Выхаживание и ранняя реабилитация детей

Проб­ле­мы вы­ха­жи­ва­ния и ран­ней ре­а­би­ли­та­ции де­тей, ро­див­ших­ся пре­ж­де­вре­мен­но, в по­с­лед­ние го­ды при­об­ре­та­ют осо­бую ак­ту­аль­ность в свя­зи с раз­ви­ти­ем но­вых ме­ди­цин­ских тех­но­ло­гий, обес­пе­чи­ва­ю­щих сни­же­ние ран­ней не­она­таль­ной смерт­но­сти де­тей с низ­кой и экс­тре­маль­но низ­кой мас­сой те­ла при ро­ж­де­нии (Ю. И. Ба­раш­нев, 2001; Г. В. Яцык, 2002; Н. Н. Во­ло­дин, 2005; Т. Г. Демь­я­но­ва и др., 2005).

Ме­то­до­ло­гия вы­ха­жи­ва­ния и ре­а­би­ли­та­ции боль­ных и не­зре­лых но­во­ро­ж­ден­ных не­от­де­ли­ма от гу­ма­ни­за­ции ди­аг­но­сти­че­ских и ле­чеб­ных про­це­дур, что пред­по­ла­га­ет ак­тив­ное уча­стие се­мьи — пре­ж­де все­го ма­те­ри — на всех эта­пах по­мо­щи ре­бен­ку. Это за­кла­ды­ва­ет ос­но­вы со­з­да­ния для боль­но­го мла­ден­ца оп­ти­маль­ных ус­ло­вий без­о­пас­ной и при этом раз­ви­ва­ю­щей внеш­ней сре­ды (оз­до­ро­в­ле­ние ми­к­ро­со­ци­аль­ной сфе­ры). Исс­ле­до­ва­ния в об­ла­с­ти пе­ри­на­таль­ной пси­хо­ло­гии сви­де­тель­ст­ву­ют о важ­но­сти пси­хо­э­мо­ци­о­наль­ных свя­зей ро­ди­те­лей с еще не ро­ж­ден­ным ре­бен­ком и о не­об­хо­ди­мо­сти по­сто­ян­но­го кон­та­к­та мать–ре­бе­нок с пер­вых ми­нут жиз­ни но­во­ро­ж­ден­но­го (Е. П. Бом­бар­ди­ро­ва, 2000; В. С. Му­хи­на, 2003; Г. И. Брех­ман, 2003). В то же вре­мя боль­шин­ст­во ста­ци­о­на­ров вто­ро­го эта­па вы­ха­жи­ва­ния не­до­но­шен­ных и боль­ных но­во­ро­ж­ден­ных в на­шей стра­не не пре­д­у­сма­т­ри­ва­ют воз­мож­но­сти со­в­ме­ст­ной гос­пи­та­ли­за­ции ма­те­ри с ре­бен­ком (хо­тя о же­ла­тель­но­сти это­го упо­ми­на­ют мно­гие не­она­то­ло­ги — в ча­ст­но­сти, Н. П. Ша­ба­лов, Н. Н. Во­ло­дин и др.). В боль­шин­ст­ве го­род­ских боль­ниц Мо­ск­вы ма­те­ри до­пу­с­ка­ют­ся в от­де­ле­ние на корм­ле­ние, ино­гда на­хо­дят­ся с ре­бен­ком в те­че­ние дня.

В 80-е го­ды про­шло­го сто­ле­тия в Тал­лин­не бы­ло со­з­да­но от­де­ле­ние со­в­ме­ст­но­го пре­бы­ва­ния не­до­но­шен­ных де­тей с ма­те­рью (А. Н. Ле­вин, 1989). До­к­то­ром А. Н. Ле­ви­ным бы­ло сфор­му­ли­ро­ва­но по­ня­тие «био­ло­ги­че­ско­го ку­ве­за», роль ко­то­ро­го вы­пол­ня­ла кор­мя­щая и уха­жи­ва­ю­щая за ре­бен­ком мать, что спо­соб­ст­во­ва­ло ста­но­в­ле­нию оп­ти­маль­но­го ми­к­ро­био­це­но­за и со­зре­ва­нию им­му­ни­те­та у не­зре­лых но­во­ро­ж­ден­ных, умень­ше­нию ри­с­ка гос­пи­таль­ных ин­фек­ций.

С 2003 г. от­де­ле­ние для не­до­но­шен­ных де­тей ГУ НЦЗД РАМН ра­бо­та­ет по прин­ци­пу «мать и ди­тя». За пе­ри­од с сен­тя­б­ря 2003 г. по сен­тябрь 2005 г. в от­де­ле­ние бы­ло гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­но 282 ре­бен­ка, из них 162 не­до­но­шен­ных, 120 — до­но­шен­ных. Де­тей с мас­сой те­ла при ро­ж­де­нии ме­нее 1500 г бы­ло гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­но 44 (15,2% от всех гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных). Де­ти, на­хо­дя­щи­е­ся в тя­же­лом со­сто­я­нии, пре­ж­де все­го глу­бо­ко не­до­но­шен­ные, пер­во­на­чаль­но по­сту­па­ли в па­ла­ту ин­тен­сив­ной те­ра­пии. При этом мать при от­сут­ст­вии об­ще­из­ве­ст­ных ме­ди­цин­ских про­ти­во­по­ка­за­ний мог­ла быть гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в ма­те­рин­скую па­ла­ту и кон­та­к­ти­ро­вать с ре­бен­ком под кон­т­­ро­лем мед­пер­со­на­ла (об­ще­ние, по­гла­жи­ва­ние). До­��о­шен­ные но­во­ро­ж­ден­ные пре­и­му­ще­ст­вен­но пе­ре­во­ди­лись из ро­диль­ных до­мов вме­сте с ма­те­ря­ми в од­но-двух­ме­ст­ные па­ла­ты.

