Впервые осмотр слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) стал возможен в 1795 г., когда P. Bozzini сконструировал первый аппарат для проведения эндоскопии органов пищеварения. Это событие ознаменовало собой начало первого этапа развития эндоскопической техники. В 1868 г. был введен в практику метод Куссмауля. При гастроскопии, проводимой по этому методу, вначале в желудок вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему — металлическая полая трубка. Этот принцип был в дальнейшем положен в основу всех методик, предполагающих использование жестких и полужестких гастроскопов. В 1881 г. Микулич разработал конструкцию аппарата, изогнутого в дистальной трети под углом в 30° для улучшения обзора слизистой оболочки ЖКТ. В дальнейшем этот принцип использовался при разработке эндоскопической техники. Эта работа стала одной из важнейших, если говорить о теоретическом обосновании методики гастроскопии.
В 1907 г. Брюннингсом был сконструирован эзофагоскоп с электрическим освещением, который применялся до 70-х гг. ХХ в. Наибольший вклад в развитие гастроскопии в 1930-е гг. внес Шиндлер, которого по праву можно назвать «отцом гастроскопии». Он разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Гастроскоп Шиндлера позволял детально обследовать до 7/8 слизистой оболочки желудка, но при проведении данного исследования пациенты испытывали значительный дискомфорт, что ограничивало применение гастроскопии в практике. Этот аппарат в различных модификациях применялся до 1958 г. В 1948 г. Бенедиктом был создан операционный гастроскоп, имеющий инструментальный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка, что стало значительным шагом в развитии эндоскопической техники. Но, несмотря на совершенствование технической базы, эндоскопия ригидными гастроскопами не находила широкого применения из-за сложности выполнения, значительного риска осложнений и небольшой информативности.
1950–1958 годы ознаменовались изобретением гибких управляемых гастроскопов, последние модели которых были выполнены на основе фиброволоконной технологии. В середине ХХ в. первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией были проведены T. Уджи (1950). Третий этап развития гастроинтестинальной эндоскопии начался с публикации в 1958 г. работ Гиршовиц и соавторов. Они были посвящены практическому применению гибких фиброгастроскопов, которые имели большие разрешающие возможности по сравнению с самыми совершенными моделями полугибких эндоскопов.
С этого момента начинается развитие современной эндоскопии. Сейчас для исследования желудка используют гастроскопы 4-го и 5-го поколений, позволившие значительно расширить границы осмотра, детально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки. Также с их помощью стали возможными проведение прицельной биопсии, фото- и видеосъемки, передача изображения на телеэкран. Немаловажным достоинством этих аппаратов является герметичность, что облегчает их обработку и стерилизацию. К началу 1970-х годов появились фиброволоконные аппараты малого диаметра, позволяющие проводить осмотр слизистой ЖКТ. До того эндоскопические исследования проводились лишь у взрослых, так как применение их в педиатрической практике ограничивалось размерами аппаратов. Появление специально адаптированных моделей фиброэндоскопов позволило значительно расширить показания для проведения эндоскопических исследований у детей.
В 1972 г. Ю. В. Васильевым в ЦНИИ гастроэнтерологии была проведена первая гастроскопия у подростка, а в 1973 г. под руководством А. В. Мазурина на базе ДГКБ № 3 г. Москвы на кафедре пропедевтики детских болезней 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова была организована детская эндоскопическая служба, где эндоскопические исследования проводились детям с момента рождения и до 14 лет.
Благодаря прогрессу эндоскопической техники на смену осмотру слизистой оболочки внутренних органов через окуляр эндоскопа пришла видеоэндоскопия. Видеосистемы, передающие изображение на монитор, минуя световолокна, значительно повышают качество изображения, в результате в распоряжении исследователя оказывается ясная четкая картина слизистой оболочки, что позволяет диагностировать мелкие или малозаметные патологические изменения в ней. Функция цифрового изображения позволяет проводить «микроскопию» с увеличением в 50 раз измененных участков слизистой оболочки. После удаления блока управления от глаз исследователя стало возможным использовать различные технические приемы проведения аппарата, что значительно повысило маневренность и управляемость эндоскопа, а также дало возможность более тщательно осматривать зону, доступную для эндоскопии. Использование видеоэндоскопических методов исследования позволяет фиксировать различные изменения слизистой оболочки в режиме видеозаписи или хранить цифровое изображение в памяти компьютера, а при необходимости — распечатывать на принтере (рис. 1).
