Трудности и ошибки в диагностике и лечении атопического дерматита у детей

Атопический дерматит встречается в практике врачей многих специальностей. Это связано с его широкой распространенностью и разнообразием провоцирующих факторов, в числе которых многочисленные экзогенные и эндогенные влияния, вирусные и другие инфекции, метаболические нарушения, заболевания пищеварительных, дыхательных, выделительных органов, повышающие эндотоксемию и препятствующие полноценной элиминации антигенов, что неблагоприятно отражается на течении атопического дерматита. Вышесказанное характеризует атопический дерматит (не только с точки зрения теории, но и в медицинской практике) как междисциплинарную проблему. Больные с этим заболеванием оказываются в поле зрения как дерматологов, так и педиатров, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, аллергологов, иммунологов и врачей общей практики. Среди больных, обратившихся в 2001–2004 гг. в городской консультативно-диагностический центр ДГКБ №13 к детскому дерматологу, пациенты с атопическим дерматитом составляли 37,12%. Из них 12% прежде наблюдались у дерматолога, 38% обращались по поводу кожного заболевания к педиатру, 32% — к аллергологу или иммунологу. Количество диагностических ошибок составило 25,14%, причем почти половина из них приходилась на группу детей грудного и раннего детского возраста. Ошибки нередко допускали как врачи-недерматологи, так и общие дерматовенерологи, не проходившие обучения по курсу детской дерматовенерологии и не имеющие опыта работы с детьми.

Не исключаются случаи, когда врач может «просмотреть» атопический дерматит, особенно легкие формы, но в настоящее время преобладают ошибки гипердиагностики. Вместо ошибочно установленного атопического дерматита у маленьких детей обнаруживались неонатальные или младенческие акне, младенческий себорейный дерматит (на фоне гормонального криза новорожденных), красная милиария, везикулопустулез, импетиго, пеленочный дерматит, интертригинозная стрептодермия, ограниченный кандидоз кожи, чесотка; у детей в возрасте II возрастной фазы атопического дерматита — волосяной лишай, эритематосквамозная стрептодермия, чесотка, нуммулярная экзема, вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз со вторичной инфекцией, дисгидротическая экзема, строфулюс, кандидоз гладкой кожи и ногтевых валиков; у подростков и более старших пациентов выявляли розовый лишай, контактные ирритантные или аллергические дерматиты (металлодерматиты, косметические дерматиты), фолликулярный кератоз на фоне ювенильных гипофизарных дисфункций, себорейный дерматит, микробную экзему и др.

Причины диагностических ошибок разнообразны. Помимо пробелов в знаниях (особенно, в области детской дерматологии) или недостаточных навыков врача в клинико-морфологическом анализе высыпных элементов, к ним следует отнести и объективные сложности, связанные с отсутствием единого патогномоничного специфического признака, удостоверяющего точный диагноз атопического дерматита, а также с большим числом этиологически различных экзематозных поражений кожи, с которыми его приходится дифференцировать.

