Идиопатические воспалительные полиневропатии у детей

Идиопатические воспалительные полиневропатии (ИВП) — группа гетерогенных иммуноопосредованных (аутоиммунных) заболеваний периферической нервной системы (ПНС) разной степени тяжести и длительности течения.

Синдром Гийена–Барре (СГБ) — острое неинфекционное воспалительное заболевание периферических нервов и нервных корешков.

СГБ впервые описан в 1859 г. французским неврологом O. Landry и выделен в отдельную нозологическую форму G. Guillain, J. Barre, А. Strohl, представивших в 1916 г. детальную клиническую характеристику этого заболевания.

Исторически сложившиеся терминологические разногласия по более корректному названию этого заболевания привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми вариантов названий болезни: синдром Ландри, синдром Гийе–Барре, синдром Гийена–Барре–Штроля, синдром Ландри–Гийена–Барре, синдром Ландри–Гийена–Барре–Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полиневропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.

Эпидемиология

СГБ встречается во всех регионах мира как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (М:Ж = 1,25:1). Частота встречаемости составляет в среднем 1,5 человека на 100 тыс. населения в год.

Этиология СГБ остается неизвестной. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится вирусам и бактериям.

Более двух третей пациентов с СГБ указывают на перенесенную инфекционную болезнь, обычно вызванную Campylobacter jejuni (35% случаев), реже Citomegalovirus (15%), вирус Epstein–Barr (10%), Micoplasma pneumoniae (5%). Кроме того, провоцирующими агентами могут быть вирусы простого и опоясывающего герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, а также вакцинация (против гриппа, иногда против краснухи, паротита, кори), оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов. В медицинской литературе описаны случаи СГБ при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке.

Инициирование постинфекционного СГБ обусловлено, скорее всего, молекулярной мимикрией между вирусом и миелиновыми антигенами: ганглиозиды периферического нерва (ПН) имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами возбудителя. При поствакцинальном СГБ, скорее всего, имеет место направленная иммунная реактивность к периферическому миелину. Хирургические вмешательства, травматические повреждения ПН, вызывающие высвобождение антигенов нейронов, могут ускорить болезнь, также как и лимфома, способствующая пролиферации аутореактивных Т-клеток.

Патогенез

Основной мишенью иммунных атак являются шванновские клетки и миелин.

При СГБ под действием тех или иных патогенных агентов происходит чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки представляют аутоантигены и вызывают иммунный ответ с участием клеток типа Th₁ и Th₂. Активированные макрофаги связываются с миелиновым слоем оболочки аксонов, фагоцитируют его и выделяют провоспалительные цитокины, реактивные радикалы кислорода, NO и протеазы. Плазматические клетки, стимулированные Th₂, синтезируют аутоантитела против миелина. Считается, что в патогенезе СГБ в качестве аутоантигенов выступают белки миелина (РО, Р1, Р2) и ганглиозиды.

Определенную роль здесь играет система комплемента, так как активированные C3b и мембранолитические комплексы (С5b-9) откладываются на миелиновой оболочке ПН в области перехватов Ранвье и дополнительно привлекают к себе макрофаги. Уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального пространства в области нервно-мышечного синапса. Начинается и бурно нарастает инвазия сенсибилизированными макрофагами миелиновой оболочки ПН, в результате чего возникает отек и расширение эндоневрального инвестиция, растворение базальной мембраны, деформация леммоцитов. Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие с помощью швановской клетки синтез миелина.

Степень разрушения миелиновой оболочки зависит от интенсивности местного иммунного ответа и активации системы комплемента.

При тяжелых формах заболевания наряду с выраженным распадом миелина возникает дегенерация аксона.

Патоморфология. СГБ представляет собой неинфекционный воспалительный процесс с демиелинизацией, иногда аксональной дегенерацией ПН. При демиелинизирующем варианте СГБ выявляются отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в черепных, спинномозговых нервах, передних корешках, сплетениях, стволе ПН, иногда с вторичной аксональной дегенерацией. После завершения иммунной атаки развивается ремиелинизация, сопровождающаяся восстановлением утраченных функций.