Рисунок 1. Современная гастроскопическая видеосистема Реклама |
В настоящее время амбулаторно выполняется 70% диагностических эндоскопических процедур, что высвобождает мощности стационара для проведения сложных лечебно-диагностических исследований. Показания для амбулаторного проведения эзофагогастродуоденоскопии были расширены в 1980 г. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия показана при наличии «гастроэнтерологических» симптомов и жалоб, при подозрении на врожденные пороки ЖКТ, а также анемии неясного генеза. Развитие эндоскопической техники, появление аппаратов, адаптированных для детского возраста, способствовало детальному осмотру не только пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, но и постбульбарных отделов и глубоких сегментов тощей кишки. После внедрения в клиническую практику фиброоптических эндоскопов стало возможным расширение диапазона диагностических исследований и разработка новых лечебных манипуляций, которые по эффективности не уступают хирургическим вмешательствам. Эндоскопические исследования проводятся детям с первых дней жизни.
Применение щадящей методики эндоскопического исследования предполагает введение эндоскопа под обязательным визуальным контролем по просвету полых органов без перерастягивания стенок, с минимальной инсуфляцией воздухом. Использование метода «кратчайшей» эндоскопии при постоянном аудиовизуальном контакте с ребенком позволило в большинстве случаев при выполнении диагностической эзофагогастродуоденоскопии отказаться от анестезирующих и релаксирующих препаратов. Повторные эндоскопические исследования проводятся детям для контроля за течением язвенной болезни и эрозий слизистой оболочки; лечения варикозно расширенных вен пищевода, а также с целью диспансерного наблюдения за детьми, страдающими хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, для исключения рецидивов у детей с полипами или перенесших эндоскопическую полипэктомию и для проведения лечебных эндоскопических манипуляций (орошение слизистой оболочки лекарственными веществами, внутрислизистые инъекции, клеевые аппликации, поэтапная полипэктомия и коагуляция при полипозах, инструментальное бужирование стенозов, введение зондов для энтерального питания).
В современных условиях, когда в эндоскопии используются гибкие приборы с волоконной оптикой, местная анестезия при выполнении диагностических исследований верхних отделов ЖКТ является методом выбора. Для анестезии слизистых оболочек ротоглотки применяются 2–10% растворы ксикаина (лидокаин, лигнокаин, ксилокаин). Способы нанесения анестетиков разнообразны: орошение, аппликации, полоскание. Эффективно применение препаратов в виде аэрозолей. Обычная доза лидокаина для орошения составляет 30–50 мг. Применение препаратов в виде аэрозолей экономично и эффективно.
Использование местной анестезии при эндоскопических исследованиях верхних отделов ЖКТ с помощью распыления лидокаина и орошения глотки и входа в пищевод может иметь некоторые практические преимущества перед седацией. Применение местной анестезии сокращает общее время, требуемое для выполнения исследования. Пациент может покинуть отделение эндоскопии сразу после процедуры. Однако у многих пациентов она сопровождается выраженными негативными ощущениями (удушье, чувство страха, дискомфорт и др.), отчетливой гипердинамической реакцией кровообращения и значительным ростом напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы. Поэтому с позиций современных представлений об адекватности анестезиологической защиты местную анестезию нельзя признать достаточно надежной и эффективной. У детей, для которых характерно чрезмерное психоэмоциональное напряжение, при выполнении диагностических и лечебных эндоскопических процедур, не требующих анестезиологического обеспечения, необходима определенная медикаментозная подготовка психоэмоциональной сферы. С этой целью применяются различные методики седации с сохранением сознания. Еще раз подчеркнем, что при использовании в эндоскопии гибких приборов с волоконной оптикой местная анестезия в сочетании с премедикацией является методом выбора при выполнении большинства диагностических и лечебных исследований. Сохранение при их выполнении мобильности больного является желательным и даже необходимым условием, позволяющим обеспечить безопасность и эффективность вмешательств.