Диагностические сложности создает также возрастная эволютивная динамика атопического дерматита. Врачи, работающие с разными возрастными контингентами больных в детских поликлиниках и больницах или же медицинских учреждениях для взрослых, приобретают опыт преимущественно относительно определенной возрастной фазы атопического дерматита (I и II — у детей или III — у взрослых пациентов), что порой мешает формированию целостного представления о естественном развитии болезни при ее многолетнем волнообразном течении с ремиссиями и постепенной сменой возрастзависимых симптомов и провоцирующих факторов. Это затрудняет определение прогноза и адекватное использование современной диагностической терминологии, так как не все помнят, что возрастзависимые изменения клинической картины составляют закономерный признак многих генетически обусловленных дерматозов. Более 100 лет назад Эрнст Бенье (E. Besnier, 1892), отмечая у наблюдавшихся больных однотипность возрастной эволюции кожных высыпаний и семейных конституциональных особенностей, сумел объединить одну из форм «детской экземы» младенцев, «флексуральную экзему» более старших детей и «диссеминированный нейродермит» подростков и юношей в единую трехэтапную болезнь («экземато-лихеноидную форму диатезического пруриго»), новое название которой «диатезическое пруриго Бенье» вошло в литературу первой половины ХХ в. и в повседневную практику ряда клиник Европы (особенно в Скандинавии), частично и в нашей стране (Г. И. Мещерский, 1936; В. С. Чеботарев, 1976). Но были и возражения ряда авторов против такого нозологического синтеза болезни (позже названной атопическим дерматитом) и сравнительно недавние (1980–1990 гг.) дискуссии в нашей печати. К сожалению, до сих пор встречается употребление таких устаревших обозначений диагноза, как «детская экзема», «диатез», «нейродермит», хотя из книг и справочников давно известно, что это не нозологические, а общие клинико-морфологические термины. К «детской экземе», кроме «истинной диатезической экземы (атопической)», были отнесены себорейный дерматит, пиококковый экзематоид, интертригинозная экзема, микробные и другие экземоподобные эпидермодермиты (П. В. Кожевников, 1967). Термином «нейродермит» в зависимости от дополняющих определений обозначены также разные заболевания: атопический нейродермит, линейный нейродермит, фолликулярный остроконечный, декальвирующий и проч. (Б. Ганчев, 1968). Терминологическая путаница усугубляет диагностические ошибки, искажает статистику заболеваний, затрудняет прогноз и выбор лечения.

Для оптимизации распознавания нозологических форм в современной доказательной медицине используют вероятностные и детерминированные модели, согласованные списки основных признаков. Диагностические критерии атопического дерматита, клинические основы которых были заложены Э. Бенье, интенсивно разрабатываются в течение последних 25 лет. В соответствии с поставленными задачами — унификации представлений об этой болезни у специалистов разного профиля (J. M. Hanifin, G. Raika, 1980) или же для популяционных эпидемиологических исследований (H. C. Williams et al., 1994; и др.) — количество критериев колебалось от 6 (для эпидемиологического скрининга) до 30 и более для клинических целей.

Особые требования предъявляются к диагностическим критериям при их использовании во врачебной практике: а) критерии должны быть адаптированы к типу учреждений (практическое, общей практики или специализированное, консультативное, научное, академическое, амбулаторное, больничное), поскольку речь идет о пациентах с разной выраженностью, разными формами болезни и далеко не одинаковых возможностях диагностического обследования; б) критерии должны соответствовать возрасту пациентов; в) необходима оценка чувствительности и специфичности каждого критерия и теста для определенного контингента пациентов в медицинских учреждениях разного типа. Для первичного выявления больных особенно важна чувствительность признака, для дифференциальной диагностики — специфичность.

Выделены главные (четыре-пять) и дополнительные критерии. Список дополнительных критериев продолжает пополняться и содержит уже больше 40 признаков. В клиническом аспекте эта тенденция нам представляется положительной, хотя высказывались мнения о неудобстве использования врачом большого числа критериев при постановке диагноза. Однако опыт показывает, что во многих затруднительных случаях дополнительные критерии очень помогают. В частности, J. D. Bos (2004), настаивавший на том, что выявление антигенспецифических IgE является главным «критерием тысячелетия», тем не менее указывает на особую важность дополнительных клинических критериев у маленьких детей при нечетких результатах иммунологических исследований.

