Современные принципы ведения внебольничной пневмонии.

Внебольничная пневмония (ВП)— одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. Во взрослой популяции заболеваемость ВП преобладает у лиц пожилого возраста и в организованных коллективах. Исходя из расчетов и данных эпидемиологических исследований, можно предполагать уровень заболеваемости в России в пределах 14–15% в год.

До 50%–80% случаев ВП характеризуется нетяжелым течением. Именно эта группа является целевой для проведения пероральной антибактериальной терапии (АТ). Менее 10% из числа госпитализируемых пациентов требуют помещения в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что, в 2/3 случаев, связано с обострением/утяжелением сопутствующей патологии.

С начала 90 гг. ХХ века в развитых странах, в том числе и в России, в повседневную клиническую практику внедряются рекомендации, целью которых является доведение до практических врачей наиболее рациональных и экономически обоснованных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Анализу основных положений совместного соглашения Американского торакального общества (АТО) и Американского общества инфекционных болезней США (АОИБ) посвящен настоящий обзор.

Уровень доказательности

Обоснованность положений, предлагаемых для практического применения, — ключевой момент в создании современных руководств. В рассматриваемом соглашении использована комбинированная система оценок. Наряду с трехуровневой шкалой, построенной на оценке качества исследований (уровень доказательности I–III) и не всегда отражающей целесообразность применения отдельных положений на практике, эксперты оценивают выдвигаемые ключевые положения как «сильные» рекомендации (СР)— безусловно рекомендованные к применению, а также рекомендации «умеренной силы» (РУС) и «слабые» (СлР).

Основная задача анализируемого соглашения— доведение до практического здравоохранения необходимости комплексного подхода (табл. 1) к оказанию медицинской помощи. В противном случае эффективность рекомендаций и ожидаемая экономическая эффективность, в том числе и за счет ожидаемого снижения заболеваемости, снижаются.

Определение

В североамериканских и российских рекомендациях ВП рассматривается как клинически манифестирующая острая инфекция паренхимы легких, объективным признаком которой служит выявленная при лучевом исследовании инфильтрация (уровень доказательности III, РУС). Одним из условий отнесения пневмонии к разряду внебольничной является отсутствие указаний на предшествующую госпитализацию или пребывание в домах длительного медицинского ухода в течение 14 суток до начала заболевания.

Проблема рутинной лучевой диагностики заключается как в ее круглосуточной доступности, так и в невысокой чувствительности и специфичности. Известно, что инфильтративные изменения могут не визуализироваться в первые 2 суток заболевания или, характеризуясь низкой интенсивностью, плохо выделяться на фоне имеющихся у лиц пожилого возраста изменений легочной ткани. Невысокая специфичность рентгенографии обусловливает и высокий процент расхождений при интерпретации снимков рентгенологами.

Не всегда высокая чувствительность рентгенологического исследования, наряду с относительно высокой прогностической ценностью 4 клинических признаков (локальные влажные хрипы, гипертермия ≥38 °С, кашель, гнойная мокрота) позволяют сделать вывод: определение пневмонии не может быть столь категоричным в плане рентгенологического подтверждения. Естественно, данное предложение приемлемо только в случае нетяжелого течения ВП у пациентов, не имеющих заболеваний, симулирующих или скрывающих локальный акустический феномен. В сомнительных случаях, с целью ограничения необоснованного назначения антибактериальных препаратов (АБ), все же целесообразно выполнить рентгенологическое исследование в ближайшее, насколько это возможно, время.

Стратификация

Важным фактором, обеспечивающим ведение пациента с ВП, является оценка тяжести заболевания и риска летального исхода— факторов, определяющих место лечения, объем диагностических процедур и тактику терапии. В современных соглашениях выделяется 3 группы пациентов, лечение которых проводится в амбулаторных, стационарных условиях или в ОТИТ

Если ранее основой стратификации служила прогностическая шкала PORT (индекс тяжести пневмонии— PSI), то в настоящее время подход североамериканских экспертов претерпел изменения. Когда стали очевидны недостатки шкалы PSI, эксперты предложили использование альтернативной шкалы CURB-65/CRB-65. Как и шкала PSI, CURB/CRB-65 характеризуются высокой отрицательной и низкой положительной прогностической ценностью в плане предопределения летального исхода. При использовании шкалы CURB-65 определены следующие подходы. Наличие 2 признаков— госпитализация в общую палату или, при возможности, лечение на дому (степень доказательности III, рекомендация умеренной силы). Наличие 3–5 признаков— предпочтительна госпитализация в ОИТ. В разгаре заболевания, по крайней мере в первые часы госпитализации, предпочтительна динамическая оценка показателей. Неточности, наблюдаемые при использовании шкалы CURB-65, чаще связаны с фоновыми заболеваниями, обусловливающими не связанные с ВП изменения.

Рассматривая прогностические шкалы как серьезное подспорье в определении тактических подходов, эксперты по-прежнему подтверждают приоритетную роль лечащего врача в решении вопросов госпитализации и лечения.