При аксональном варианте СГБ отмечаются тяжелая аксональная дегенерация двигательных и чувствительных нервов, наличие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелинизации. При тяжелом аксональном повреждении возможна валлерровская дегенерация нервных волокон.

Клиническая картина

У 50–70% пациентов с СГБ за 1–3 недели до появления первых неврологических признаков СГБ отмечены гриппоподобные заболевания, в единичных случаях — вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и т. д. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.

У большинства пациентов заболевание начинается с мышечной слабости, парестезий и болей в конечностях, реже — мышечных болей различной локализации.

У детей младшего возраста мышечная слабость по своим проявлениям может напоминать расстройство координации при ходьбе. Примерно у 50% детей с СГБ отмечается генерализованная мышечная слабость, у 30% — слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у 20% — в проксимальных мышцах.

Выраженный болевой синдром наблюдается в 50% случаев. При этом маленькие дети отказываются становиться на ноги, что заставляет подозревать параличи конечностей. Дети стараются найти щадящее положение, при котором неприятные ощущения могли бы исчезнуть или значительно уменьшиться.

Присхождение боли имеет смешанный характер: в одних случаях преобладает невропатическая боль (корешковая) — появляется в конечностях при изменении положения тела больного, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), при пальпации точек Валле, периферических нервных стволов и корешков; в других случаях — миалгическая («мышечная» боль) — появляется в покое в крупных мышцах спины и бедер, имеет ноющий характер.

Боль может появляться одновременно с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Онемение, парестезии и слабость в конечностях сначала появляются в нижних конечностях (до 50% всех случаев) и, спустя несколько часов или дней, распространяются на верхние. У трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах.

Чувствительность нарушена по периферическому типу (в виде «перчаток», «чулок»). Нарушение поверхностной чувствительности представлено гипалгезией (иногда гипералгезией), парестезиями, гиперпатией, дизестезией. Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная) страдает в 20–50% случаев СГБ.

В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. У больных с преимущественным вовлечением краниоцервикобрахиальной мускулатуры арефлексия может ограничиться только верхними конечностями, при парапаретическом варианте СГБ, когда вовлекаются только ноги, выпадение рефлексов может выявляться только на нижних конечностях.

Парезы и параличи конечностей вялые, симметричные, с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечностей, в тяжелых случаях отмечаются поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота.

Поражение черепных нервов (ЧН) наблюдается в 50–90% случаев СГБ (наиболее часто вовлекаются VII, IX и Х ЧН, реже III, IY, YI ЧН). Степень поражения лицевых нервов различна: от небольшой слабости мимических мышц до грубой диплегии с лагофтальмом и гипомимией.

Нарушение функции бульбарных нервов двустороннее. Диапазон расстройств — от носового оттенка речи и поперхиваний при еде вплоть до афонии, опущения мягкого неба, отсутствия глоточных рефлексов и нарушения глотания.

Глазодвигательные нервы вовлекаются в 5–10% случаев, при этом могут наблюдаться ограничение движений (офтальмопарез) или полная обездвиженность глазных яблок (офтальмоплегия). В 5% случаев встречаются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, реже — неврита зрительного нерва.

При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают дыхательные расстройства, опасные для жизни ребенка. Начальными признаками дыхательной недостаточности являются появление беспокойства и страха у ребенка, поверхностного сна, быстрой утомляемости при разговоре, уменьшение счета на выдохе (5–10 вместо 30–40 в норме), затрудненное, частое, поверхностное дыхание.

Парез диафрагмы проявляется пародоксальным дыханием: втяжением подреберья при вдохе и соответствующими рентгенологическими данными.

Слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развивается в трети случаев СГБ. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, вовлечение в процесс ЧН, высокий уровень белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Атрофия мышц в остром периоде может отсутствовать, развивается, как правило, позже.

У 2/3 больных СГБ в остром периоде отмечаются вегетативные нарушения: тахикардия и брадикардия, сердечная аритмия, внезапные падения артериального давления (АД), гипергидроз ладоней, стоп, туловища, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития клиники кишечной непроходимости, задержка или недержание мочи. В 3% случаев встречается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, при котором наблюдаются гипонатриемия и снижение осмолярности крови.