Число дополнительных (малых) диагностических критериев увеличивается с возрастом. В них перечисляются клинические признаки (белый питириаз, атопическая «зимняя стопа» и др.), а также типичные осложнения, основные провоцирующие факторы, локальные и особые фенотипы атопического дерматита, повышенный уровень IgE и положительные кожные тесты. Некоторые клинические признаки врачи считают редкими или неспецифичными, другие связывают с часто сочетающимися с атопическим дерматитом заболеваниями (контактным дерматитом, вульгарным ихтиозом с его гиперлинеарной ладонью и фолликулярным кератозом). Однако это не умаляет диагностической важности дополнительных критериев в общей сумме обнаруженных проявлений и обязательно при наличии не менее двух основных признаков. Повышенный уровень IgE и положительные cкарификационные тесты тоже не являются патогномоничными признаками, но они положительно влияют на точность диагностики, могут указывать на прогноз и необходимые профилактические мероприятия, a в последнее время являются основой для подразделения синдрома атопической экземы/дерматита на аллергический (включающий IgE-опосредованный и не IgE-опосредованный) и неаллергический (S. G. O. Johansson, 2001, 2002). При этом следует иметь в виду, что повышенный уровень IgE можно обнаружить при многих заболеваниях у детей, в том числе (как подчеркивает Е. Bonifaсi, 1985 ) при чесотке, герпетиформном дерматите, укусах насекомых, приобретенных экземах, при ряде генетических синдромов (синдроме Нетертона, синдроме гипериммуноглобулинемии Е, синдроме Вискотта–Олдрича, синдроме Оменна, наследственной акрокератотической пойкилодермии, ангидротической эктодермальной дисплазии).

В отечественной печати освещаются диагностические критерии атопического дерматита, но, как показывают анализ диагностических ошибок и занятия с врачами на курсах по детской дерматовенерологии, врачи их используют мало. Нередки случаи, когда ставится диагноз атопического дерматита при отсутствии такого обязательного признака, как зуд (у детей с волосяным лишаем), или при дебюте в зрелом возрасте, а часто — при полном отсутствии экзематозных или лихенифицированных поражений у детей с другими дерматозами только на основании слов родителей о «пищевой аллергии».

Немалая доля диагностических ошибок, относящихся к детям раннего возраста, объясняется: а) большим числом разных воспалительных, везикулезных, экссудативных высыпаний на коже у младенцев; б) нечеткостью указаний в анамнезе о точном сроке дебюта и наследственности ребенка; в) невозможностью оценки субъективных ощущений младенца (зуд или жжение, боль); г) отсутствием ряда диагностических критериев, которые еще не успели проявиться в самом начале болезни (хроническое рецидивирующее течение, многие дополнительные критерии), и низкой специфичностью других признаков (дебют в раннем детстве, зуд).

Исключают диагноз атопического дерматита: а) отсутствие зуда; б) отсутствие типичной экзематозной сыпи; в) дебют с рождения или в первые недели жизни.

Считается, что чувствительность главного критерия (речь идет о наличии зуда) составляет 100%, но недостатком этого признака является его низкая специфичность, так как зудящих дерматозов очень много и у детей, и у взрослых. Низкая специфичность критерия раннего дебюта связана с тем, что все другие кожные болезни, с которыми дифференцируют атопический дерматит I возрастной фазы, тоже берут начало в детстве. В наших исследованиях специфичность критерия «дебют в раннем детстве» составила 10%; это означает, что по такой характеристике среди лиц, не имеющих атопического дерматита, ложноположительный результат может быть получен в 90% случаев.

К критерию дебюта надо относиться внимательно, и если родители утверждают, что «диатез» имеет место с рождения, обязательно следует уточнить, с какого месяца жизни. Атопический дерматит можно спутать с каким-либо предшествовавшим заболеванием кожи (токсической эритемой новорожденных, младенческим себорейным дерматитом, болезнью Лайелла, везикулопустулезом, врожденными инфекциями с везикулезной сыпью, болезнью Риттера, SSS-синдромом, ранними микробными и экземоподобными поражениями кожи при врожденных иммунодефицитах и т. д.).

Наследственная отягощенность включена в главные критерии атопического дерматита, но в практике эти данные не всегда удается получить; по анамнезу мы устанавливали их в 63% случаев, а объективно — по наличию манифестации атопического дерматита у родителей — в 12% случаев.

