Современные аспекты патогенеза и лечения атопического дерматита у детей

Как известно, атопический дерматит (АД) — это одно из наиболее распространенных в мире кожных заболеваний у младенцев и детей. Дебют АД возникает в течение первых 6 мес жизни в 45 % случаев, в течение первого года жизни — в 60 % случаев и до 5-летнего возраста — в 85 % случаев. На сегодняшний день морфология АД у детей характеризуется более ранними клиническими проявлениями в возрасте от 1 мес и раньше, более тяжелым течением заболевания с увеличением площади поражения, вплоть до развития эритродермии. Также мы отмечаем увеличение количества детей с непрерывно рецидивирующим течением АД и частым присоединением вторичной бактериальной, грибковой и вирусной инфекции.

Многочисленные исследования ясно показывают, что качество жизни младенцев, детей и подростков, заболевших АД и ухаживающих за ними лиц снижается, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. АД может вызывать у пациентов переживания, беспокойство, смущение, заниженную самооценку, социальную изоляцию и неуверенность в себе. Кожный зуд, расчесы и хроническое кожное воспаление приводят к выраженному нарушению сна и повседневной деятельности, ограничивают ребенка в отношении возможности заниматься спортом и социальных взаимоотношений. По имеющимся данным, уход за ребенком с АД сопоставим с уходом за ребенком с инсулинзависимым сахарным диабетом и является существенным финансовым бременем как для семьи пациента, так и для общества в целом.

С момента появления термина «атопический дерматит» прошло более 70 лет, но до сих пор по этому поводу не утихают споры. В клинической практике этот термин часто подменяется другими, например:

• экссудативно-катаральный диатез,
• аллергический диатез,
• атопическая экзема,
• эндогенная экзема,
• детская экзема,
• атопический нейродермит,
• диффузный нейродермит Брока,
• лихеноидный дерматит.

Такая подмена клинического диагноза АД приводит к отсутствию своевременной и адекватной помощи больному, поэтому большинство исследователей придерживаются термина «атопический дерматит», который отражает единый патологический процесс. При этом, например, атопическая экзема и атопический нейродермит представляют собой формы и стадии развития АД, что отражено в МКБ-10. Термин «атопия», происходящий от греческого atopia и означающий «отличный» или «чужеродный», был предложен в 1923 г. и первоначально включал бронхиальную астму и аллергический ринит. АД был внесен в группу аллергических заболеваний в 1933 г. на основании связи этого заболевания с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и в полной мере отвечает общим принципам выделения атопического заболевания.

Термин «атопический дерматит» определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды.

Ведущим иммунопатологическим механизмом развития АД является изменение соотношения между Т-хелперами первого (Th-1) и Т-хелперами второго (Th-2) порядка в пользу последних, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и повышенной продукции общего и специфических IgE, которые фиксируются при помощи Fc-фрагментов к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов [3].

При повторном поступлении антиген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных медиаторов аллергического воспаления — гистамина, серотонина, кининов, которые обусловливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся у больных АД инт��нсивным зудом и гиперемией.

Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что определяется следующими механизмами. Т-клетки памяти способны мигрировать в кожу с последующей экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах, тем самым поддерживая местную активацию Т-клеток. Повторное или постоянное воздействие аллергена вызывает как немедленную, так и позднюю фазы аллергического ответа, а также клеточную пролиферацию по типу Th-2. В свою очередь, Th-2-клетки продуцируют цитокины, которые, с одной стороны, обеспечивают постоянное повышение уровня IgE, а с другой — стимулируют эозинофилы, тучные клетки и макрофаги к высвобождению различных медиаторов воспаления [3].

Поддерживает хроническое течение АД и так называемый зудо-расчесный цикл, поскольку зуд является постоянным симптомом АД. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления. Все это вместе приводит к реализации аллергического воспаления с преимущественной локализацией в коже [3].

Однако воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25 % больных АД уровень IgE не превышает нормального. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки, выделяющие при дегрануляции гистамин, протеазы, простагландины, лейкотриены, серотонин, расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только ИЛ-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе АД.

Кроме того, необходимо подчеркнуть важную роль и других неспецифических механизмов в развитии АД, которые проявляются нарушением вегетативной иннервации систем организма в виде повышения холинореактивности, снижения β-адренореактивности и усиления α-адренореактивности; повышенной способностью тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы на такие стимулы, на которые клетки «неатопиков» не отвечают освобождением медиаторов; усилением активации калликреин-кининовой системы с увеличением содержания кининов в сыворотке крови.