Воз­мож­ность гос­пи­та­ли­за­ции пре­до­с­та­в­ля­лась всем ма­те­рям, но часть из них бы­ли вы­ну­ж­де­ны от­ка­зать­ся от со­в­ме­ст­но­го с ре­бен­ком пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­на­ре. Сре­ди при­чин от­ка­за от со­в­ме­ст­ной гос­пи­та­ли­за­ции на пер­вое ме­с­то вы­шли со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ские фа­к­то­ры. Сле­ду­ет от­ме­тить, что сре­ди ро­ди­те­лей этой груп­пы пре­об­ла­да­ли жи­те­ли ближ­не­го Под­мо­ско­вья (т. е. ма­те­ри де­тей, пе­ре­ве­ден­ных из род­до­мов Мо­с­ков­ской об­ла­с­ти). Как и сле­до­ва­ло ожи­дать, пре­об­ла­да­ние чи­с­то ме­ди­цин­ских про­ти­во­по­ка­за­ний к со­в­ме­ст­но­му пре­бы­ва­нию с но­во­ро­ж­ден­ным от­ме­че­но у жен­щин, ро­див­ших пре­ж­де­вре­мен­но. Сле­ду­ет от­ме­тить, что за по­с­лед­ний пе­ри­од ана­ли­за (с сен­тя­б­ря 2004 г. по сен­тябрь 2005 г.) до­ля ма­те­рей с от­ка­зом от гос­пи­та­ли­за­ции умень­ши­лась.

Пре­бы­ва­ние ма­те­ри в ста­ци­о­на­ре и ее ак­тив­ное уча­стие не толь­ко в ухо­де за ре­бен­ком и про­ве­де­нии корм­ле­ний, но и в вы­пол­не­нии не­ко­то­рых ме­ди­цин­ских ма­ни­пу­ля­ций (в при­сут­ст­вии мед­пер­со­на­ла), ме­то­дик фи­зи­че­ской и пси­хо­ло­го-пе­да­го­ги­че­ской ре­а­би­ли­та­ции в ус­ло­ви­ях тес­но­го эмо­ци­о­наль­но­го кон­та­к­та по­з­во­ля­ет обес­пе­чить наи­бо­лее мяг­кую и в то же вре­мя до­с­та­точ­но на­сы­щен­ную пси­хо­сен­сор­ную сти­му­ля­цию ре­бен­ка, раз­но­об­ра­зить ок­ру­жа­ю­щую сре­ду и из­бе­жать сен­сор­ной де­при­ва­ции при дли­тель­ном на­хо­ж­де­нии ма­ло­вес­ных де­тей в ста­ци­о­на­ре. Это со­з­да­ет бла­го­при­ят­ные ус­ло­вия для те­ра­пии пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­гии и по­з­во­ля­ет со­кра­тить как об­щую дли­тель­ность пре­бы­ва­ния ре­бен­ка в ста­ци­о­на­ре, так и сро­ки пре­бы­ва­ния в ин­ку­ба­то­ре.

Сле­ду­ет от­ме­тить, что да­же глу­бо­ко не­до­но­шен­ные де­ти по­с­ле дли­тель­но­го вы­ха­жи­ва­ния в ин­ку­ба­то­ре пе­ре­во­ди­лись в ма­те­рин­скую па­ла­ту, как толь­ко до­с­ти­га­лась ста­би­ли­за­ция по­ка­за­те­лей ге­мо­ди­на­ми­ки, са­ту­ра­ции и ды­ха­ния. Ино­г­да в пер­вые дни со­в­ме­ст­но­го пре­бы­ва­ния с ма­те­рью мо­ни­то­ри­ро­ва­ние про­дол­жа­лось. По­да­в­ля­ю­щее боль­шин­ст­во ма­те­рей ус­пеш­но ос­ва­и­ва­ли пра­ви­ла экс­плу­а­та­ции ин­ку­ба­то­ров, мо­ни­то­ров, пе­ле­наль­ных сто­лов с по­до­г­ре­вом, ламп для фо­то­те­ра­пии, ин­га­ля­то­ров. Тем не ме­нее со­в­ме­ст­ное пре­бы­ва­ние ре­бен­ка с ма­те­рью, на­хо­дя­щей­ся в по­с­­ле­ро­до­вом пе­ри­о­де, не толь­ко не умень­ша­ет, но уве­ли­чи­ва­ет и ка­че­ст­вен­но из­ме­ня­ет ор­га­ни­за­ци­он­но-пси­хо­ло­ги­че­скую на­груз­ку на мед­пер­со­нал, так как мно­гие ма­мы ну­ж­да­ют­ся в пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской кор­рек­ции, ос­мо­т­рах ги­не­ко­ло­га и т. п.