Таким образом, из основных критериев самым надежным, постоянным и специфичным остается признак, обозначенный как «типичная морфология и локализация высыпаний». «Типичная морфология» при атопическом дерматите означает картину экземы, которая может иметь место в разных стадиях воспаления (острой и хронической), в разных клинических формах (везикулезной с серозными колодцами, мокнущей, корковой, лихенифицированной, экскориированной, вторично инфицированной и пр.). Клиническая картина меняется с возрастным развитием реактивности, но при этом остается в рамках признаков экземы, со свойственным экземе истинным полиморфизмом высыпных элементов, обычной динамикой экзематозных вспышек, наличием спонгиоза (межклеточного отека в эпидермисе) даже при таких слабовоспалительных формах, как лихенификации и белый питириаз. Разнообразных хронических экзем — конституциональных и приобретенных — очень много; при неатопических экземах тоже может формироваться лихенификация, иногда возможно и складчатое расположение (при микогенной и профессиональной экземе). Между разными экзематозными заболеваниями все-таки имеются клинические различия. Наиболее ярким отличием атопической экземы является особая симметричная локализация высыпаний и ее возрастные изменения: в младенческом возрасте симметричные очаги в зоне румянца на лице, везикулезная сыпь на наружной поверхности голеней, поражения на экстензорных поверхностях рук, на голове; во II возрастной фазе преимущественно складочная и флексорная локализация на конечностях, в III фазе поражается в основном верхняя часть тела, особенно лицо, шея, кисти.

При альтернативной диагностике отмечают сходные признаки и клинические различия в сравниваемой паре заболеваний, что наиболее легко осуществить при использовании дифференциально-диагностических таблиц, составленных по методике неоднородной последовательной процедуры Генкина–Гублера (на основе байесовского подхода) с вычислением диагностических коэффициентов и их информативности для каждого сравниваемого признака. Сумма диагностических коэффициентов по выявленным у обследованного пациента признакам может достичь выбранного диагностического порога для одного из дифференцируемых заболеваний, на этом основании принимается диагностическое решение. Разработанная нами таблица для дифференциации атопического дерматита и младенческого себорейного дерматита позволяла поставить достоверный диагноз с допустимым уровнем ошибок ложной диагностики атопического дерматита не более 0,1%. Подобные таблицы разработаны и для других затруднительных случаев. Сложности возникают только в отношении дифференциации атопического дерматита с другими экземами и «атопикоподобной сыпью» при некоторых врожденных иммунодефицитах или метаболических синдромах. Путаница с чесоткой, волосяным лишаем возникает лишь в связи с недостатком дерматологических знаний и навыков. Гипердиагностика атопического дерматита влечет за собой серьезные ошибки в лечении нераспознанных заболеваний: чесотка без акарицидного лечения осложняется лимфоплазией, пиодермией, микробной экземой, больные продолжают заражать окружающих; не получают этиотропного или адекватного патогенетического лечения пациенты с другими заболеваниями, возникают осложнения в результате неадекватного лечения, остаются нераспознанными опасные заболевания.

Ошибки и неудачи в лечении правильно диагностированного атопического дерматита тоже наблюдаются нередко, хотя алгоритм терапии, тактика лечения, выбор препаратов подробно представлены в монографиях, статьях, протоколах (Н. Г. Короткий и др., 2003; Н. В. Кунгуров и др., 2000; и др.).