Следовательно, нельзя сводить патогенез АД только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа [3, 5].

Таким образом, в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов (табл.), выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности кожи [3].

На основе накопленного клинического опыта, многолетних клинических наблюдений, изучения этиологии и патогенеза заболевания предложена следующая рабочая классификация АД у детей.

По стадиям развития, периодам и фазам болезни выделяются:

• Начальная стадия.
• Стадия выраженных изменений (период обострения):

  — острая фаза;

  — хроническая фаза.

• Стадия ремиссии:

  — неполная (подострый период);

  — полная.

• Клиническое выздоровление.

По клиническим формам АД в зависимости от возраста различаются:

• младенческая (от 2 мес до 3 лет);
• детская (от 3 до 12 лет);
• подростковая (от 12 до 18 лет).

По распространенности АД может быть ограниченным, распространенным, диффузным.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое течение.

В зависимости от клинико-патогенетических характеристик могут быть следующие варианты АД.

• Истинный аллергический с преобладанием:

  — пищевой,

  — клещевой,

  — грибковой,

  — пыльцевой и другой аллергии;

• Смешанный.
• Псевдоаллергический.

Несмотря на возможность существования АД в любом возрасте, наиболее часто его начало приходится на период от 2 до 6 мес. АД в грудном возрасте характеризуется поражением кожи разгибательных поверхностей конечностей, лица, туловища и шеи. Характерная локализация заболевания в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается у более старших детей и у взрослых. Нередко к периоду полового созревания интенсивность заболевания становится менее выраженной, а во взрослом периоде и вовсе исчезает.

Патологический кожный процесс может быть нескольких видов. Острый процесс характеризуется эритематозно-папулезными или эритематозно-везикулезными высыпаниями, множественными экскориациями и эрозиями с серозным экссудатом; подострый процесс — эритемой, экскориациями и шелушением, а хронический — утолщением кожи (лихенификацией) в очагах поражения и фиброзными папулами. Причем нередко у пациентов с хроническим процессом можно наблюдать одновременно все три вида кожных реакций.

В настоящее время нет единой стандартизованной системы для диагностики АД. Членами Американской академии, Американского колледжа и Объединенного совета по аллергии, астме и иммунологии (AAAI) предложен диагностический алгоритм АД, в котором выделяют обязательные и дополнительные критерии.

Основные (обязательные) критерии:

• зуд кожных покровов;
• типичная морфология и распространение;
• лихенификация сгибательных поверх­ностей;
• поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего детского возраста;
• хроническое рецидивирующее течение дерматита;
• атопия в анамнезе (астма, аллергический риноконъюнктивит, АД).

Другие (дополнительные) характеристики, часто сочетающиеся с АД:

• ксероз (сухая кожа);
• ихтиоз (усиление ладонного рисунка кожи);
• дерматит кистей и/или стоп;
• хейлит;
• экзема сосков;
• чувствительность (восприимчивость) к кожным инфекциям, особенно S. aureus и герпес simplex, и другим вирусным инфекциям, вызываемым контагиозным моллюском и дерматофитами;
• эритродермия;
• начало в раннем возрасте;
• ослабленный клеточный иммунитет;
• сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит;
• инфраорбитальная складка;
• кератоконус;
• передняя субкапсулярная катаракта;
• повышенный уровень сывороточного IgE;
• периферическая эозинофилия крови.

Для постановки диагноза АД необходимо иметь три обязательных и три дополнительных диагностических признака [3]. Однако, на наш взгляд, в этих случаях необходимы следующие маркеры, наиболее часто встречающиеся в детской дерматологической практике.

1. Раннее начало болезни (практически с первых дней после рождения).
2. Тяжелое, хронически рецидивирующее течение болезни (распространенность кожного процесса и короткие ремиссии).
3. Отягощенный анамнез (наличие у родственников атопических аллергических заболеваний).
4. Генетически детерминированная гиперфункция IgE.
5. Недостаточность блокирующих реагинов IgG2.
6. Дефицит Т-супрессоров, ингибирующих синтез реагинов.
7. Транзиторный или постоянный дефицит sIgA и IgA в крови.
8. Эозинофилия.
9. Понижение чувствительности В2-адренорецепторов.
10. Нарушения функции ЖКТ (дисбиоциноз кишечника, хронический панкреатит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей).
11. Усиленная трансэпидермальная потеря воды, сниженная секреция сальных желез, приводящие к снижению барьерной функции кожи.
12. Ослабление барьерной функции слизистой кишечника.
13. Ваготоническая направленность вегетативной нервной системы, вызывающая быстрое расширение сосудов слизистых оболочек и кожи.

Для оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания Европейским обществом дерматовенерологов в Женеве (1993 г.) был разработан и утвержден коэффициент SCORAD. Этот коэффициент, учитывающий площадь поражения кожи и степень выраженности объективных и субъективных симптомов, широко используется практическими врачами как за рубежом, так и в нашей стране [3].

Лечение больных АД должно быть комплексным и в первую очередь включать в себя меры, направленные на предупреждение и исключение контакта с триггерными и патогенетическими факторами. При наличии пищевой аллергии необходимо назначение элиминационных диет, исключающих употребление причинно-значимых продуктов. На фоне строгого выполнения элиминационных требований в большинстве случаев отмечается значительное улучшение в течении заболевания. В случае выявления причинной значимости клещей домашней пыли и плесневых грибов необходимо проведение акарицидных и фунгицидных мероприятий, удаление домашних животных из жилых помещений при возникновении аллергических симптомов, связанных с сенсибилизацией к перхоти животных, и исключение из применения непереносимых больными лекарственных средств. При аллергии к пыльце растений в период пыления аллергенных растений необходимо герметизировать окна, ограничивать прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города и сельской местности, с осторожностью использовать средства гигиены, содержащие растительные компоненты. Кроме того, в лечении больных с АД необходимо иметь в виду и неспецифические, неаллергенные факторы обострения, к которым относятся стресс, экстремальные значения температуры воздуха и влажности, интенсивная физическая нагрузка, инфекционные заболевания [2].

Патогенетически оправданным, эффективным и обоснованным направлением в терапии АД является использование антигистаминных средств. Эффективность этих препаратов обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов АД. Показанием для назначения антигистаминных препаратов является обострение АД и выраженный зуд кожных покровов. В лечении детей, страдающих АД, используются препараты как I, так и II поколения. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов I поколения является их легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и оказание седативного эффекта. Н₁-гистаминоблокаторы II поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают антагонистического действия по отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не дают многих побочных эффектов, свойственных Н₁-гистаминоблокаторам I поколения. Они обладают быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом, не вызывают развития тахифилаксии, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие.

Большинство этих препаратов имеют следующие преимущества.

• Высокая специфичность и высокое сродство к Н₁-гистаминорецепторам.
• Быстрое начало действия.
• Большая продолжительность антигистаминного эффекта — до 24 ч.
• Отсутствие блокады других видов рецепторов.
• Отсутствие проникновения через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах.
• Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи (кроме астемизола).
• Отсутствие снижения терапевтического эффекта при длительном применении [11].

В редких случаях антигистаминные препараты II поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор, слабовыраженные побочные эффекты со стороны нервной системы. Астемизол повышает аппетит и способствует увеличению массы тела. У терфенадина и астемизола установлено наличие аритмогенной активности [11].

Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии сформулировали следующие рекомендации по безопасному применению антигистаминных средств:

• Нельзя превышать предписанную инструкцией дозу Н₁-гистаминоблокаторов.
• Следует избегать назначения других препаратов, которые конкурируют с антигистаминными лекарственными средствами за печеночный метаболизм при применении Н1-гистаминоблокаторов, вовлекающих в метаболизм цитохром Р450.
• Н₁-гистаминоблокаторы необходимо с большей осторожностью назначать больным с заболеваниями печени и нарушениями сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады).
• У этой же группы пациентов следует отдавать предпочтение препаратам, не метаболизируемым в печени, например дезлоратодину [11].

Мембраностабилизирующие препараты тормозят высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками, но терапевтический эффект этих препаратов начинает проявляться через 2–4 нед после начала лечения, в связи с чем продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1,5 до 6 мес. Кроме антигистаминных препаратов, антифлогистическим эффектом обладают аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция [3, 6].

Среди медикаментозных средств общего воздействия в терапии детей, страдающих АД, также используют препараты, восстанавливающие функцию органов пищеварения с учетом выявленной патологии, и препараты, регулирующие функцию нервной системы. В тех случаях, когда АД протекает в сочетании с клиническими признаками вторичной иммунологической недостаточности, показано применение иммуномодулирующей терапии. При тяжелом течении АД с целью уменьшения явлений тромбоваскулита, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови патогенетически обосновано проведение инфузионной терапии с применением ангиопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов. Одной из немаловажных проблем при лечении АД является вторичная инфекция, требующая специфической терапии. Применение иммунодепрессивных средств патогенетически обосновано при лечении тяжелых форм АД. Наибольшего внимания в этой группе препаратов заслуживает циклоспорин А. Главным в механизме терапевтического эффекта циклоспорина А является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Обладая избирательным иммуносупрессивным действием, циклоспорин А не подавляет в целом всю иммунную систему, не оказывает многих побочных явлений и осложнений, свойственных цитостатикам (анемия, лейкопения, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения, цирроз печени, нефропатия, судороги, парезы и др.) и кортикостероидам (остеопороз, стероидный диабет, синдром Иценко–Кушинга и др.), не вызывает зависимости, тем самым выгодно отличаясь от традиционных иммуносупрессивных препаратов, которые не могут широко использоваться в детской дерматологии [3].