Местная анестезия осуществляется инстиллагелем. Это дезинфицирующее и анестезирующее смазочное средство, выпускающееся в шприцах одноразового пользования, обладает смазывающим и местноанестезирующим действием. В педиатрической практике инстиллагель мы используем при всех видах эндоскопического исследования, он обеспечивает отличное скольжение инструмента и быструю локальную анестезию.
Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики заболеваний толстого кишечника и позволяет в 90–95% случаев осмотреть слизистую на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстого кишечника. При колоноскопии выполняются различные лечебные манипуляции: взятие биопсии для морфологического исследования, удаление полипов, извлечение инородных тел, восстановление проходимости при ее сужении (рис. 2).
Рисунок 2. Современная колоноскопическая система |
Полноценный осмотр нижних отделов кишечника стал возможен после создания ригидных ректосигмоидоскопов. Опыт применения ректороманоскопии показал, что это эндоскопическое исследование является информативным и самым простым методом диагностики заболеваний дистального отдела толстой кишки (прямая и начальные отделы сигмовидной кишок), но этого исследования недостаточно для полноценного осмотра всего толстого кишечника. Диагностика заболеваний толстой кишки длительное время оставалась прерогативой рентгенологического исследования, информативность которого при диагностике ранних форм рака, обнаружении полипов не превышала 30–45%, из-за чего нередко возникала необходимость проведения колотомии. Результативность этого метода была высока. При интраоперационной колоноскопии обнаруживали на 33% больше полипов, чем при проведении рентгенологического исследования. Но, несмотря на такую эффективность, интраоперационная колоноскопия не нашла широкого применения из-за высокого риска осложнений (4–14%).
Вскоре после создания гастрокамер были сконструированы сигмоидокамеры (Мацунага, 1970), которые дали возможность осмотра толстой кишки вплоть до верхней части сигмовидной кишки. Применение этих аппаратов стало значительным шагом вперед, когда речь шла об исследовании состояния толстой кишки, но сигмоидокамеры не устраивали врачей, во-первых, потому что проведение камеры под контролем рентгеновского аппарата было сложным технически и сопровождалось риском повреждения стенки полого органа, во-вторых, фотографирование вслепую было чревато опасностью пропустить пораженный участок слизистой оболочки.
В 1965 г. был разработан метод, при котором гибкую полиэтиленовую трубку вводили под контролем рентгеновского экрана в толстую кишку на глубину до 45 см от ануса, а затем через нее проводили сигмоидокамеру. Этот прием несколько расширил диагностические возможности сигмоидокамер, но все же методы слепого фотографирования были опасными и малорезультативными. В 1960–1967 гг. предпринимались попытки использования фиброгастроскопов для осмотра толстой кишки (Нива, Торзоли и др.), однако гастроскопы с боковой оптикой непригодны для визуального исследования и продвижения по толстой кишке. В 1963 г. Туррель предложил первый гибкий неуправляемый эндоскоп для осмотра толстой кишки. С этого времени началась эра различных модификаций фиброволоконных эндоскопов для колоноскопии.
В 1966 г. были сформулированы основные требования к колоноскопам. Колоноскопический аппарат должен иметь торцевую оптику (наличие обзора вперед). Врач должен иметь возможность управлять подвижным концом эндоскопа для проведения аппарата вдоль кишки и преодоления имеющихся в ней изгибов при постоянном визуальном контроле; необходимо, чтобы аппарат отличался достаточной эластичностью в сочетании с прочностью и возможностью очищения оптического окна от наложений и аспирации содержимого толстой кишки. Также колоноскопы необходимо оснащать дополнительными деталями: осветители, биопсийные щипцы, устройства для аспирации содержимого, более легкой очистки аппарата, фотокиносъемки и т. д.