На­и­бо­лее важ­но со­в­ме­ст­ное пре­бы­ва­ние не­до­но­шен­но­го ре­бен­ка с ма­те­рью в ста­ци­о­на­ре для двух ос­нов­ных ас­пе­к­тов его вы­ха­жи­ва­ния: оп­ти­ми­за­ции груд­но­го вскарм­ли­ва­ния и ре­а­би­ли­та­ции — кор­рек­ции пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­гии. В на­сто­я­щем со­об­ще­нии при­во­дят­ся ре­зуль­та­ты ана­ли­за ин­тен­сив­но­сти ре­а­би­ли­та­ции в ста­ци­о­на­ре «Мать и ди­тя» в за­ви­си­мо­сти от уча­стия ма­те­ри.

Во мно­гих спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных ста­ци­о­на­рах под вос­ста­но­ви­тель­ным ле­че­ни­ем не­до­но­шен­ных и ма­ло­вес­ных де­тей под­ра­зу­ме­ва­ют в пер­вую оче­редь ме­ди­ка­мен­тоз­ное воз­дей­ст­вие. Не от­ри­цая важ­ной ро­ли ин­ди­ви­ду­аль­но по­до­б­ран­ной по­син­дром­ной ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии, сле­ду­ет ука­зать, что для дан­ной ка­те­го­рии де­тей про­кон­т­ро­ли­ро­вать эф­фе­к­тив­ность при­ме­не­ния ме­ди­ка­мен­тов очень тру­д­­­но вслед­ст­вие осо­бен­но­стей фар­ма­ко­ди­на­ми­ки у этой груп­пы де­тей. Тра­ди­ци­он­ное ле­че­ние и ре­а­би­ли­та­ция по от­дель­ным но­зо­ло­ги­че­ским еди­ни­цам не по­з­во­ля­ют осу­ще­ст­в­лять те­ра­пию с по­зи­ции це­ло­ст­но­го под­хо­да. Кро­ме то­го, в по­с­лед­ние го­ды во всем ми­ре про­сле­жи­ва­ет­ся тен­ден­ция к ог­ра­ни­че­нию ис­поль­зо­ва­ния ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии, что объ­яс­ня­ет­ся зна­чи­тель­ным рас­про­стра­не­ни­ем ал­лер­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний и за­гряз­не­ни­ем ок­ру­жа­ю­щей сре­ды. В свя­зи с этим в ре­а­би­ли­та­ции та­ких де­тей ве­ду­щая роль от­во­дит­ся не­ме­ди­ка­мен­тоз­ным ме­то­дам воз­дей­ст­вия, ко­то­рые, по срав­не­нию с ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пи­ей, ха­ра­к­те­ри­зу­ют­ся бо­лее ща­дя­щей на­груз­кой на ор­га­низм (при­чем, как пра­ви­ло, на не­сколь­ко функ­ци­о­наль­ных си­с­тем или на ор­га­низм в це­лом).

В отделении для новорожденных детей, работающем по принципу «мать — дитя», в комплексе начальной реабилитации перинатальной патологии как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных широко используются наиболее мягкие физиотерапевтические методы, прежде всего — светотерапия.

В последние годы появилась новая методика светотерапии — облучение различных участков кожи линейным поляризованным светом видимого и частично инфракрасного спектра. Поляризованный видимый свет, в отличие от рассеянного, обладает более отчетливым, но в то же время более щадящим фотостимулирующим действием и этим выгодно отличается от лазерного и УФ-излучения. Установлено активирующее воздействие поляризованного света на клетки кожных рецепторов эпидермиса, сосудов, клетки крови (мягкая стимуляция функций митохондрий). Таким образом, этот свет обладает регенерирующим (ранозаживляющим) воздействием, он усиливает активность клеточных мембран, поглощение кислорода, продукцию АТФ.

Одним из часто используемых в педиатрии источников линейно-поляризованного видимого света является прибор Биоптрон (BIOPTRON AG). За последние годы накоплен опыт его использования у детей дошкольного и школьного возраста при бронхиальной астме, хронических заболеваниях носоглотки, атопическом дерматите.

В отделении для недоношенных детей НЦЗД РАМН в 2000–2002 годах прибор Биоптрон был апробирован в лечении эрозивных и папулезных поражений кожи (пеленочный дерматит), поверхностных и глубоких некрозов кожи вследствие инфекционных и ишемических поражений, катаральных и гнойных омфалитов, везикулопустулеза у детей первого месяца жизни, в том числе у недоношенных. Светотерапия сочеталась с основным медикаментозным лечением, причем на фоне применения Биоптрона удалось уменьшить длительность курсов антибиотиков и антигистаминных препаратов, что крайне важно для незрелых новорожденных, склонных к дисбиозу и имеющих высокий риск возникновения побочных действий лекарств. Эффективность светотерапии с использованием прибора Биоптрон была подтверждена не только традиционными клинико-лабораторными критериями оценки состояния детей, но и с помощью цитохимических методов — на фоне светотерапии у пациентов отмечалось мягкое нарастание исходно сниженной активности основных клеточных ферментов лимфоцитов — сукцинатдегидрогеназы и a-глицерофосфатдегидрогеназы.