На сегодняшний день в связи с использованием в терапии АД широкого спектра медикаментозных препаратов особую актуальность у детей приобретают немедикаментозные неинвазивные методы лечения на фоне сложившейся полипрагмазии и гиперсенсибилизации детского организма к разнообразным аллергенам, в том числе и медикаментам. Одним из таких методов, получившим широкое применение во всем мире и с успехом используемым при лечении аллергодерматозов у детей, является воздействие лазерного излучения низкой интенсивности [1, 3].

За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АД. Однако ведущее место в комплексном лечении АД занимает наружная терапия. Повышение эффективности наружной терапии требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств, их различных форм с целью положительного влияния на течение патологического кожного процесса.

Лекарственные препараты при наружном применении оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат посредством кожного всасывания. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии ребенка. Традиционно для наружной терапии применяются такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы, с учетом соответствующих стадий АД и переносимости больными. Вышеперечисленные лекарственные формы, оказывая терапевтическое воздействие благодаря своим физическим свойствам, могут содержать еще антисептические, вяжущие средства (борная кислота, дерматол), кератопластические (осажденная сера, нафталан, Метилурацил), редуцирующие (деготь, ихтиол), зудоуспокаивающие (Ментол, Димедрол и др.). Наиболее выраженный клинический эффект оказывают препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды (ГКС), благодаря значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. В педиатрической практике, при назначении отдается предпочтение негалогенизированным ГКС последнего поколения. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе у детей раннего возраста. Однако, несмотря на все положительные эффекты ГКС, особенно при неправильном их применении, велика возможность развития как местных, так и системных побочных явлений [1].

Перспективным методом в терапии АД стало применение нестероидных топических иммунодепрессантов, разработка которых началась после того, как был отмечен положительный эффект системного препарата циклоспорина А — высокоактивного ингибитора Т-клеток — при лечении экзематизированных дерматитов и псориаза. Специально для лечения АД разработаны высокоактивные клеточно-селективные ингибиторы синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов — такролимус и пимекролимус, производные аскомицина, полученные в результате перспективного скрининга сотен химических соединений. Разработка такролимуса и пимекролимуса явилась результатом многолетних обширных междисциплинарных научных исследований с целью получения вещества, обладающего избирательным действием в отношении воспалительного процесса в коже и не оказывающего влияния на местный и системный иммунологический статус [7, 8].

Кожа детей, страдающих АД, отличается также повышенным уровнем обсемененности различной микрофлорой. Так, например, 90 % больных АД являются носителями Staphylococcus aureus, а у 60 % больных обнаруживается ассоциация стафилококка и стрептококка. При локализации высыпаний на коже лица и шеи специфические IgE к белкам Malassezia furfur обнаруживаются в 100 % случаев [9, 10].

Среди инфекционных осложнений АД выделяют:

• бактериальные (импетигинизация, пустулизация);
• вирусные (варицеллеформный пустулез Капоши);
• грибковые (чаще это поверхностная грибковая инфекция, вызываемая Trichophyton rubrum и Malassezia furfur или Pityrosporum orbiculare);
• кандидозные (часто встречающиеся у детей).

К наиболее распространенным пиококковым осложнениям АД относятся эритематозно-сквамозная стрептодермия, щелевидное импетиго, микробный хейлит, микробный фолликулит, срептококковое импетиго и др.

Основными принципами наружной терапии поверхностных пиодермий у больных с АД являются:

• рациональное воздействие на очаг: подавление инфекции с применением наружных антибактериальных препаратов широкого спектра действия (гентамицин и др.);
• препятствие диссеминации процесса;
• купирование воспаления и, как следствие, зуда, боли, отека, предотвращение сенсибилизации ГКС;
• включение в состав наружной терапии антимикотиков, так как применение антибиотиков подавляет размножение бактерий, создавая благоприятные условия для активизации грибковой флоры.