Тогда же, в 1966 г., Нива и соавторы сообщили о первых результатах использования нового фиброколоноскопа. Эта модель была создана на основе фиброэзофагоскопа. Новый эндоскоп отвечал всем тем требованиям, которые были предъявлены колоноскопам.
Современные эндоскопы дают возможность проводить колоноскопическое исследование у детей с первых дней жизни. Анатомические особенности кишечника ребенка (подвижная брыжейка, относительно небольшой диаметр кишки, острые селезеночные и печеночные углы) обусловливают сложность проведения фиброколоноскопии, особенно у детей младшей возрастной категории. Исследование выполняется под общим обезболиванием и с применением «ручного» пособия (кишка придерживается в определенных положениях, что помогает избежать попадания эндоскопа в кишечные «петли»).
При проведении анестезиологического обеспечения фиброколоноскопии и гастроскопии у детей отдается предпочтение индукции пропофолом, ингаляционной анестезии. Данная комбинация имеет ряд преимуществ в отношении качества анестезии и антиноцицептивной защиты, лучше переносится пациентами. Быстрый выход из анестезии с восстановлением в кратчайшие сроки всех видов ориентировки, координации движений и основных патофизиологических характеристик делает пропофол с ингаляционной анестезией методом выбора при обезболивании фиброколоноскопии у детей. Применение эндотрахеального наркоза считаем нецелесообразным, так как введение миорелаксантов снижает мышечный тонус толстой кишки, что не позволяет адекватно оценить его моторику и часто удлиняет и затрудняет исследование.
Новейшая эндоскопическая техника, адекватная анестезия полностью решают задачу безболезненного и качественного осмотра ЖКТ только на 40%. Бoльшая часть тонкой кишки была недоступна для визуализации. Только с появлением принципиально новой видеокапсульной эндоскопической системы эту проблему удалось решить.
Литература
- Гасилина Т. В., Бельмер С. В., Мухина Ю. Г. и др. Клинико-морфологическая характеристика синдрома мальабсорбции у детей раннего возраста//Вопросы охраны материнства и детства. 1990. № 4. С. 4–7.
- Глазов А. В., Синев Ю. В., Керин В. В и др. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита//Хирургия. 1989. № 4. С. 35–41.
- Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1993.
- Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: РГМУ, 1996.
- Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М.: МИА, 1997. 480 с.
- Климанская Е. В., Щербаков П. Л. Эндоскопия в гастроэнтерологии// Детская гастроэнтерология/под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук. М., 2002. Избр. гл. С. 102–121.
- Основы колопроктологии/под ред. Г. И. Воробьева. Ростов н/Д, 2002. С. 209–222.
- Debongnie J. C. Gastric polyps//Acta. Gastroenther. Belg. 1999; 62: 2: 187-189.
- Gyde S. N. Cancer in inflammatory bowel disease//Scand. J. Gastroenterol. 1989; 170: 79–80.
- Hasseinen T., Schade R. R., Soldevilla-pico C. et al. Endoscopy is essential for early detection of rejection in small bowel transplant recipients//Transplantation. Proc. 1994; 26: 1414–1415.
- Hirschowitz B. I., Curtis L. E., Peters C. W. et al. Demonstration of a new gastroscope: «The Fiberoscope»//Gastroenterology; 1958; 35: 50.
- Ostermann M. E., Keenan S. P., Seiferling R. A., Sibbald W. J. Sedation in the intensive care unit: a systematic review//JAMA. 2000; 15; 283 (11): 1451–1459.
- Shmizu S., Tada M., Kawai K.//Endoscopy. 1994; 26: 682–684.
- Steib A., Freys G., Jochum D., Ravanello J., Schaal J. C., Otteni J. C. Recovery from total intravenous anaesthesia. Propofol versus midazolam-flumazenil//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1990; 34 (8): 632–635.
П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Лохматов, кандидат медицинских наук
Н. Г. Уклеина, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва