Опыт использования паксила в лечении тикозных расстройств у подростков

Тики являются одной из наиболее частых причин обращения к неврологу в подростковом возрасте. Распространенность заболевания в детском возрасте, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется в пределах от 4% до 24% [4,6,9]. В этиопатогенезе тиков ведущую роль играют нейромедиаторные нарушения, в первую очередь нарушения дофаминового обмена [7,12]. Они обусловлены перинатальной патологией, а также перенесенными в раннем детстве заболеваниями и длительное время остаются компенсированными. В качестве декомпенсирующих факторов могут выступить как психогенные (острые и хронические психотравмы), так и соматогенные воздействия. Согласно последнему пересмотру Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют следующие виды тикозных расстройств: преходящие тики, хронические тики и синдром Жиль де ля Туретта. Последний характеризуется наличием двигательных и голосовых тиков.

Для лечения тиков часто применяются нейролептические препараты блокирующие центральные дофаминергические рецепторы: галоперидол, пимозид (орап) меллерил, флуфеназин, френолон и др. [4,10,11]. По данным литературы, эффективность нейролептиков составляет 70—80%. Однако применение нейролептических средств может осложняться развитием экстрапирамидных нарушений в виде синдрома паркинсонизма, акатизии [11,12]. Для лечения тиков применяется также флуоксетин, относящийся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.

Задачей данного исследования является изучение эффективности препарата паксил в лечении хронических тиков и синдрома Жиль де ля Туретта. Паксил (пароксетин) относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной, с чем и связано повышение свободного содержания этого нейромедиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического эффекта. Влияние на мускариновые, a- и b-адренорецепторы незначительно, что определяет крайне слабую выраженность холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов [1, 5].

Профиль психотропной активности паксила определяется собственно тимоаналептическим, анксиолитическим, активизирующим и антифобическим действием. В ряду серотонинергических препаратов пароксетин является самым мощным и выступает в качестве одного из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина. Считается, что мощность серотонинергического действия — основной фактор, определяющий выраженность тимоаналептического эффекта, а селективность обусловливает толерантность. Благодаря высокой селективности действия паксил обладает незначительными побочными эффектами [1, 5].

Под нашим наблюдением находились 30 подростков с тиками (только мужского пола) в возрасте от 14 до 18 лет. Диагноз ставился на основании критериев DSM-IY [8]. У 19 человек (63,3%) отмечались хронические тики, а у 11 — синдром Жиль де ля Туретта (36,7%). Наиболее распространенными гиперкинезами в исследуемой группе являлись моргания и поднятие бровей. При изучении анамнеза пациентов была выявлена отягощенная наследственность по тикозным гиперкинезам в шести (20%) случаях.

Для определения степени тяжести тикозных гиперкинезов использовались показатели средней частоты тиков, оцениваемых по пятибалльной шкале Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS) [9], кроме того, задействовалась разработанная ранее авторами шкала, c помощью которой тики оценивались по трем показателям в баллах: частота, выраженность, распространение (таблица 1) [2].

Оценка тяжести заболевания производится путем сложения баллов.

Т = A+B+C
Легкая степень: 3-4 балла.
Средняя степень: 5—7 баллов.
Тяжелая степень: 8 баллов и более.

В исследуемой группе Т средний равняется 9±2.

С помощью шкалы оценки тикозных гиперкинезов можно объективно измерить результаты лечения. Критерием ремиссии является отсутствие тикозных гиперкинезов или наличие единичных тиков в течение шести месяцев; критерием значительного улучшения — уменьшение степени тяжести заболевания на 3 балла и более. В качестве критерия незначительного улучшения выступает уменьшение степени тяжести заболевания на 1-2 балла.

Среди включенных в группу пациентов тяжелая степень заболевания отмечалась в 22 случаях (73,3%); в восьми случаях (26,7%) наблюдалось заболевание средней степени тяжести. Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS) составляла 4,3 балла (при максимальной частоте 5 баллов).

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме и с использованием методики оценки тонкой моторики — тесты на диспраксию (И. Лесны, 1987) [2]. У 27 детей (90%) из исследуемой группы наблюдалась неврологическая микросимптоматика в виде дискоординации движений, недостаточности тонкой моторики.

Нейрофизиологическое обследование включало в себя электроэнцефалографическое исследование, выполняемое с помощью компьютерного 24-канального электроэнцефалографа «Телепат-104». При электроэнцефалографическом исследовании в большинстве случаев регистрируются умеренные или средней тяжести диффузные изменения в виде признаков дисфункций срединных структур, ирритативных проявлений.

Психологические исследования проводились до и после лечения с помощью шкалы самооценки Сh. D. Spilberger, Ю. Л. Ханина. Данные исследования показали повышение уровня тревожности у всех больных из наблюдаемой группы. Средний уровень реактивной тревожности в исследуемой подростковой группе составляет 49,7±6; средний уровень личностной тревожности — 46,1±5. Оценка уровня депресии осуществлялась с помощью шкалы Гамильтона. Средний уровень данного показателя в основной группе составлял 9±2 баллов, что свидетельствовало о легкой депрессии.

Психофизиологическое исследование включало в себя тест TOVA ( the Test of Variables of Attention) — тест непрерывной деятельности, основанный на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур, позволяющий оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным и включающий три показателя: степень внимательности (ошибки, связанные с пропуском значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки при реагирования на незначимые стимулы), время ответа.

По данным TOVA, у всех пациентов было выявлено разной степени выраженности увеличение импульсивности по сравнению с нормой: в 17 случаях (56,7%) отмечалось повышение уровня невнимательности, у 23 пациентов (76,7%) — увеличение времени реакции.

Для лечения пациентов использовался препарат паксил в дозе 20 мг — один раз в сутки в течение 30 дней. Другого лечения на момент прохождения данного терапевтического курса пациенты не получали.

Результаты исследований

После курса лечения клиническое улучшение наступило у 23 детей (76,7%). При этом ремиссия в течение шести месяцев отмечалась в восьми случаях (26,7%), а значительное улучшение — в девяти случаях (30%). В шести случаях (20%) наступило незначительное улучшение. Было зарегистрировано уменьшение средней частоты тиков на 2,2 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,01). Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS) после проведения курса ТКМП составила 2,1 балла (при максимальной частоте 5 баллов). Средний балл оценки тяжести (Т-средний) после лечения составил 5±2 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,05).

В пяти случаях (16,7%) на фоне приема паксила отмечалась тошнота, а в четырех случаях — незначительные головные боли (13,3%). Таким образом, по силе воздействия паксил примерно соответствует нейролептическим препаратам, при этом он лишен характерных для данных препаратов побочных эффектов.

Результаты ЭЭГ-исследования, проведенного после курса лечения паксилом, свидетельствуют о положительной динамике в виде увеличения выраженности α-активности, нормализации зонального распределения α-ритма. Подобные изменения отмечались у 18 пациентов (60%).

Результаты проведенного психологического исследования свидетельствовали о снижении депрессии и уровня тревожности (особенно реактивной) (таблица 3).

Повторное психофизиологическое исследование, проведенное с помощью теста ТОVA, выявило статистически достоверные изменения в виде снижения показателей импульсивности (в среднем на 12,7%) (p<0,01) (таблица 4).

Необходимо отметить, что изменений уровня внимательности и времени реакции не произошло, что свидетельствует об отсутствии седативного эффекта препарата.

Полученные результаты позволяют предположить, что паксил при лечении тикозных расстройств высокоэффективен. Это связано с наличием тимоаналептического и анксиолитического действия при отсутствии седативного эффекта. Хорошая переносимость паксила обусловлена высокой селективностью препарата.