Кожа больных АД чрезвычайно суха, нарушена ее барьерная функция, что способствует проникновению в эпидермис аллергенов и микроорганизмов, запускающих воспалительную реакцию. Воспаление сопровождается продукцией свободных радикалов, приводящих к дальнейшему повреждению клеток, перекисному окислению липидов и разрушению липидных структур эпидермиса. Поврежденные эпидермоциты не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, в результате чего усиливается трансэпидермальная потеря воды, эпидермис постепенно обезвоживается, кожа становится сухой, шелушащейся и воспаленной [4].

Для сухой кожи при АД, помимо снижения образования кожного сала (себостаз), характерно уменьшение образования эпидермальных липидов рогового слоя, в частности церамидов. При обычных гигиенических мероприятиях с использованием анионных детергентов, растворителей и других агрессивных субстанций и вследствие действия различных метеофакторов, избыточного УФ-излучения происходит повреждение липидных структур рогового слоя, особенно у больных АД. Кроме того, исследованием пороговой чувствительности к переменному электрическому току у пациентов с АД и у здоровых людей было показано, что у больных АД порог восприятия зуда ниже, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. В эпидермисе сухой кожи «атопиков» имеется больше малых нервных С-волокон, передающих восприятие зуда. При этом также было показано, что незначительные трещины в роговом слое «атопически сухой» кожи снижают порог восприятия зуда и, если не предотвратить расчесывание кожи, даже невыраженный ксероз может привести к обострению АД. Таким образом, замыкается патологический круг болезни: при ксерозе кожа трескается, вследствие чего возникает зуд, пациент расчесывает кожу, возникают воспаление и проявления дерматита, а воспаленная кожа плохо удерживает воду, и нарастает сухость кожи и т. д. Поэтому для предотвращения расчесывания и эффективного лечения АД необходимо использование очищающих, увлажняющих и липидовосполняющих лечебно-косметических средств [4].

Традиционно в состав смягчающих и увлажняющих средств входят различные эмоленты и вещества, создающие на поверхности кожи защитную водонепроницаемую пленку, такие как вазелин, или высокогигроскопичные вещества, которые способны притягивать и удерживать воду, как, например, глицерин. В результате их применения содержание воды в верхних слоях кожи увеличивается, соответственно снижается ответная реакция эпидермиса на повреждение барьера, секрецию избыточного количества цитокинов. При этом устраняется сухость кожи, зуд, уменьшается воспаление [4].

Что касается перспективных направлений в изучении патогенеза и лечении АД, то необходимо помнить, что это заболевание сопровождается прежде всего генетически детерминированными иммунорегуляторными отклонениями, поэтому дальнейшее исследование генеза этого заболевания может способствовать открытию и применению новых фармакологических и немедикаментозных методов лечения.

Литература

1. Короткий Н. Г., Таганов А. В., Тихомиров А. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. М.: Экзамен, 2007. 703 с.
2. Макарова И. В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: пособие для практических врачей. СПб., 2005. 76 с.
3. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. и др. Атопический дерматит у детей. Тверь: Триада, 2003. 238 с.
4. Эрнандес Е. И., Марголина А. А., Петрухина А. О. Липидный барьер кожи и косметические средства. М.: Фирма КЛАВЕЛЬ, 2005. 400 с.: ил.
5. Назаров П. Г., Горланов И. А., Милявская И. Р. Атопический дерматит: иммунологические аспекты// Аллергология. 1998. № 4. С. 13—14.
6. Скрипкин Ю. К., Зверькова Ф. А., Шарапова Г. Я. Руководство по детской дерматовенерологии. Л.: Медицина, 1983. С. 474.
7. Kapp A., Papp K., Bingham A. et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug// J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 117: 532.
8. Queille-Roussel C., Paul C., Duteil L. et al. The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized, double-blind controlled study// Br. J. Dermatol. 2001; 144: 507—513.
9. Skov-L., Baadsgaard-O. Bacterial superantigens and inflammatory skin diseases// Clin. Exp. Dermatol. 2000; 25: 57—61.
10. Rasmussen B. A., Bush K., Tally F. P. Anti-microbial resistanse in anaerobes// Clin. Infect. Dis. 1997; 24(1).
11. Кубанова А. А., Кисина В. И., Блатун Л. А., Вавилов А. М. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: рук. для практикующих врачей/под общ. ред. Кубановой А. А., КисинойВ. И. . М.: Литера, 2005. 882 с.

Н. Г. Короткий, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Тихомиров, кандидат медицинских наук
Б. Н. Гамаюнов
РГМУ, Москва