Атопический дерматит у детей

Проблема аллергических поражений кожи у детей в настоящее время является одной из наиболее остро стоящих в практике врача-педиатра. Симптомы атопического дерматита нередко появляются с первых месяцев жизни. Раннее начало, быстрота развития хронических форм заболевания, торпидность течения на фоне проводимой терапии делают проблему наиболее значимой.

Атопический дерматит чаще возникает у детей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Выявлено, что у детей, родители которых страдают поллинозом, бронхиальной астмой, риск развития заболевания значительно выше, особенно если аллергические болезни имеют место по линии матери (60—70%) или обоих родителей (до 80%) [4].

Согласно современным представлениям, основу атопического дерматита составляет хроническое аллергическое воспаление с наследственно обусловленным IgЕ-зависимым иммунным ответом. Особенностью IgЕ является избирательная способность фиксироваться на поверхности тучных клеток, которые высвобождают биологически активные вещества, участвующие в поддержании воспалительной реакции в тканях. Установлено, что у детей с атопической предрасположенностью существует дисрегуляция синтеза иммуноглобулина Е. Немалая ответственность за это возлагается на генетически запрограммированное снижение продукции интерферона-γ (ИФН-γ) [8].

Интерфероны (ИФН) — это группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродный агент — антигенное или митогенное воздействие, вирусную инфекцию. Впервые ИФН был описан как антивирусный фактор в 1957 году. С тех пор в ходе исследований было выявлено, что семейство ИФН обладает широкой биологической активностью. Известны три типа ИФН: ИФН-α (лейкоцитарный), ИФН-β (фибробластный), ИФН-γ (иммунный). Первоначально ИФН рассматривались как иммунные факторы, обладающие противовирусной активностью, которая обусловлена их способностью препятствовать внутриклеточной репликации вируса на этапе трансляции и активации нуклеаз, разрушающих свободные м-РНК. В дальнейшем была установлена способность ИФН модулировать иммунный ответ. Так, ИФН-γ является самым мощным активатором макрофагов, а также нейтрофилов и цитолитической активности естественных киллеров. Он непосредственно стимулирует синтез ферментов, вызывающих «дыхательный взрыв» в макрофагах, приводящий к лизису фагоцитированных микроорганизмов. ИФН-γ облегчает взаимодействие клеток, индуцируя иммунный ответ. Как было отмечено выше, ИФН-γ ингибируют синтез иммуноглобулина Е [2, 3, 4].

Анализ систем иммунитиета и ИФН у детей с аллергическими заболеваниями, по данным многих авторов, выявил угнетение интерфероногенеза у данной группы больных [3, 4]. Так, J. Warner и соавт. [8] показали, что развитие атопического дерматита и пищевой аллергии на 1-м году жизни коррелирует с дефицитом продукции ИФН-γ мононуклеарными клетками периферической крови. Вместе с тем отмечается угнетение продукции ИФН-α у детей с атопическим дерматитом [1, 5]. Подобные нарушения провоцируют снижение противовирусной активности, недостаточность фагоцитарной системы и активности естественных киллеров у данной группы детей. Низкие показатели интерфероновой активности у детей с аллергодерматозами клинически подтверждаются высоким уровнем вирусных и бактериальных заболеваний.

В то же время рецидивирующие вирусные инфекции являются немаловажным компонентом среды, способствующим реализации генетических факторов развития и хронизации атопического дерматита. Так, многие авторы указывают на прямую связь между развитием аллергического процесса в коже и предшествовавшими ему рецидивирующими вирусными инфекциями. Вместе с тем всем известна роль вирусных инфекций в обострении кожного синдрома у детей, особенно раннего возраста.

Персистенция герпетической инфекции, подверженность грибковым заболеваниям является серьезной проблемой, осложняющей течение кожного синдрома и способствующей дополнительной сенсибилизации и гиперпродукции IgЕ.

На сегодняшний день доказано, что кожа является иммунным органом. Следовательно, симптомы ее поражения представляют собой клиническое отражение дефектов иммунной системы у детей с атопическим дерматитом. В настоящее время существует достаточно работ, свидетельствующих о том, что одной из причин обострения кожного процесса и задержки его регресса является вторичное инфицирование. Большое значение отводится золотистому стафилококку, который выявляется у 80—90% больных [4]. Особая активность при атопическом дерматите стафилококков сопровождается выделением ими суперантигенов, которые могут вызывать как IgЕ-опосредованное высвобождение гистамина, так и неспецифично индуцировать дегрануляцию тучных клеток и служить триггером цикла зуд — расчесы, что ведет к обострению кожного процесса.