В настоящее время в нашей клинике проводится углубленное исследование терапевтических возможностей прибора Биоптрон. С помощью цитохимических методов in vitro подбирается не только время экспозиции (2 или 4 мин), но и цвет. Биоптрон может использоваться с дополнительными насадками — цветофильтрами, которые применяются по точкам акупунктуры и в зависимости от необходимости воздействовать на жизнедеятельность определенных органов и систем с учетом психологических предпочтений пациента. Этот метод подбора не подходит для использования в педиатрии, и в особенности у новорожденных детей. При подборе цвета in vitro (экспозиция 4 мин на расстоянии от стекла с мазком крови ребенка 5 см) мы оценивали динамику сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы. У подавляющего большинства как доношенных, так и недоношенных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и локальными инфекционно-воспалительными процессами наиболее оптимальное воздействие на клеточные ферменты (мягкая стимуляция) выявляется при облучении смешанным (белым) или синим цветом. После индивидуального подбора фильтра проводилась цветотерапия — детям с поражениями кожи и пупочного кольца на соответст­вующий очаг; детям с перинатальным поражением ЦНС (признаки «заинтересованности» шейных отделов спинального тракта, периферические парезы рук) — паравертебрально на «воротниковую зону». Время экспозиции 2–4 мин, кратность — 1–2 раза в сутки, длительность курса цветотерапии — 7–10 дней. По окончании курса у подавляющего большинства пациентов отмечена положительная динамика неврологического статуса и местных очагов воспаления; цитохимические исследования выявили сохранение благоприятного сдвига активности клеточных ферментов лимфоцитов. Побочных реакций на светотерапию ни в одном случае не установлено; тем не менее мы не включали в нашу группу пациентов детей с гемангиомами, повышенной судорожной готовностью, геморрагическим синдромом, а также получавших традиционную фототерапию по поводу гипербилирубинемии. Такой осторожный подход позволил нам после 1–2 дней проведения светоцветотерапии лечащим врачом поручить выполнение этой процедуры матери ребенка (после ее обучения), что соответствует рекомендациям производителя прибора (Биоптрон предназначен для проведения цвето- и светотерапии в домашних условиях).

В на­шем ста­ци­о­на­ре до­к­то­ром Е. И. То­ко­вой (2001) раз­ра­бо­та­на ме­то­ди­ка та­к­тиль­но-ки­не­сте­ти­че­ской сти­му­ля­ции ла­до­ней и паль­цев для глу­бо­ко не­до­но­шен­ных де­тей. Ус­та­но­в­ле­но до­с­то­вер­ное по­ло­жи­тель­ное вли­я­ние мяг­ко­го паль­це­во­го тре­нин­га на фер­мент­ные си­с­те­мы не­зре­ло­го ор­га­низ­ма (по дан­ным ци­то­хи­ми­че­ско­го кон­т­­­ро­ля), на формирование реф­ле­к­тор­ных ре­ак­ций и по­с­ле­ду­ю­щее ста­но­в­ле­ние пред­ре­че­вых про­яв­ле­ний. Осо­бая цен­ность этой ме­то­ди­ки за­клю­ча­ет­ся в том, что ее мож­но при­ме­нять у край­не ма­ло­вес­ных де­тей пер­вых не­дель жиз­ни, ко­то­рым про­ти­во­по­ка­за­ны дру­гие фи­зи­че­с­кие ме­то­ди­ки ре­а­би­ли­та­ции — об­щий ле­чеб­ный мас­саж, уп­раж­не­ния в во­де (Г. В. Яцык, 2002). При ог­ра­ни­чен­ном ко­ли­че­ст­ве мед­пер­со­на­ла (мед­се­стер, ме­то­ди­стов ле­чеб­ной физ­куль­ту­ры) это мяг­кое воз­дей­ст­вие про­во­дит про­шед­шая обу­че­ние мать. Она про­дол­жа­ет вы­пол­нять ре­ко­мен­да­ции по­с­ле вы­пи­с­ки ре­бен­ка из ста­ци­о­на­ра. Кли­ни­че­ская эф­фе­к­тив­ность это­го ме­то­да на пер­вом ме­ся­це жиз­ни про­яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ни­ем дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти, уве­ли­че­ни­ем объ­е­ма спон­тан­ных не­про­из­воль­ных дви­же­ний, ак­ти­ви­за­ци­ей вро­ж­ден­ных реф­ле­к­сов, в пер­вую оче­редь ораль­но­го ав­то­ма­тиз­ма.

В даль­ней­шем та­к­тиль­ная сти­му­ля­ция ла­до­ней спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию слу­хо­во­го со­сре­до­то­че­ния и пер­вых эмо­ци­о­наль­ных ре­ак­ций, сни­жа­ет фле­к­­сор­ный ги­пер­то­нус в ки­с­ти, спо­соб­ст­ву­ет бо­лее ча­с­то­му рас­кры­тию ла­до­ней и вы­ве­де­нию боль­шо­го паль­ца, по­ло­жи­тель­но влия­ет на ди­на­ми­ку раз­ви­тия тон­кой мо­то­ри­ки и ре­чи.