Диагностические процедуры

Обязательные:

• Пульсоксиметрия (SaO₂<90%)— обязательный скрининговый метод. У лиц, не имеющих четких признаков ВП и клиники гипоксемии, исследование имеет дифференциально-диагностическое значение. Снижение сатурации должно склонять решение врача к госпитализации пациента, несмотря на низкий расчетный риск летального исхода и отсутствие на момент осмотра четких, в том числе рентгенологических признаков ВП.
• Рентгенологическое исследование— стандарт диагностики ВП. Кроме того, наличие в латеральной проекции плеврального экссудата >5 см по высоте служит показанием для выполнения диагностической плевральной пункции.

Селективные:

• Бактериологическая диагностика. Необходимость очевидна только в тех случаях, когда выявление возбудителя способно повлиять на исходы лечения (СР) или на эпидемическую ситуацию. Показания для проведения исследований, уточняющих этиологию ВП, приведены в табл. 2 (I, РУС). К основным показаниям относится тяжелая ВП, а также случаи, когда связь с легионеллезной, вирусной или особо опасной инфекцией может быть установлена на основании клинико-анамнестических данных.

Лечение

Тактика эмпирической АТ в рассматриваемом соглашении мало отличается от ранее предлагаемых в руководствах АТО и АОИБ подходов

Выбор наиболее эффективного средства для лечения ВП задача непростая. Наиболее четко место препаратов, предназначенных для лечения нетяжелых форм ВП, было определено в рекомендации консультантов по вопросам здравоохранения США (2003) и, в дальнейшем, соглашении экспертов АОИБ/АТО. Исходя из фармакоэкономических показателей, удобства применения, спектра активности и безопасности, в качестве основного средства АТ рассматривается азитромицин. В виде монотерапии он рекомендован амбулаторным пациентам любого возраста, не имеющим сопутствующих заболеваний (I, СР). В составе комбинированной АТ препарат позиционируется при наличии факторов риска пневмококка, устойчивого к пенициллину (I, СР).

При лечении ВП, требующей госпитализации в общую палату, в связи с возрастающей ролью пневмококка и по-прежнему высоким риском «атипичных» возбудителей, тактика терапии претерпевает изменения. В большинстве случаев используется комбинированная АТ. Наиболее рациональным является сочетание макролида (азитромицина) с бета-лактамом (I, СР). Данный выбор ускоряет регресс симптоматики, сокращая длительность госпитализации. В то же время при отсроченном назначении макролида подобный эффект не достигается.

Важные, с практической точки зрения, результаты получены в сравнительном исследовании ступенчатой терапии азитромицином и комбинации цефуроксима с эритромицином. Исследование выполнено у госпитализированных лиц старше 60 лет, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии. При одинаковом уровне эффективности (91%), азитромицин превосходил препараты сравнения по переносимости. Результаты этого и других исследований позволили экспертам АОИБ/АТО рассматривать возможность ступенчатой АТ азитромицином у госпитализированных пациентов, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний и факторов риска устойчивого пневмококка.

Одним из ограничений к широкому назначению макролидов является неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, характеризующаяся распространенностью макролидоустойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae. В этом случае, при наличии факторов риска со стороны пациента, возрастает вероятность генерализации инфекции и неудачи АТ. Чтобы избежать подобной ситуации, необходима ранняя диагностика пневмококковой ВП.

С клинической точки зрения последнюю можно охарактеризовать следующим образом: острый дебют у ранее здоровых лиц, плевродиния и плевральный экссудат, выявляемый в том числе и при ультразвуковом исследовании, долевое гомогенное поражение и, наконец, мокрота с прожилками крови. Можно использовать и следующую формулу: показатель вероятности пневмококковой этиологии = «сердечная недостаточность» (0— нет, 1— да) + «острое начало» (0— нет, 1— да) + «плевральная боль» (0— нет, 1— да) + 1,5 наличие грамотрицательных бактерий» (0— нет, 1— да) + 0,04 количество лейкоцитов (10⁹/л)» –(минус) 2,9. В случае если значение показателя ≥–0,2, вероятность пневмококковой этиологии возрастает. Однако клинические признаки не могут рассматриваться как надежное подспорье в определении пневмококковой этиологии заболевания. Именно поэтому североамериканские эксперты сочли уместным рекомендовать более широкое применение иммунохроматографического пневмококкового теста, поддерживающего решение о проведении монотерапии бета-лактамом, в том числе узкого спектра действия.

Теперь рассмотрим наиболее чувствительную к тактическим ошибкам категорию пациентов с тяжелой ВП (ТВП) (табл. 4). При отсутствии раннего этиологического диагноза тактика АТ заключается в «перекрытии» всего спектра вероятных возбудителей. Для большинства случаев эксперты сочли уместным применение комбинации бета-лактама и азитромицина. Отсутствие же в схеме эмпирической терапии макролида, как показали исследования, увеличивает вероятность летального исхода, в том числе при пневмококковой ВП.