Необходимо учитывать, что генетически обусловленные факторы риска развития атопического дерматита реализуются под действием средовых факторов. Нарушения со стороны высшей нервной деятельности и вегетативной нервной системы, патология внутренних органов и, в частности, желудочно-кишечного тракта, влияние неблагоприятных факторов внешней среды — вот те немногие причины, которые провоцируют возникновение и хроническое течение атопического дерматита. Уже начиная с антенатального периода происходят нарушения, предрасполагающие к развитию заболевания. Так, высокий уровень аллергенной экспозиции матери и плода, перенесенная во время беременности вирусная инфекция, осложненное течение беременности и связанное с ним повышение проницаемости плацентарного барьера для антигенов, профессиональные вредности и курение — все это способствует реализации генетически запрограммированной дифференцировки Th0-клеток в Th2-лимфоциты с последующей гиперпродукцией IgЕ [1].

В постнатальном периоде факторами высокого риска развития атопического дерматита является позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, дисфункции и дисбиозы кишечника у ребенка на первом году жизни.

Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей многих органов и систем позволяет рассматривать атопический дерматит как системный процесс.

Многочисленные исследования показали, что у каждого ребенка с атопическим дерматитом имеют место нарушения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, который выполняет функцию защитного барьера для любых патогенов, поступающих этим путем. При нормальном физиологическом состоянии организма большая часть макромолекул белковой природы гидролизуется ферментами пищеварительных секретов. Однако часть продуктов может обладать повышенными аллергенными свойствами. Поступление их в зрелый, нормально функционирующий кишечник, как правило, не оказывает неблагоприятного воздействия на организм. Иная картина наблюдается в кишечнике грудного ребенка, а также при патологических состояниях пищеварительной системы. Объясняется это иммунными и неиммунными барьерами желудочно-кишечного тракта. Так, в желудке ребенка вырабатывается меньше соляной кислоты, снижена активность протеолитических ферментов, продукция слизи. Нередко в первые месяцы жизни отмечаются нарушения перистальтики кишечника. Все это повышает вероятность контакта потенциальных аллергенов со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта и способствует проникновению макромолекул в организм ребенка.

К сенсибилизации к пищевым аллергенам ведет как функциональная незрелость органов пищеварения, так и недостаток местного иммунитета, дисбиозы. Изучение анамнеза детей с атопическим дерматитом показало, что уже в первые месяцы жизни у них имела место клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта. Родителей беспокоили неустойчивый стул или запор у ребенка, стул с примесью слизи, явления метеоризма, сопровождающиеся синдромом «младенческих кишечных колик». Первые симптомы поражения желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте часто предваряли появление кожного синдрома.

Обследования микробиоциноза кишечника показали, что нарушения в составе кишечной микрофлоры выявляются у 89% детей с атопическим дерматитом. Наиболее часто отмечалось присутствие гемолизирующей кишечной палочки, золотистого стафилококка, устойчивых к традиционному лечению, а также снижение количества бифидо- и лактобактерий.

Необходимо отметить роль паразитарной инфекции в манифестации и хронизации атопического дерматита. Обследование методом ИФА позволило определить наличие антител к лямблиям уже у детей до года. Повсеместно распространенный энтеробиоз в хронической фазе провоцирует прогрессирующий зуд и жжение в перианальной, а иногда и более широкой зоне (промежность, половые органы, бедра, живот). Отсутствие яиц остриц в соскобах с перианальных складок при однократном исследовании часто вводит врача в заблуждение, что в свою очередь приводит к ухудшению кожного синдрома из-за отсутствия адекватной терапии.

Функциональная недостаточность экзокринных желез пищеварительного тракта, дисбактериозы и гельминтозы кишечника дополнительно приводят к нарушению процессов переваривания и всасывания нутриентов, способствуют формированию их чужеродности, повышают проникновение пищевых и микробных антигенов в кровь и у генетически предрасположенных детей могут способствовать формированию пищевой гиперчувствительности.

Немалую роль в обострении хронического процесса играют неспецифические, псевдоаллергические реакции. В отличие от истинных аллергических реакций, в механизме их развития отсутствует иммунологическая стадия, а образование и выброс основных медиаторов происходит вследствие различных физических и химических воздействий. Среди них УФО, температурные реакции, антибиотики (ампициллин, полимиксин), энзимы (химотрепсин), ядовитые продукты, поступающие из кишечника, рентгеноконтрастные препараты, а также бактерии и их токсины, вирусы, пищевые продукты. Высокие концентрации этих веществ могут вызывать повреждение мембран и тем самым неизбирательное освобождение гистамина (гистаминолибераторы).

Таким образом, волнообразность течения с непредсказуемыми обострениями кожного синдрома, сложность в достижении ремиссии на фоне терапии объясняются многофакторностью и участием многих типов реакций в развитии атопического дерматита.

Современная терапия атопического дерматита является патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также предупреждение обострений болезни. Она включает элиминационные мероприятия, медикаментозную терапию, наружную терапию и реабилитационные мероприятия.

Обсуждая проблему элиминационных мероприятий, необходимо помнить, что начинать их следует еще до рождения ребенка. Особенно актуально это для семей с отягощенным аллергическим анамнезом. Рядом исследователей доказано, что у детей, родители которых во время беременности и кормления грудью исключали из своего рациона высокоаллергенные продукты, проявления атопического дерматита развивались значительно позже и протекали легче [2].

Для детей первых месяцев жизни наиболее оптимальным является грудное вскармливание. Появление первых симптомов атопического дерматита не является поводом для перевода детей на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо обсудить с матерью диетические мероприятия, направленные на исключение из ее рациона высокоаллергизирующих продуктов и гистаминолибераторов. И только при тяжелых проявлениях дерматита, при отсутствии положительной динамики кожного процесса на фоне комплексной терапии ребенок может быть переведен на искусственное вскармливание. В этом случае у детей со слабой сенсибилизацией к белкам коровьего молока могут быть использованы кисломолочные смеси («Семпер-Бифидус», «Лактофидус», «Нан» с бифидобактериями, АГУ-1, АГУ-2). При высокой сенсибилизации к белкам коровьего молока применяются смеси с низкой («Хумана ГА-1», «Хумана ГА-2», «Хипп ГА») или высокой степенью гидролиза белка («Алиментум», «Альфаре», «Нутримиген», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Пептиди-Туттели», «Прегистимил», «Фрисопеп»).

В качестве заменителей коровьего молока могут быть использованы специализированные смеси на основе изолята соевого белка. Однако соя является достаточно сильным аллергеном, в связи с чем у некоторых детей достаточно быстро развивается сенсибилизация к ней.

Решая вопрос о назначении элиминационной диеты у детей, необходимо учитывать сенсибилизирующую способность различных пищевых продуктов. В ходе проведенного в США исследования было выявлено, что за 93% случаев пищевой аллергии ответственны 8 пищевых продуктов [6]. В порядке убывания аллергенной значимости они располагаются следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница. В России на сегодняшний день выделяют продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, морепродукты, икра, какао, шоколад, грибы, мед, морковь, помидоры), средней (персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, греча) и слабой (желтые яблоки и груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, конина) [4]. Важно, что только убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли продукта в обострении атопического дерматита являются абсолютным критерием для исключения его из рациона ребенка.

В числе элиминационных мероприятий нужно обратить внимание на окружение ребенка, и в том числе на его одежду. Иммунные процессы в коже вызывают гиперреактивность не только тогда, когда аллергены запускают аллергический процесс. Псевдоаллергию провоцируют любые раздражители, поэтому обострение может быть вызвано шерстяной, синтетической одеждой, водой — после принятия ванны, моющими средствами. У маленьких детей особое внимание следует обратить на использование индивидуально подобранных гипоаллергенных подгузников.

Полиорганность поражений при атопическом дерматите требует комплексного подхода к назначению медикаментозного лечения данной группы больных. Требуется учитывать возраст больного, период заболевания, наличие сопутствующей патологии.

В остром периоде заболевания в различных возрастных группах одним из признанных направлений является использование антигистаминных препаратов. На сегодняшний день предпочтение отдается препаратам II и III поколений. Связано это с тем, что они избирательно действуют на

Н1-рецепторы, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженного седативного и холинергического действия.

В хронической фазе атопического дерматита применяют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действием, направленным на торможение секреции медиаторов. К ним относят кетотифен (задитен) и препараты кромогликата натрия (интал и налкром). Необходимо учитывать, что действие этой группы препаратов начинается после 2—3 -й недели от начала приема. Кроме того, для получения положительного эффекта при назначении данной группы препаратов требуются длительные курсы терапии (не менее 3 месяцев).

Важная роль в лечении атопического дерматита отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Дисбактериозы кишечника являются важным направлением в терапии атопического дерматита. Наличие патогенной флоры требует селективной деконтаминации. Предпочтение отдается биологически активным препаратам, в частности фагам. Когда неэффективно фагирование, приходится прибегать к средствам с антибактериальной активностью (но не в отношении индигенной флоры), действующим преимущественно в кишечнике. В последующем назначают курсы пробиотиков и препаратов для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника.

Необходимым условием ликвидации дисбактериозов кишечника является одновременное восстановление ферментативного статуса и ликвидация дискинезий кишечника и билиарной системы, что создает условия для нормального размножения и вегетирования кишечной флоры.