Терапию атопического дерматита на сегодняшний день можно охарактеризовать как симптоматическую, она должна включать противозудные, противовоспалительные воздействия, восстановление эпидермального барьера, элиминацию аллергенов и других триггеров. Как подчеркивают многие зарубежные специалисты по атопическому дерматиту, терапии, позволяющей полностью излечить заболевание, пока не существует, но при наличии компетентного врачебного руководства в большинстве случаев все-таки удается контролировать болезнь. При планировании такого лечения необходимо принимать во внимание как минимум пять аспектов: зуд, сухая кожа, экзема, кожные инфекции, аллергия (К. Thestruр-Pedersen, 2002). Однако неправильное лечение может усугублять болезнь. Оценивая неблагоприятное влияние разных триггерных факторов на течение атопического дерматита, мы отметили наибольшую прогностическую ценность (РV = =79,16%) и высокий относительный риск неадекватного лечения в I возрастной фазе атопического дерматита. Ошибки и неудачи в лечении атопического дерматита у детей можно преодолеть, если:

• скрупулезно учитывать возрастные особенности пациента при выборе и дозировании системных лекарств, особенности взаимодействия назначенных одновременно препаратов (в том числе рекомендованных разными врачами при сопутствующих заболеваниях) с возможностью развития осложнений или ослабления действия одного из лекарств;
• при назначении местной терапии ориентироваться на стадию экзематозного процесса и выбирать соответствующую физическую галеновую форму препарата: в острой стадии при мокнутии маленьким детям нельзя назначать окклюзионные аппликации, жирные мази, раздражающие редуцирующие пасты со смолами и дегтями; в подострой стадии не следует применять чрезмерно сушащие взвеси, вместо них необходимо использовать мягкие пасты и кремы; в хронической стадии возможно назначение дегтя, ихтиола, нафталанской нефти в редуцирующих пастах с антипролиферативным действием вечером (во избежание фотодерматита);
• учитывать возрастные особенности организма при выборе способа применения местных средств: у детей грудного возраста не использовать холодные примочки из-за опасности переохлаждения (Ф. А. Зверькова, 1994), вместо них следует назначать дерматологические компрессы; избегать в первом полугодии назначения спиртовых препаратов, травмирующих кожу, особенно сухую, а также препаратов, содержащих свинец, фенолы (из-за риска интоксикации), анилиновые краски в больших концентрациях (из-за вероятности возникновения гранулем; канцерогенеза);
• помнить о высокой резорбтивной способности кожи в младенческом возрасте и возможных осложнениях при всасывании из препаратов гормонов (острая недостаточность надпочечников), салициловой кислоты (салицилизм), не применять фторированные глюкокортикоиды, запрещенные для детей раннего возраста во всех странах, использовать в небольших количествах разрешенные для детской практики гормональные препараты (гидрокортизоновая мазь 0,25–1%, адвантан, афлодерм, локоид; элоком — с 2 лет), не более чем на 20% площади кожи короткими курсами по 3–7 дней, задействовать щадящие способы аппликаций (штриховой, тандемный, ступенчатый), при более длительном применении помнить о феноменах тахифилаксии и рикошета;
• предупредить больных о недопустимости самостоятельного смешивания разных препаратов, не «разводить» увлажняющим кремом глюкокортикоидные средства, так как это нарушает их фармакокинетику; без необходимости не использовать комбинированные препараты с несколькими активными ингредиентами;
• при наличии микробных осложнений не назначать местные иммуносупрессанты и дерматокортикоиды, своевременно проводить лечение пиогенных поражений и дрожжевого дерматита;
• регулярно осуществлять соответствующий уход за кожей с использованием смягчающих и увлажняющих средств; исключить наружное применение сушащих и раздражающих трав.

Имеется огромное количество публикаций о терапии атопического дерматита. Однако анализ данных о предварительном лечении пациентов КДЦ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова и опроса курсантов циклов детской дерматологии выявляет устоявшийся в практике примитивный стереотип монотонного лечения, предполагающего применение антигистаминных препаратов, кишечных ферментов и эубиотиков, а также длительную (многолетнюю) наружную терапию дерматокортикоидами. Наиболее распространенной ошибкой при наружном лечении стероидными средствами было раннее необоснованное применение гормональных препаратов у детей; не соблюдались возрастные ограничения для применения препаратов, утвержденные Фармкомитетом. В 58,7% случаев отмечено первичное назначение стероидных средств при манифестации атопического дерматита в 2–3-месячном возрасте; во время обострений при легких и умеренных формах заболевания 100% пациентов получали гормональные препараты. Нередко их смешивали с увлажняющими средствами, часто применялись фторированные и комбинированные формы. 24,1% пациентов длительно и ежедневно использовали дерматокортикоиды в период ремиссии с целью профилактики обострений.

