Профилактика сердечно-сосудистой патологии у детей группы высокого риска

Одной из наиболее сложных проблем при любом заболевании является назначение правильного и своевременного лечения. Особенно это касается атеросклероза. Его полиэтиологичностью, а также разнообразием патологических механизмов обусловлена разработка большого количества препаратов, воздействующих на отдельные этапы синтеза, транспорта и обмена липидов. Однако лечить заболевание всегда сложнее, чем его предупредить. Основным вопросом терапевтического подхода к болезни считается разработка мер профилактики.

Несмотря на то что на сегодняшний день существует недостаточно проспективных научных исследований, достоверно подтверждающих тесную корреляцию повышенного уровня общего холестерина у детей с ранней манифестацией ишемической болезни сердца у взрослых и доказывающих, что снижение уровня холестерина у детей напрямую уменьшает риск раннего атеросклероза, уже имеющиеся факты позволяют говорить о патологическом значении изменений липидного спектра сыворотки крови у детей. Нарушение режима и характера питания приводит к повышению уровня холестерина в крови. Проведенные исследования выявили значительные колебания в содержании холестерина у взрослых и детей, проживающих в разных странах и имеющих различные привычки питания [1, 2, 3, 4, 5]. Уровень общего холестерина у детей значительно варьирует географически. В таких странах, как Филиппины, Италия и Гана, в которых потребление насыщенных жиров с пищей не превышает 10% общего калоража, уровень общего холестерина у 8—9-летних мальчиков составляет в целом в популяции менее 160 мг/дл [3, 4, 5]. В то же время в таких странах, как Голландия, Финляндия, США, в которых потребление насыщенных жиров значительно выше (13,5—17,7% общей энергетической ценности пищи), у большинства мальчиков уровень холестерина превышает 160 мг/дл, а у взрослых чаще встречается коронарная болезнь сердца [4, 5]. Кроме того, известно, что повышенный уровень холестерина чаще определяется у детей и подростков из семей, где имеются случаи раннего проявления коронарной болезни сердца [6, 7]. Данные, полученные при аутопсиях, подтверждают, что ранние признаки атеросклероза наблюдаются у детей и подростков с повышенным уровнем общего холестерина (ОХС), особенно при увеличении содержания холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и снижении холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Значительный вклад в раннее манифестирование атеросклероза вносят генетические поломки, которые усиливают воздействие других факторов риска: нерационального питания, гиподинамии, артериальной гипертензии, психоэмоционального напряжения, курения и др. [8, 9, 10].

Среди профилактических мероприятий большое значение имеет первичная профилактика, направленная на предупреждение развития патологии. Основу такой профилактики составляют воздействия, направленные на устранение влияния средовых факторов риска, в число которых входят нерациональное питание, курение, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение. Проведение первичных профилактических мероприятий особенно оправданно в отношении детей из групп повышенного риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии.

В разработке стратегии по снижению уровня общего холестерина существуют два основных подхода — популяционный и индивидуальный. Популяционный подход основан в первую очередь на внедрении в общегосударственную политику принципов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, предполагающей оптимальный подход к питанию и образу жизни среди населения в целом.

Краеугольным камнем первичной профилактики является рациональное питание [11, 12, 13, 14, 15 и др.]. По данным исследований, проведенных в США, только правильное питание помогает одновременно устранить влияние нескольких факторов риска (гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и избыточной массы тела). Было показано, что при снижении потребления яиц на 14,4%, масла — на 32,6%, молочных продуктов — на 22,5% и одновременном повышении потребления растительной пищи и растительных жиров на 47,7% отмечается уменьшение показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии на 25%. При этом замечено снижение уровня гиперхолестеринемии и уменьшение числа лиц с избыточной массой тела [16].

Результаты исследований, проведенных в нашей стране, свидетельствуют о том, что в суточном рационе детей и подростков отмечаются избыточное содержание общего жира при низком потреблении жиров растительного происхождения [17]. По нашим данным, несбалансированность рациона проявлялась относительным увеличением содержания насыщенных жиров, углеводов при снижении количества ненасыщенных растительных жиров, овощей и фруктов.

Согласно рекомендациям ВОЗ, здоровая диета предполагает потребление такого количества калорий, которое растрачивается организмом, то есть необходимо исключить переедание [18, 19, 20]. У детей до двухлетнего возраста не рекомендуется ограничивать потребление жиров. У детей старше 2 лет можно проводить коррекцию питания за счет уменьшения потребления жиров. Для расширения рациона нужно использовать такие продукты, как фрукты, овощи, обезжиренное молоко и молочные продукты, нежирное мясо, птицу, рыбу или другие продукты, богатые протеинами. Физиологическим считается такое соотношение, когда 55% суточного калоража покрывается углеводами, 15% — белками и 30% — жирами, причем среди них 2/3 должны составлять ненасыщенные растительные жиры. Суточное потребление холестерина с продуктами не должно превышать 300 мг.

Доказано, что принципы питания формируются в детстве. У детей, получающих большое количество жиров и холестерина, имеется тенденция к развитию гиперлипидемии [21], которая затем отчетливо проявляется у взрослых [22]. Внедрение принципов рационального питания, культуры еды у детей из группы повышенного риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии представляется важным и актуальным.