Влияние макролидов на прогноз при ТВП лежит не только и, если не рассматривать случаи инфицирования Legionella spp., не столько в антибактериальной активности. Клиническое значение имеет взаимодействие с факторами неспецифической иммунной резистентности, в частности с фагоцитами. В результате уменьшается активность свободнорадикального окисления и выделение провоспалительных цитокинов, активируются хемотаксис, фагоцитоз и киллинг. Одним из основных механизмов является снижение вирулентности возбудителей. Под действием макролида наблюдается уменьшение экспрессии белков с антифагоцитарными функциями (М-протеин). Это способствует повышению фиксации С₃-компонента на бактериальной стенке, снижению потребности в опсонинах и повышению эффективности фагоцитоза.

Время введения первой дозы препарата. В ретроспективных исследованиях продемонстрировано снижение летальности пожилых пациентов при раннем, в первые 4–6 часов с момента обращения в стационар, начале АТ. Последующие проспективные исследования не выявили подобной ассоциации при нетяжелых формах заболевания. В связи с имеющимися разногласиями эксперты АТО/АОИБ не рекомендуют оценивать качество оказания медицинской помощи по какому-либо определенному времени начала АТ. Но в то же время подтверждается целесообразность скорейшего введения АБ при подтверждении диагноза. В данном случае не следует откладывать введение 1 дозы препарата(ов) в ожидании перевода в профильное отделение или из поликлиники в стационар (III, РУС).

Таким образом, можно утверждать, что раннее начало АТ— необходимый фактор улучшения прогноза ТВП. Данный критерий можно рассматривать как ключевой показатель качества медицинской помощи. Мы предлагаем воспользоваться следующим подходом: промежуток от момента госпитализации до начала АТ не должен превышать 2 часа, при поступлении же в ОИТ— 1 час. В течение указанного времени выполняется дифференциально-диагностический поиск и забор доступного материала для бактериологического исследования. Этот срок необходим и для того, чтобы в ходе агрессивной гемодинамической терапии обеспечить адекватную перфузию, а следовательно, фармакокинетику АБ.

Длительность антибактериальной терапии. Согласно существующим рекомендациям длительность АТ при применении большинства препаратов, за исключением азитромицина (от 3 до 5 сут), составляет 5–10 сут (I, РУС). Прекращение ее должно быть максимально ранним. Основные условия отмены— нормотермия в течение 48–72 ч. и не более 1 симптома клинической нестабильности (II, РУС). В большинстве случаев требуемые показатели, при адекватной АТ, наблюдаются к 3–7 сут.

В рассматриваемом соглашении оговариваются показания для пролонгации АТ. В отличие от ранних рекомендаций, выдвигавших положения о необходимости длительной АТ при хламидийной и легионеллезной инфекции, увеличение сроков АТ оправдано только в случае развития экстрапульмональных осложнений (менингит, эндокардит и др.), эмпиемы, абсцессов легких, а также при выделении микроорганизма, устойчивого к используемому АБ (III, СлР).

Индикаторы качества ведения пациентов с ВП:

1. соответствие стартовой АТ предлагаемым стандартам;
2. раннее введение первой дозы АБ (в приемном отделении стационара или в поликлинике);
3. учет пациентов с неподтвержденным диагнозом ВП, получивших первую дозу препарата в приемном отделении/поликлинике;
4. учет летальности для амбулаторных и стационарных, в том числе госпитализированных в ОИТ пациентов;
5. учет пациентов, переведенных в ОИТ из отделений общего профиля;
6. учет пациентов высокого риска развития ВП, подвергнутых вакцинопрофилактике (противогриппозной и пневмококковой вакциной). Целевой уровень иммунизации у лиц старше 64 лет не менее 90%.

Заключение

Наиболее современные рекомендации североамериканских экспертов свидетельствуют о важности комплексного подхода в ведении пациентов с ВП. Только в этом случае можно ожидать реализации основных целей: снижения заболеваемости, летальности и стоимости лечения. Предложенная система стратификации, основанная на шкале тяжести CURB/CRB-65 и факторах риска устойчивых возбудителей, достаточно удобна для индивидуализации ведения пациентов, в том числе АТ.

Рассматривая особенности последней, необходимо выделить группы препаратов, универсально и уже давно используемых при ВП. К ним относятся азитромицин и бета-лактамы. О преимуществах азитромицина при амбулаторных формах заболевания, чаще связанных с «атипичными» возбудителями и чувствительным пневмококком, свидетельствуют данные метаанализа и многих исследований. Достоинства комбинированной АТ, включающей в качестве одного из компонентов азитромицин, очевидны. Они подтверждены даже в случае высокой активности бета-лактама против причинного возбудителя и заключаются в росте выживаемости при ТВП, а также сокращении длительности госпитализации при менее тяжелых формах заболевания.

Таблица 1. Основные положения, требующие отражения в локальных руководствах.

Таблица 2. Показания для проведения бактериологической диагностики.

Таблица 3. Лечение внебольничной пневмонии. Рекомендации АОИБ/АТО, 2008г.

Таблица 4. Критерии Тяжелой пневмонии ( АОИБ/АТО 2007 год.)