В ком­п­ле­к­се ре­а­би­ли­та­ци­он­ных ме­ро­при­я­тий для не­до­но­шен­ных де­тей в на­шем ста­ци­о­на­ре ак­тив­но ис­поль­зу­ет­ся су­хая им­мер­сия, ко­то­рая от­но­сит­ся к срав­ни­тель­но но­вым ме­то­дам фи­зи­че­ско­го воз­дей­ст­вия. Ме­тод су­хой им­мер­сии, при­ме­ня­ю­щий­ся в ко­с­ми­че­ской ме­ди­ци­не для мо­де­ли­ро­ва­ния ус­ло­вий не­ве­со­мо­сти, со­хра­ня­ет по­ло­жи­тель­ное воз­дей­ст­вие вод­ной сре­ды на ор­га­низм, но ис­клю­ча­ет не­по­сред­ст­вен­ный кон­такт ре­бен­ка с во­дой. Ме­то­ди­ка за­клю­ча­ет­ся в сле­ду­ю­щем: на по­верх­ность во­ды в стан­дарт­ной дет­ской ван­ноч­ке по­ме­ща­ет­ся ком­пресс­ная по­ли­эти­ле­но­вая плен­ка, на ко­то­рую кла­дет­ся ре­бе­нок. Про­дол­жи­тель­ность про­це­ду­ры — от 10 до 30 мин. В про­цес­се про­ве­де­ния се­ан­са от­ме­ча­ет­ся по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка нев­ро­ло­ги­че­ской сим­пто­ма­ти­ки и ста­би­ли­зи­ру­ют­ся ге­мо­ди­на­ми­че­ские по­ка­за­те­ли. Су­хая им­мер­сия мо­жет при­ме­нять­ся на до­му по­с­ле обу­че­ния ма­те­ри в ста­ци­о­на­ре.

Ран­нее — на пер­вом ме­ся­це жиз­ни — кор­рек­ци­он­но-пе­да­го­ги­че­ское по­со­бие (эле­мен­ты кон­ду­к­тив­ной пе­да­го­ги­ки), ос­но­ван­ное на си­с­тем­ном и ин­ди­ви­ду­аль­ном под­хо­де к обу­че­нию де­тей, яв­ля­ет­ся не­об­хо­ди­мой со­ста­в­ля­ю­щей ком­п­лекс­ной ре­а­би­ли­та­ции мла­ден­цев с пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­ги­ей. Ран­ние пси­хо­сен­сор­ные за­ня­тия с ре­бен­ком, на­пра­в­лен­ные на по­э­тап­ное фор­ми­ро­ва­ние воз­рас­т­ных ре­ак­ций и уме­ний, по­з­во­ля­ют ак­ти­ви­зи­ро­вать про­цес­сы пси­хи­че­ско­го раз­ви­тия, со­з­да­ют воз­мож­ность ус­во­е­ния ре­бен­ком со­ци­аль­но­го опы­та и пре­ду­пре­ж­да­ют фор­ми­ро­ва­ние вто­рич­ных от­кло­не­ний в со­ци­аль­ном и по­з­на­ва­тель­ном раз­ви­тии (С. Б. Ла­зу­рен­ко, О. Б. По­ло­вин­ки­на, 2003; E. Gillet, 2005). Ре­гу­ляр­ные пси­хо­ло­го-пе­да­го­ги­че­ские за­ня­тия с ре­бен­ком, на­хо­дя­щим­ся в ста­ци­о­на­ре, воз­мож­ны толь­ко при ак­тив­ном, эмо­ци­о­наль­но на­сы­щен­ном уча­стии ма­те­ри, ко­то­рая обу­ча­ет­ся об­ще­нию с ре­бен­ком и при­е­мам ис­поль­зо­ва­ния про­стей­ших иг­ру­шек. При вы­пи­с­ке из ста­ци­о­на­ра ро­ди­те­ли по­лу­ча­ют ин­ди­ви­ду­аль­ную про­грам­му за­ня­тий с ре­бен­ком на 2–3 мес. Да­лее осу­ще­ст­в­ля­ет­ся на­блю­де­ние в ус­ло­ви­ях по­ли­кли­ни­ки и на до­му.

Опыт по­ка­зы­ва­ет, что со­в­ме­ст­ное пре­бы­ва­ние ре­бен­ка с ма­те­рью в ста­ци­о­на­ре по­з­во­ля­ет зна­чи­тель­но уве­ли­чить ин­тен­сив­ность мяг­кой не­ме­ди­ка­мен­тоз­ной кор­ри­ги­ру­ю­щей те­ра­пии, в том чис­ле му­зы­ко­те­ра­пии.

В по­с­лед­ние го­ды, не­смо­т­ря на на­ли­чие боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва про­грамм для му­зы­ко­те­ра­пии в за­пи­си, мы все же от­да­ем пред­поч­те­ние так на­зы­ва­е­мо­му жи­во­му пе­нию. Та­кие вы­ра­зи­тель­ные сред­ст­ва му­зы­ки, как темп, ритм, ди­на­ми­ка, мо­ду­ля­ции в раз­лич­ные то­наль­но­сти яв­ля­ют­ся клю­че­вы­ми раз­дра­жи­те­ля­ми, ис­поль­зу­е­мы­ми в те­ра­пии боль­ных.

К со­жа­ле­нию, пев­че­ская куль­ту­ра в об­ще­ст­ве уте­ря­на, боль­шин­ст­во со­­в­ре­мен­ных женщин не зна­ют ко­лы­бель­ных пе­сен. С пер­вых дней пре­бы­ва­ния ма­те­ри в на­шей кли­ни­ке она обу­ча­ет­ся на­пе­ва­нию ко­лы­бель­ных и дру­гих ре­ко­мен­до­ван­ных ре­бен­ку пе­сен — в за­ви­си­мо­сти от ха­ра­к­те­ра нев­ро­ло­ги­че­ских на­ру­ше­ний. Для де­тей с син­дро­мом уг­не­те­ния, вя­лым со­са­ни­ем ре­ко­мен­ду­ют­ся пес­ни в тем­пе «ал­лег­ро», «ал­лег­ро мо­де­ра­то», в мар­ше­вом или пля­со­вом рит­ме («Ах вы се­ни, мои се­ни», «Марш за­щит­ни­ков Мо­ск­вы», «С пес­ней ве­се­ло ша­гать» и т.п.). Для воз­бу­ди­мых де­тей — пе­ние в тем­пе «ада­жио», «ан­дан­те» (по­ми­мо ко­лы­бель­ных — на­род­ные и ли­ри­че­ские пес­ни, ро­ман­сы). Ма­те­ри обу­ча­ют­ся так­же про­ве­де­нию со­че­тан­ных ме­лодико-­рит­ми­че­ских воз­дей­ст­вий: дви­же­ние с ре­бен­ком на ру­ках под му­зы­ку в со­про­во­ж­де­нии пе­ния; та­к­тиль­ное воз­дей­ст­вие на ла­до­ни и дви­же­ния ру­чек в со­че­та­нии с по­теш­ка­ми и при­ба­ут­ка­ми — ис­поль­зу­ют­ся не­ко­то­рые прин­ци­пы эв­рит­мии Р. Штай­не­ра (рит­ми­че­ские дви­же­ния под му­зы­ку). Так­же ус­та­но­в­ле­но, что пе­ние по­лез­но не толь­ко для ре­бен­ка, но и для са­мой ма­те­ри. В ча­ст­но­сти, у кор­мя­щих ма­те­рей, ко­то­рые ре­гу­ляр­но на­пе­ва­ют ко­лы­бель­ные, до­с­то­вер­но уве­ли­чи­ва­ет­ся ла­к­та­ция.

Алгоритмы (примерные схемы) ведения новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы

Сред­не­тя­же­лые фор­мы по­ра­же­ния с пре­об­ла­да­ни­ем син­дро­ма уг­не­те­ния. С 4–5-го дня жиз­ни — та­к­тиль­ная сти­му­ля­ция ла­до­ней по 3–5 мин 3 раза в день, курс — 10–14 дней. «Кен­гу­ру» (кон­такт ма­те­ри и ре­бен­ка ко­жа к ко­же) — по 30 мин 2 раза в день, 10 дней. С 7–10-го дня жиз­ни при от­сут­ст­вии ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний — сти­му­ли­ру­ю­щий то­чеч­ный мас­саж. С 5–7-го дня — сти­му­ли­ру­ю­щая му­зы­ко­те­ра­пия:

• пе­ние пе­сен в мар­ше­вом и тан­це­валь­ном рит­ме пе­ред корм­ле­ни­ем в пер­вой по­ло­ви­не дня по 5–7 мин 2 раза в день, 2 нед;
• при не­воз­мож­но­сти пе­ния — про­слу­ши­ва­ние ре­бен­ком му­зы­ки в пер­вой по­ло­ви­не дня пе­ред корм­ле­ни­я­ми 2–3 раза в день по 7–10 мин (Мо­царт, «Ма­лень­кая ноч­ная се­ре­на­да»; Чай­ков­ский, «Вальс цве­тов» и др.);
• с 7–8-го дня жиз­ни мать при пе­нии или про­слу­ши­ва­нии му­зы­ки в за­пи­си мо­жет дви­гать­ся с ре­бен­ком на ру­ках в такт му­зы­ке.

При на­ли­чии вен­т­ри­ку­ло­ди­ла­та­ции (по дан­ным ульт­ра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния го­лов­но­го моз­га) со 2–3-й недели жиз­ни на­зна­ча­ет­ся Ге­ли­бо­рус 6 по 1 кру­пин­ке в день, курс — 2–3 нед. При рас­ши­ре­нии по­до­бо­ло­чеч­ных про­странств — Апис 3 по 1 кру­пин­ке в день в те­че­ние 2–3 нед.

Сред­не­тя­же­лые фор­мы по­ра­же­ния с пре­об­ла­да­ни­ем син­дро­ма по­вы­шен­ной воз­бу­ди­мо­сти. С 3–5-го дня жиз­ни — «кен­гу­ру» по 30–40 мин 2 раза в день. Про­ве­де­ние ус­по­ко­и­тель­ной му­зы­ко­те­ра­пии:

• пе­ние ко­лы­бель­ных пе­сен, на­род­ных пе­сен, ро­ман­сов 2–3 раза в день по­с­ле корм­ле­ния;
• про­слу­ши­ва­ние му­зы­ки в за­пи­си 2–3 раза в день по­с­ле корм­ле­ния по 7–10 мин (Ви­валь­ди, «Зи­ма»; Мо­царт, «Ма­лень­кая ноч­ная се­ре­на­да», ч. 2; Шу­берт, «Аве-Ма­рия»).

При от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний — се­ан­сы су­хой им­мер­сии еже­днев­но в пер­вой по­ло­ви­не дня че­рез 1 ч по­с­ле корм­ле­ния. Пер­вый се­анс — 10–15 мин, по­с­ле­ду­ю­щие — до 30–40 мин, на курс — 5–7 про­це­дур.

Так­же ис­поль­зу­ют­ся мяг­кие се­да­тив­ные пре­па­ра­ты:

• гли­цин — по 1/4 таб­лет­ки 2 раза в день по­с­ле еды; рас­то­лочь, да­вать на влаж­ной со­ске-пу­с­тыш­ке или за­сы­пать на сли­зи­стую рта, курс — 10–14 дней;
• мик­сту­ра с маг­не­зи­ей, ва­ле­ри­а­ной и пу­с­тыр­ни­ком — 1–1,5 мл 2 раза в день по­с­ле еды, курс — 14–21 день.

С 10–14-го дня при на­ли­чии из­ме­не­ний по дан­ным ульт­ра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния го­лов­но­го моз­га и моз­го­во­го кро­во­то­ка (уве­ли­че­ние ин­де­к­са ре­зи­стент­но­сти при доп­п­ле­ро­гра­фии):

• Тра­у­мель по 1/4 таб­лет­ки 1 раз в день в рас­тол­чен­ном ви­де за­сы­пать в рот, курс — 10–20 дней;
• цин­на­ри­зин по 1/4 таб­лет­ки 1–2 раза в день по­с­ле корм­ле­ния, курс — 14–21 день;
• при вен­т­ри­ку­ло­ди­ла­та­ции — Ге­ли­бо­рус 6 по 1 кру­пин­ке в день, курс — 2–3 нед;
• при рас­ши­ре­нии по­до­бо­ло­чеч­ных про­странств — Апис 3 по 1 кру­пин­ке в день в те­че­ние 2–3 нед.

При от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний — ре­ла­к­си­ру­ю­щие уп­раж­не­ния в во­де про­дол­жи­тель­но­стью от 10 до 20–30 мин че­рез 1 ч по­с­ле корм­ле­ния, кур­са­ми по 7–10 се­ан­сов.

Тя­же­лые фор­мы по­ра­же­ния с пре­об­ла­да­ни­ем син­дро­ма уг­не­те­ния. С 3–5-го дня ре­ко­мен­до­ва­ны ле­чеб­но-ох­ра­ни­тель­ный ре­жим, ком­форт­ная сре­да (ин­ку­ба­тор, от­сут­ст­вие раз­дра­жа­ю­щих фа­к­то­ров, ог­ра­ни­че­ние ин­ва­зив­ных про­це­дур, ос­то­рож­ная пе­ре­ме­на по­ло­же­ния). При пе­ре­но­си­мо­сти — ос­то­рож­ная та­к­тиль­ная сти­му­ля­ция ла­до­ней и паль­цев (се­анс про­дол­жи­тель­но­стью не бо­лее 3 мин), «кен­гу­ру» — не бо­лее 5–7 мин, му­зы­ко­те­ра­пия (на­чи­нать с ко­лы­бель­ных пе­сен, че­рез 3–5 дней — пес­ни в мар­ше­вом рит­ме). При на­ли­чии со­от­вет­ст­ву­ю­щих ульт­ра­зву­ко­вых и доп­п­ле­ро­гра­фи­че­ских из­ме­не­ний — ва­зо­а­к­тив­ные и го­мео­па­ти­че­ские пре­па­ра­ты по схе­мам, ука­зан­ным вы­ше.

С 10–14-го дня до­пол­ни­тель­но ис­поль­зу­ет­ся ос­то­рож­ный то­чеч­ный сти­му­ли­ру­ю­щий мас­саж, при от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний — об­щий сти­му­ли­ру­ю­щий мас­саж (се­ан­сы дли­тель­но­стью от 10–15 до 20–30 мин, 7–10 се­ан­сов на курс), сти­му­ли­ру­ю­щие уп­раж­не­ния в во­де (по схе­мам, опи­сан­ным вы­ше), се­ан­сы в кро­ват­ке «Са­турн» — с 15 до 40 мин че­рез 1 ч по­с­ле еды, 1–2 се­ан­са в день, 10–14 се­ан­сов.

У до­но­шен­ных де­тей воз­мож­но на­зна­че­ние пре­па­ра­та из груп­пы ноо­тро­пов — пир­аце­там, до­за под­би­ра­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но из рас­че­та 30–100 мг/кг в су­тки, пе­ро­раль­но, в 1–2 при­е­ма по­с­ле еды в те­че­ние 10–20 дней, Кор­те­к­син в до­зе 2,5 мг, вну­т­ри­мы­шеч­но, 1 раз в день в те­че­ние 10 дней; Про­вит (био­ло­ги­че­ски ак­тив­ная до­бав­ка с ноо­троп­ным дей­ст­ви­ем) из рас­че­та 100 мг/кг в су­тки, в 3 при­е­ма по­с­ле еды, в те­че­ние 10 дней (по­вто­ре­ние кур­са — че­рез 5 дней). Не­до­но­шен­ным де­тям ноо­тро­пы на­зна­ча­ют­ся не ра­нее 3-й не­де­ли жиз­ни.

Тя­же­лые фор­мы по­ра­же­ния с ги­пер­тен­зи­он­но-гид­ро­це­фаль­ным син­дро­мом. С 5–7-го дня жиз­ни про­во­дят­ся се­ан­сы су­хой им­мер­сии (при от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний). Из ме­ди­ка­мен­тоз­ных средств — Ди­а­карб с ин­ди­ви­ду­аль­ным под­бо­ром до­зы от 0,01 до 0,05 мг/кг мас­сы те­ла в су­тки в 1–2 при­е­ма по­с­ле еды в со­че­та­нии с Ас­пар­ка­мом по 1/4 таб­лет­ки 1–2 раза в день по схе­мам: при­ем 3 дня — 1 день пе­ре­ры­ва, при­ем 3 дня — 2 дня пе­ре­ры­ва, при­ем 1 день — 1 день пе­ре­ры­ва, кур­са­ми по 2–3 нед. Воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние в со­че­та­нии с го­мео­па­ти­че­ски­ми пре­па­ра­та­ми по схе­мам, опи­сан­ным вы­ше.

Тя­же­лые фор­мы по­ра­же­ния с су­до­рож­ным син­дро­мом. Стро­гий ле­чеб­но-ох­ра­ни­тель­ный ре­жим. Му­зы­ко­те­ра­пия и все ви­ды мас­са­жа про­ти­во­по­ка­за­ны. При сти­ха­нии су­до­рог с ос­то­рож­но­стью ис­поль­зу­ют «кен­гу­ру» и пра­к­ти­ку­ют пси­хо­э­мо­ци­о­наль­ный кон­такт с ма­те­рью. Ин­ди­ви­ду­аль­но под­би­ра­ет­ся про­ти­во­су­до­рож­ная те­ра­пия:

• ба­зо­вая те­ра­пия — Фе­но­бар­би­тал в до­зе от 2 до 5 мг/кг в су­тки в 2 при­е­ма кур­сом не ме­нее 3 нед;
• при не­эф­фе­к­тив­но­сти для ку­пи­ро­ва­ния су­до­рож­но­го при­сту­па ис­поль­зу­ет­ся Се­ду­к­сен 0,1–0,3 мг/кг вну­т­ри­вен­но ка­ж­дые 20 мин до ма­к­си­маль­ной су­точ­ной до­зы 2–5 мг;
• при не­эф­фе­к­тив­но­сти ба­зо­вой те­ра­пии — Де­па­кин или Кон­ву­лекс из рас­че­та 20–30 мг/кг в 2–3 при­е­ма во вре­мя еды, дли­тель­ность кур­са под­би­ра­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но; не­об­хо­дим еже­днев­ный кон­т­роль фа­к­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви.

В на­шем ста­ци­о­на­ре так­же про­во­дят­ся тео­ре­ти­че­ские и пра­к­ти­че­ские за­ня­тия с ро­ди­те­ля­ми па­ци­ен­тов в рам­ках про­грам­мы «Шко­ла мо­ло­дой ма­те­ри» по те­мам: «Осо­бен­но­сти ухо­да за деть­ми пер­во­го го­да жиз­ни», «Не­от­лож­ные со­сто­я­ния», «Осо­бен­но­сти вскарм­ли­ва­ния», «Вак­ци­на­ция». Ма­те­ри по­лу­ча­ют ме­то­ди­че­скую ли­те­ра­ту­ру.

Та­ким об­ра­зом, опыт ра­бо­ты от­де­ле­ния со­в­ме­ст­но­го пре­бы­ва­ния не­до­но­шен­ных, в том чис­ле край­не ма­ло­вес­ных, де­тей с ма­те­ря­ми по­ка­зы­ва­ет, что, не­смо­т­ря на со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти пре­бы­ва­ния ре­бен­ка в ста­ци­о­на­ре вто­ро­го эта­па (что эко­но­ми­че­ски и со­ци­аль­но оп­рав­да­но), уда­ет­ся обес­пе­чить до­с­та­точ­но ин­тен­сив­ный ле­чеб­но-ре­а­би­ли­та­ци­он­ный про­цесс, ис­поль­зуя при этом ща­дя­щие, не­ме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды те­ра­пии.

Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Е. П. Бом­бар­ди­ро­ва, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Тре­со­ру­ко­ва
НЦЗД РАМН, Мо­ск­ва