Другим, не менее важным компонентом немедикаментозной первичной профилактики можно считать борьбу с гиподинамией. Положительное влияние адекватной физической нагрузки на состояние липидного обмена проявляется снижением уровня триглицеридов и повышением ЛПВП. При чрезмерной умственной нагрузке необходимо 1,5—2 часа в день активно заниматься физическими упражнениями для восстановления адекватного тонуса сосудов и сохранения гомеостаза организма. Предпочтительнее выбирать плавание, велоспорт, бег трусцой и верховую езду [23, 24, 25, 26].

По нашим данным снижение двигательной активности наблюдалось более чем у половины обследованных детей.

Важное место в спектре мер первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии занимает борьба с курением. По нашим данным, каждый пятый ребенок пробовал курить в возрасте 10—12 лет, из этих детей каждый шестой начал курить регулярно. Дети начинали курить раньше и чаще становились регулярными курильщиками в тех семьях, в которых курил хотя бы один из родителей.

Поэтому основы рационального питания, здорового образа жизни должны возводиться в ранг семейных традиций, особенно при наличии предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Индивидуальный подход по снижению уровня холестерина у детей базируется на оценке липидного спектра и разработке на его основе тактики наблюдения и лечения каждого конкретного ребенка с учетом вклада средовых и семейных факторов [27].

Группу риска по раннему развитию атеросклероза составляют дети, в семейном анамнезе которых имеются случаи раннего развития (до 55 лет) ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза, инфаркта миокарда, стенокардии, распространенного атеросклероза периферических сосудов, инсульта, внезапной сердечной смерти; родители которых имеют высокий уровень холестерина, даже при отсутствии явных клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы; дети из семей с «большими» факторами риска атеросклероза (артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет), даже при отсутствии данных о семейном анамнезе атеросклероза. После оценки семейного анамнеза и наличия факторов риска проводится определение уровня холестерина у детей.

Так как в уровнях липидов в плазме в разные дни отмечаются значительные колебания, то диагностика повышенного уровня липидов должна основываться на результатах двух биохимических анализов крови, взятых с интервалом в 2—3 недели.

Для оценки биохимического риска развития атеросклероза различают допустимый, пограничный и повышенный уровни общего холестерина (см. таблицу).

Если обследование ребенка проводится из-за того, что один или оба родителя имеют повышенный уровень ОХС, то обнаружение высокого уровня общего холестерина (>200 мг/дл) требует анализа липопротеидного спектра с определением содержания ХС ЛПВП и ХС ЛПНП с целью уточнения дальнейшей тактики наблюдения. При выявлении пограничного уровня ОХС (170—190 мг/дл) показано повторное биохимическое обследование. Определение пограничного или повышенного уровня ОХС диктует необходимость уточнения характера липидного спектра [28].

Если проводится обследование ребенка из семьи, в которой у родственников ребенка имеются сердечно-сосудистые заболевания, то необходимо провести оценку не только уровня ОХС, но и содержания ХС ЛПНП [28].

В зависимости от уровня ХС ЛПНП различается тактика наблюдения за детьми:

• при наличии допустимого уровня ХС ЛПНП (<110 мг/дл) рекомендуется соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания с контролем липопротеидного профиля через 5 лет;
• определение пограничного уровня ХС ЛПНП (110—129 мг/дл) обусловливает необходимость активного воздействия на факторы риска (гиполипидемическая диета первого уровня, отказ от вредных привычек, повышенная физическая активность) и проведения ежегодного биохимического контроля;
• обнаружение повышенного содержания ХС ЛПНП (>130 мг/дл) требует проведения углубленного обследования ребенка с целью исключения возможных вторичных причин гиперлипидемии (заболевания щитовидной железы, печени, почек и др.). При отсутствии клинических признаков вторичной гиперлипидемии необходимо обследовать всех членов семьи для уточнения семейного характера нарушений липидного обмена, показано также строгое выполнение диетических рекомендаций (гиполипидемическая диета первого уровня, а при необходимости и второго уровня).

Гиполипидемическая диета первого уровня базируется на общепринятых принципах рационального питания, а именно до 30% общего калоража обеспечивается за счет жиров, из которых доля насыщенных жиров не должна превышать 10%, а количество потребляемого холестерина — не больше 300 мг/сут. [29]. Если строгое соблюдение данных диетических рекомендаций в течение 3 месяцев не приводит к снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП, то необходимо ужесточение диетических рекомендаций — переход на гиполипидемическую диету второго уровня, предусматривающую снижение содержания насыщенных жиров до 7% общего количества жиров и холестерина — до 200 мг/сут.

Применение лекарственной терапии возможно у детей старше 10 лет при отсутствии адекватной реакции на рациональное организованное лечебное питание при наличии повышенного уровня ХС ЛПНП (>160 мг/дл), особенно при отягощенном семейном анамнезе или наличии дополнительных факторов риска развития атеросклероза. Используют лекарственные средства, снижающие уровень общего холестерина и его эфиров, такие как тиоктовая кислота (тиогамма). Доказано, что тиоктовая кислота улучшает катаболизм липидов, увеличивая при этом уровень протеинов в сыворотке крови, способствует регенерации окисленных антиоксидантных систем, осуществляет рецикл витамина Е и таким образом защищает организм от действия свободных радикалов. Все эти свойства способствуют успешному применению тиогаммы в комплексном лечении атеросклероза и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

При необходимости добавляются смолы-секвестранты (квестран, колистид), антиоксиданты (эспалипон, пробукол), эссенциальные фосфолипиды (липостабил), препараты рыбьего жира.

Таким образом, массовые профилактические мероприятия должны и могут быть особенно полезны в тех случаях, когда их начинают проводить в детском и юношеском возрасте.