В клиническом течении СГБ различают 3 стадии:

1-я — прогрессирования (нарастание неврологических нарушений в течение 1–4 недель);
2-я — плато (стабилизация развившейся симптоматики, длительность — 10–14 дней);
3-я — обратного развития (восстановление от нескольких недель до месяцев, иногда 1–2 года).

Диагностика

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Со 2-й недели заболевания обычно выявляется белково-клеточная диссоциация — повышение белка (> 0,55 г/л ‰) при нормальном или слегка повышенном цитозе ≤ 10 кл/мм³). При повышении в ЦСЖ числа клеток (> 20 кл/мм³) необходима настороженность; диагноз неправомочен при цитозе более 50 кл/мм³ и/или наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Нейрофизиологические исследования. Электронейромиография (ЭНМГ) — наиболее чувствительный метод в диагностике СГБ: в 90% случаев он помогает подтвердить диагноз и определить клинический вариант СГБ. При классическом демиелинизирующем варианте СГБ выявляется снижение амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответ) и блоки проведения по нервам уже в течение первых двух недель заболевания. Характерные признаки на ЭНМГ:

• снижение скорости проведения по двигательным волокнам более 10% по сравнению с нормой;
• удлинение дистальной латенции (при преимущественном поражении дистальных отделов);
• удлинение латенции F-волны (при преимущественном поражении проксимальных отделов);
• снижение скорости или блокада проведения по сенсорным волокнам;
• частичные блоки проведения или аномальная временная дисперсия потенциала действия.

Синдром Миллера–Фишера (СМФ). Доля его среди СГБ составляет около 3%. Распространенность СМФ выше в Японии, чем США и Европе. Характерной особенностью СМФ являются:

• двусторонняя относительно симметричная слабость глазодвигательных мышц и птоз;
• координаторная и статическая атаксия;
• арефлексия в руках и ногах к концу первой недели заболевания;
• прогрессирование этих симптомов от нескольких дней до 3 недель;
• отсутствие или легкие чувствительные и двигательные нарушения в конечностях, на лице;
• в сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GQ1b;
• легкое повышение белка в ЦСЖ;
• электромиография (ЭМГ) — снижение скорости проведения по двигательным нервам;
• восстановление нарушенных функций в течение 1–3 месяцев.

Острая моторно-аксональная полиневропатия (ОМАП) — 3% случаев. Чаще встречается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков:

• чисто двигательный вариант с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов;
• на ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа при сохранной проводимости по сенсорным волокнам и отсутствие признаков демиелинизации;
• быстрое восстановление утраченных функций.

• слабость и нарушение чувствительности в конечностях;
• ЭНМГ — резкое снижение амплитуды М-ответа с наличием признаков денервации, блокада проведения по сенсорным волокнам;
• быстрое развитие тяжелого двигательного дефекта с медленным и неполным восстановлением.

Острая вегетативная полиневропатия (пандизавтономия) (1%): иммунопатогенез связывают с образованием антител к антигенам вегетативных ганглиев (в частности, против ацетихолиновых рецепторов постганглионарных нейронов):

• признаки дисфункции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной системы (симптомокомплекс вегетативных нарушений);
• возможно сочетание с арефлексией и нарушением чувствительности;
• восстановление медленное и неполное, не исключены рецидивы.

Острая сенсорная полиневропатия (1%):

• нарушения чувствительности;
• арефлексия;
• двигательных нарушений нет;
• в сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GD1b.

Острая краниальная полиневропатия (1%) — множественное поражение ЧН, не связанное с другими причинами:

• избирательное поражение глазодвигательных мышц без атаксии;
• вовлечение в процесс мимической или орофарингеальной мускулатуры.

Фарингоцервикокраниальная невропатия (3%):

• преимущественное вовлечение мышц глотки, лица, шеи;
• в сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GT1а.

А. Обязательные критерии СГБ:

• прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности;
• угнетение сухожильных рефлексов различной степени.

Б. Вспомогательные критерии (в порядке значимости):

• симптомы двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала болезни;
• относительная симметричность поражения;
• легкая степень чувствительных нарушений;
• вовлечение в процесс ЧН: характерно поражение лицевого нерва;
• вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы;
• восстановление нарушенных функций в течение 2–4 недель после прекращения нарастания неврологических симптомов, но иногда может задерживаться на несколько месяцев.

В. Дополнительные признаки:

• снижение проводимости нервного импульса по периферическим нервам;
• отсутствие лихорадки в начале заболевания (небольшое число больных имеют лихорадку в начале заболевания из-за интеркуррентных инфекций или по другим причинам). Лихорадка не исключает СГБ, но ставит вопрос о возможности другого заболевания;
• отсутствие каких-либо данных в пользу других заболеваний с аналогичной клинической картиной.

Признаки, вызывающие сомнения в правильности диагноза СГБ:

• выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений;
• длительно сохраняющиеся нарушения тазовых функций;
• нарушения тазовых функций в начале заболевания;
• проводниковый характер нарушения чувствительности с четким уровнем выпадения.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с поражением спинного мозга (опухоль, поперечный миелит, полиомиелит), миозитом, нейроборрелиозом, ВИЧ-инфекцией, миастенией, ботулизмом, дифтерией, гипокалиемией, другими полиневропатиями.

Лечение СГБ

На ранних стадиях заболевания даже в легких случаях к СГБ надо относиться как к неотложному состоянию и наблюдать исключительно в условиях стационара. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ, опасное нарушение сердечного ритма могут развиться в течение нескольких часов, поэтому в фазу прогрессирования заболевания необходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыхательной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций. Это особенно относится к детям раннего детского возраста, у которых объективная оценка дыхательной функции затруднена. Им проводят мониторирование пульса и газового состава крови, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику. У старших детей мониторинг функции дыхания осуществляется путем регулярного измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При уменьшении ЖЕЛ до 18 мл/кг массы тела пациенты должны переводиться в палату интенсивной терапии. При развитии бульбарного паралича может возникнуть необходимость в питании через назогастральный зонд или гастростому.

В лечении СГБ можно выделить два основных направления:

1. Специфическая терапия: плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).
2. Неспецифическая терапия.

Плазмоферез — первый доказанный метод поддерживающего лечения. Эффективность плазмофереза возможно связана с удалением циркулирующих в крови иммунных комплексов, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов, повреждающих нервное волокно. Если плазмоферез применяется в первые 2 недели заболевания, то период выздоровления (до момента, когда пациент двигается самостоятельно) сокращается на 1 месяц — с 83 до 43 дней.

Показания к проведению плазмофереза:

• при нарастании неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ;
• пациентов, способных вставать и пройти самостоятельно свыше 5 метров;
• не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой.

Выполняется в объемах, составляющих не менее 35–40 мл плазмы/кг массы тела за одну операцию и не менее 140–160 мл плазмы/кг массы тела на курс лечения.

Количество операций — 4–5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой, и не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров.

Плазмоферез имеет относительные противопоказания при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных нарушениях, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, нарушениях сердечного ритма, колебаниях АД, активной инфекции, нарушениях свертывания крови. Имеются технические сложности при проведении плазмофереза у маленьких детей.

Учитывая удобство и безопасность, особенно у детей и пациентов с нарушениями функций внутренних органов, в качестве стандарта лечения в большинстве лечебных центров используется ВВИГ.

ВВИГ — препараты, получаемые из плазмы донорской крови и на 90% состоящие из IgG. Наиболее часто используемыми в нашей практике препаратами для внутривенного введения являются Интраглобин, Пентаглобин. Успешная терапия ВВИГ обусловлена следующими предполагаемыми механизмами их действия:

• нейтрализация аутоантител (ААТ) класса IgM, IgG антиидиотипическими АТ, содержащимися во ВВИГ;
• нейтрализация бактериальных и вирусных АГ, супрантигенов и цитокинов и быстрая их элиминация посредством усиления активности фагоцитоза;
• уменьшение синтеза и сокращение периода полувыведения ААТ, непосредственное воздействие на активацию Т-клеток, подавление клеточной адгезии и индукция апоптоза;
• снижение активности воспалительного процесса с помощью Down-регуляции иммунокомпетентных клеток и подавления высвобождения цитокинов;
• блокада Fc-рецепторов (Fc-R) на макрофагах/моноцитах и, вследствие этого, уменьшение Fc-зависимого фагоцитоза, а также снижение вызванной антителами клеточной цитотоксичности;
• контроль активности системы комплимента посредством нейтрализации избыточных активированных факторов комплемента (C3b, С4b);
• подавление процесса демиелинизации нервных волокон и косвенная поддержка ремиелинизации путем регуляция выработки окиси азота и функции микроглии.

Недавно в экспериментальной модели на кроликах было подтверждено, что ВВИГ предотвращает аксональную дегенерацию. Особенно значимым является эффект блокирования антител, в которой играют роль анти-GQ1b и анти-GM1 антитела.

Оптимальная доза введения ВВИГ не известна. Обычно ВВИГ назначается в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней (курсовая доза 2 г/кг массы тела). Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме 1 г/кг массы тела в 2 введения на протяжении 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг массы тела). Данная схема может подействовать более быстро, но вызвать побочные эффекты. Недавно было проведено сравнительное рандомизированное, двойное слепое исследование по введению различных доз ВВИГ пациентам с ГБС. Это исследование определило, что введение ВВИГ в течение 6 дней в дозе 0,4 г/кг ежедневно более эффективно, чем в течение 3 дней. Основываясь на публикациях и нашем опыте, очевидно, что клиническое улучшение на ВВИГ может отмечаться на 7–10 день от начала лечения.

Обычно ВВИГ хорошо переносится и не имеет или имеет мало побочных эффектов: редко, но может возникнуть тромбоэмболия, почечная недостаточность (у пациентов с нарушением функции почек), анафилаксия (особенно у пациентов с IgA-дефицитом) или асептический менингит. Несмотря на возможные побочные эффекты, ВВИГ стали золотым стандартом в терапии СГБ не только у взрослых, но и у детей.

Кортикостероиды. В прошлом кортикостероиды применялись для лечения СГБ, но рандомизированные исследования влияния преднизолона и внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном у взрослых с СГБ показали, что они не улучшают исход заболевания, поэтому в настоящее время при лечении СГБ они не показаны. Кортикостероиды не рекомендуют включать в схему лечения СГБ и у детей.

Неспецифические методы: мероприятия, направленные на уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием.

Если неврологические симптомы продолжают прогрессировать в течение 4–8 недель, диагностируют подострую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию, при более длительной фазе прогрессирования (более 8 недель) — хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП).

Прогноз

Летальный исход у детей составляет по данным многих авторов 5–7% и, как правило, связан с тяжелыми осложнениями со стороны дыхательной системы. Хотя прогноз для жизни больных в целом благоприятный, полное функциональное восстановление происходит в течение года и наблюдается лишь у 20–30% пациентов, у 10–15% — формируется стойкий двигательный дефект или длительно сохраняются дизестезии в дистальных отделах конечностей. Более 50% пациентов в течение многих месяцев и лет жалуются на повышенную мышечную утомляемость и болезненные мышечные спазмы.

ХВДП. Частота заболевания составляет 0,5 случаев на 100 тыс. жителей. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Мнение о том, является ли ХВДП одним из проявлений СГБ или самостоятельным заболеванием, до сих пор расходится. Они различаются длительностью течения, провоцирующими факторами и ответом на терапию, но патогенез развития СГБ и ХВДП идентичен.

В отличие от СГБ неврологическая симптоматика при ХВДП развивается медленно и достигает своей критической точки только по прошествии многих месяцев. Инфекция редко предшествует заболеванию (не более 20% случаев).

Патоморфологически в пораженных волокнах выявляется сегментарная демиелинизация и ремиелинизация, субпериневральный и эндоневральный отек.

Клиника

В дебюте заболевания пациенты отмечают симметричную проксимальную или дистальную слабость мышц, атаксию либо онемение или парестезии в кистях и стопах. В дальнейшем парезы захватывают как проксимальные, так и дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Отмечается гипорефлексия или арефлексия, чаще выпадает ахиллов рефлекс. Снижение чувствительности выявляется у 85% больных (более выражено, чем при СГБ), боль при этом заболевании редка, но не исключена. У части больных поражаются ЧН: обычно лицевой, бульбарные, редко глазодвигательные.

В большинстве случаев наблюдается увеличение содержания белка в ЦСЖ (> 50 мг/дл).

На ЭМГ снижается скорость проведения по нерву, развивается частичная блокада проведения.

Почти у 5% пациентов может наблюдаться процесс демиелинизации в ЦНС.

Острая угроза жизни и необходимость в проведении ИВЛ возникает редко.

Первичная симптоматика ХВДП у детей проявляется интенсивней. Нарушение зрения и неврологические дисфункции встречаются чаще. Дети значительно более восприимчивы к начальной терапии и имеют лучший прогноз, чем взрослые.

Клинические варианты

ХВДП неоднородное заболевание. Внутри группы с ХВДП могут быть рассмотрены: группа сенсорных атаксий, подострая сенсорная демиелинизирующая невропатия, хроническая моторно-сенсорная демиелинизирующая невропатия, симметричная моторная демиелинизирующая невропатия.

Клиническое течение

Обычно при ХВДП за хронически монофазным началом может следовать медленно прогрессирующее или рецидивирующее течение.

Прогноз при ХВДП менее благоприятен, чем при СГБ. Летальность составляет 3–6%.

Дифференциальная диагностика этого заболевания с другими демиелинизирующими невропатиями, ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, парапротеинемий, множественной моторной невропатией или наследственной невропатией, особенно важна для дальнейшей терапии.

Терапия

Кортикостероиды. На протяжении многих лет основной терапией является лечение с помощью кортикостероидов. Для ХВДП типичен хороший ответ на терапию кортикостероидами (этим она отличается от СГБ). Начальная оптимальная доза также неизвестна. Назначение преднизолона per os (первоначально в течение 4 недель из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки, но не более 60 мг в сутки) с последующим постепенным уменьшением или 3–5-дневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим приемом кортикостероидов per os приводят в течение 4–8 недель к снижению активности воспалительного процесса (80%). Максимальный успех терапии достигается через 3–6 месяцев. Преимущество кортикостероидов в доступности и низкой стоимости, однако побочные эффекты могут быть серьезными. Учитывая, что пациентам потребуются кортикостероиды на длительное время, оправдано сразу же проводить профилактику остеопороза, особенно у детей и пожилых пациентов. Состояние пациентов с чисто двигательной формой может ухудшаться в течение нескольких дней после терапии корткостероидами, но это ухудшение может иметь временный характер.

В последние годы, учитывая побочные действия кортикостероидов, все чаще при лечении ХВДП применяют ВВИГ, плазмоферез и иммуносупрессивные препараты.

ВВИГ занимают прочное место в терапии ХВДП. В большинстве случаев их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики. Эффективность терапии, основанной на применении ВВИГ, составляет 60–80%. Однако имеющиеся в настоящее время данные не позволяют дать единые рекомендации в отношении доз ВВИГ и продолжительности лечения. Применяемые дозы ВВИГ составляют 0,2–2,0 г/кг ежемесячно. После высокодозированной начальной терапии (1–2 г/кг) в зависимости от течения болезни следует поддерживающая терапия от 1 до 6 недель (в зависимости от течения заболевания) до достижения стабильной клинической картины или исчезновения симптоматики. Поддерживающая терапия зависит от степени тяжести функциональных нарушений, а также течения заболевания. Дозы и интервалы терапии должны быть подобраны индивидуально. Данных о лечении детей, страдающих ХВДП, до настоящего времени относительно мало. Однако имеются доказательства того, что терапия ВВИГ в большинстве таких случаев может быть успешной.

Терапевтический плазмаферез в 80% случаев приводит к улучшению функциональных нарушений и клинической симптоматики. Считают, что плазмоферез и ВВИГ-терапия в случае ХВДП, как и в случае лечения СГБ, имеют одинаковое значение. Побочные реакции при этом незначительны. Терапевтический эффект наблюдается уже через несколько дней. Но для достижения стабильной клинической картины или полного снятия симптомов заболевания большую часть пациентов нужно лечить в течение нескольких недель. В случае рецидивов заболевания пациентам показана повторная терапия. Как и в случаях других полиневропатий, пациентов, у которых нет положительного эффекта от применения плазмофереза (или этот эффект непродолжителен), можно успешно лечить далее с помощью ВВИГ и наоборот. Пациенты, состояние которых при лечении кортикостероидами, азатиоприном, ВВИГ и/или плазмоферезом не улучшилось или даже ухудшилось, могут пройти 6-месячный курс пульс-терапии циклофосфамидом с дополнительным пероральным приемом кортикостероидов до достижения полной ремиссии. Циклоспорин А также может заметно задержать прогрессирование заболевания или снизить частоту обострений у пациентов с ХВДП, не отвечающих на стандартную терапию. В связи с частым возникновением значительных побочных явлений этот вид терапии может быть рекомендован только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны.

Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) — редкое, но курабельное заболевание, имеющее медленно прогрессирующий характер, проявляющееся в асимметричной мышечной слабости. Этиопатогенез заболевания до настоящего времени не ясен. Предполагается, что патогенез данного заболевания аналогичен таковому при СГБ и при ХВДП. При ММН наблюдается более четкая тенденция образования антиганглиозидных-аутоантител (анти-GM1 АТ), чем при СГБ или ХВДП. Анти-GМ1 АТ диагностируются у 40–90% пациентов, страдающих ММН.

Начальные симптомы заболевания могут наблюдаться в возрасте 20–75 лет. Но известны также случаи заболевания у детей. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.

В основе ММН лежит избирательная демиелинизация двигательных волокон. Диагностическими признаками заболевания служат прогрессирующие асимметричные парезы, обычно более выраженные в дистальных отделах конечностей, на ЭМГ — множественные очаги демиелинизации двигательных нервов с локальным блоком при нормальном проведении по сенсорным волокнам.

В отдельных случаях встречаются признаки мышечной атрофии и арефлексии, в основном верхних конечностей. Чувствительные нарушения редки, но полностью не исключены. В отличие от ХВДП уровень белка в ЦСЖ не повышен. Биопсия нервов обнаруживает воспалительные инфильтраты активированных лимфоцитов, а также признаки сегментарной демиелинизации вплоть до полной потери аксона.

Лечение

В отличие от других демиелинизирующих невропатий пациенты ММН не отвечают на терапию кортикостероидами или плазмоферез. Применение кортикостероидов может даже усилить парез. Как препараты, способствующие замедлению прогрессирования заболевания, а также регрессу неврологических симптомов и снижению функциональных нарушений, зарекомендовали себя ВВИГ и циклофосфамид.

ВВИГ. Терапевтическая эффективность ВВИГ составляет 50–80%. Наилучший эффект отмечается у пациентов с блокадой проводимости и высоким уровнем анти-GM1 АТ. Применение ВВИГ позволяет уже в течени нескольких дней достичь нарастания мышечной силы с максимальным улучшением через 2 недели после начала терапии. Через 2–4 недели наблюдается заметное ослабление блокады проводимости. Так как положительный эффект в большинстве случаев длится лишь несколько недель, больным рекомендована поддерживающая терапия ВВИГ. Однако титр анти-GM1 АТ часто остается без изменения. Уровень их снижается только при применении циклофосфамида. Циклофосфамид (ЦФА) — иммуносупрессивный препарат, с эффективностью в 50–80% и пригодный для долговременной терапии. Рекомендуют проводить ЦФА-пульстерапию (0,5 г/м² в/в 1 раз в месяц) или per os 1–2 мг/кг/сут в течение 6–12 месяцев. При приеме ЦФА per os можно достичь стабилизации состояния на продолжительное время. Эффективным может быть также комбинированная терапия, сочетающая применение ВВИГ и ЦФА.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.