Необходимо проведение плановых дегельминтизаций и антипротозойного лечения, так как это косвенно повышает толерантность к пищевым продуктам.

Чрезвычайно важной является роль инфекций в патогенезе атопического дерматита, как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания и его последующее течение. В этой связи нарушения интерфероногенеза у детей с атопическим дерматитом послужили поводом для назначения ИФН. Существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов. Большинство из них являются высокоэффективными, но обладают существенными побочными эффектами. У детей с атопическим дерматитом мы использовали препарат виферон, содержащий рекомбинантный α-2b-ИФН в комплексе с мембраностабилизирующим компонентом — α-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой. Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным действием, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектом. Препарат не имеет побочных действий, характерных для рекомбинантных ИФН, к нему не вырабатываются инактивирующие антитела. Форма введения препарата в виде ректальных суппозиториев обеспечивает его эффективность при приеме с интервалом в 12 часов и безусловно является наиболее удобной в педиатрии по сравнению с парентеральными способами введения. Показанием для применения виферона в комплексном лечении атопического дерматита является непрерывно рецидивирующее течение аллергодерматоза с вторичным инфицированием, персистенция вирусных инфекций, поражения кожи, сочетающиеся с явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

На фоне терапии вифероном отмечается повышение резистентности организма, снижение заболеваемости вирусными инфекциями, быстрая деконтаминация микроорганизмов, уменьшение явлений диспепсии при сочетанных поражениях с органами пищеварения, что позитивно отражается на течении кожного синдрома и лабораторных показателях.

Большое место в терапии атопических дерматитов занимает наружная терапия. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важным элементом в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных средств (фридерм деготь, фридерм цинк, мусс атодерм, мыло атодерм лаборатории «Биодерма», гели для умывания с овсом реальба дерматологической серии А-Дерма) способствуют очистке и увлажнению кожи. После купания необходимо нанесение смягчающих и питательных кремов на сухие участки кожи (крем с витамином F, видестим, радевит, редецил, бепантен, крем атодерм, атодерм РО цинк, успокаивающий крем с овсом реальба дерматологической серии А-Дерма ).

В острый период цель наружной терапии — получить противовоспалительный, антисептический и рассасывающий эффект. При процессах, сопровождающихся экссудацией и мокнутием, рекомендуется применение примочек и влажно-подсыхающих повязок (1%-ный раствор танина, 10%-ный раствор ихтиола, отвар чая). После устранения мокнутия переходят на краски и пасты (фукорцин, краска Кастеллани). Ими тушуются все элементы, особенно с явлениями инфицирования. Затем на участки наносятся пасты с противовоспалительным, противозудным, рассасывающим действием (содержащие фракцию АСД III, цинк оксид, деготь, ихтиол).

После подсыхания кожи в очагах и устранения острой воспалительной реакции можно переходить на кремы и мази заживляющие, улучшающие трофику и регенерацию тканей (эпителиаль, солкосериловый, радевит). Благоприятно воздействуют мази, содержащие кромогликат натрия.

Тяжелое, прогрессирующее течение дерматитов, особенно в острой стадии, требует назначения местных гормональных средств, например адвантана. Нередко используются комбинированные препараты, содержащие наряду с кортикостероидами антибиотики и рассасывающие средства.

Таким образом, атопический дерматит является хроническим заболеванием, симптомы которого нередко прослеживаются на протяжении всей жизни и провоцируются множеством различных факторов. Только комплексная терапия, учитывающая индивидуальные особенности организма, заинтересованность различных органов и систем, влияние внешних факторов может помочь поддерживать контроль над симптомами этого заболевания.

Литература

1. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей / Под ред. М. Я. Студеникина,
2. И. Балаболкина. М,: Медицина. 1998. 352 с.
3. Аллергические болезни. Диагностика и лечение: Практ. рук-во под ред. Р. Паттерсона/ Пер. с англ. М., 2000, с. 733.
4. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина. 1996. 240 с.
5. Научно-практическая программа "Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика". М., 2000. 76 с.
6. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., 1998. 300 с.
7. Bock S. A. et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge as an office procedure: a manual // J. Allergy Clin. Immunol. 1988. Vol. 82. P. 986.
8. Busckley R. H., Metcaife D. D. Food allergy // JAMA. 1982. Vol. P. 2627.
9. Tang M. L. K., Kemp A.S, Thornburn J. et al. // Lancet. 1994; 344: 983-985.
10. Warner J. A., Miles E. A., Jones A. C. et al. Clin. Exp. Allergy. 1994; 24: 423-430.