruginosa в образцах мокроты после проведения в/в антибактериальной терапии было связано с улучшением лeгочной функции. Однако у половины больных, несмотря на улучшение клинико-функциональных показателей, изменения в количестве колоний из образцов мокроты отсутствовали. Во всех случаях патогены, резистентные к антибиотикам in vitro, in vivo, оказывались эффективными при использовании их в комбинации.
Обсуждение. Восьмилетний бактериологический мониторинг больных МВ, наблюдаемых в региональном центре, свидетельствует об изменении бактериологического статуса пациентов в сторону увеличения высева синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов. С одной стороны, это связано с увеличением продолжительности жизни больных, с другой, с улучшением диагностических возможностей региональных лабораторий. У больных с хронической синегнойной инфекцией отмечается высокий уровень резистентности
Прослеживается зависимость антибактериальной резистентности от источника инфицирования, длительности колонизации в дыхательных путях, антибактериальной стратегии. Высокая чувствительность штаммов при первичном высеве
Заключение. На сегодняшний день эффективная терапия инфекции дыхательных путей у больных МВ невозможна без проведения микробиологического мониторинга мокроты или орофаренгиального аспирата с определением чувствительности и резистентности патогенов к антибактериальным препаратам. Бактериологический контроль способствует своевременному выявлению колонизации новых микроорганизмов и проведению ранней эрадикационной терапии. При отсутствии в рутинной практике возможности определения уровня специфических антител к различным морфотипам
Определение уровня резистентности микроорганизмов способствует адекватному подбору антибактериальных препаратов в соответствии с разработанными протоколами лечения. Кроме того, бактериологический мониторинг является чрезвычайно важным для контроля изменений микробиологического статуса пациентов и необходимости проведения своевременных мероприятий по профилактике перекрeстного инфицирования, строгого соблюдения стандартов гигиены.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. К. Ашерова, кандидат медицинских наук
О. Ю. Верина
Е. Н. Медведева
Центр помощи больным муковисцидозом,
МУЗ Детская клиническая больница №1, Ярославль
Таблица 2. Частота применения и уровень резистентности Ps. aeruginosa к антибиотикам
Купить номер с этой статьей в pdf