Особенно часто отмечаются погрешности при уходе за кожей. Только 38% родителей ежедневно делали общие гигиенические ванны детям, 55% гигиенические ванны делают с добавлением отваров высушивающих трав (череды, чистотела, лаврового листа). 61,3% родителей длительно отказывались от водных процедур при обострении процесса. В 37,3% случаев не применялись смягчающие и увлажняющие средства во время активной манифестации, у 28,4% пациентов — во время ремиссии. Распространены самолечение и обращение к парамедицинским методам, «миграция» родителей с пациентами по разным центрам и консультациям. Менее половины больных состояли на диспансерном учете: у дерматолога — 20,35%, у педиатра — 23,3%.

Отсутствие диспансерного наблюдения осложняет течение заболевания. Прогностическая ценность отсутствия диспансерного наблюдения в нашем исследовании составляла 72,32%. Компетентный контроль специалиста за течением болезни и правильным выполнением лечения играет очень важную роль. При редких посещениях врача родители не всегда понимают его разъяснения полностью или поступают вопреки советам врача, если назначенное лечение стоит слишком дорого, неудобно в применении или не оправдывает надежд на быстрое излечение.

Преодолеть трудности и ошибки в диагностике и лечении атопического дерматита у детей можно путем совершенствования диспансерного наблюдения или организации школ для родителей в медицинских учреждениях, а для врачей, занимающихся проблемой атопического дерматита, необходимы тематические семинары.

Литература

1. Ганчев Б. Дерматовенерологическая терминология: Пер. с. болг. София: Медицина и физкультура, 1968. 396 с.
2. Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. СПб.: СОТИС. 1994, 235 с.
3. Кожевников П. В. Экзематозные реакции. Л., 1967. 199 с.
4. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Таганов А. В., Моисеенко А. В. Атопический дерматит у детей: Рук-во для врачей/Под общ. ред. Н. Г. Короткого. Тверь: Триада, 2003. 238 с.
5. Кунгуров Н. В., Герасимова М. М., Кохан М. М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. 272 с.
6. Мещерский Г. И. Учебник по кожным и венерическим болезням. М.; Л.: Гос. изд-во биол. и мед. лит-ры, 1936. 479 с.
7. Чеботарев В. С. Материалы к клинике, этиологии, патогенезу и лечению почесухи Бенье: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1976. 18 с.
8. Besnier E. Premiere note et observations preliminaires pour servir introduction aletude diatesique (in French). Ann Detmatol. Syphil., 1892; 4: 634.
9. Bonifaci E. Correlation between clinical and immunological findings in atopic dermatitis. Acta Derm. Venerol. Suppl (Stockh). 1985; 114: 140–142.
10. Bos J. D., Sillevis Smitt J. H. Atopic dermatitis in childhood // JEADV. 2004; 18; 1: 9–18.
11. Hanifin J. M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venerol. 1980; 92; 1: 44–47.
12. Johansson S. G. O., Haurinehane J. O. B., Bousquet J. et al. A revised nomenclature for Allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force // Allergy. 2001; 56: 813–824.
13. Thestrup-Pedersen K. Treatment principles of atopic dermatitis // JEADV. 2002; 16; 1:1–9.
14. Williams H. C., Burhey P. J., Hay R. J. et al. The UK Working Party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1994; 131: 383–396.

К. Н. Суворова, доктор медицинских наук, профессор
К. Л. Варданян, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва