Снижение минеральной плотности кости у детей:взгляд педиатра

В связи с чем выявление причин остеопении и ее коррекция приобретают особую актуальность в детском возрасте?
Каковы причины возникновения остеопении у детей?

Минеральная плотность кости (МПК) является одним из важнейших факторов, определяющих ее прочность.

МПК измеряется несколькими абсолютными показателями:

• BMC - содержание минерала в кости (г);
• BMD - содержание минерала на 1 кв. см сканируемой поверхности (г/кв. см);
• BMD (v); содержание минерала в 1 кв. см костной ткани (г/ куб. см).

В 1994 году рабочей группой ВОЗ было решено диагностировать снижение МПК на основании универсального критерия, выраженного в единицах стандартного отклонения (SD), единого для всех методов костной денситометрии.

Для взрослых это так называемый T-критерий (определяется как отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых здоровых людей того же пола, рассчитанное в процентах и единицах стандартного отклонения).

У детей используется Z-критерий. Показатель Z-score рассматривается как величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-score до -1SD рассматриваются как норма, от -1SD до -2,5 SD — как остеопения и более -2,5 SD — как остеопороз.

Снижение минеральной плотности кости клинически идентифицируют как остеопению или остеопороз (ОП).

Терапевты уже давно рассматривают остеопороз как грозную «неинфекционную эпидемию» нового века.

По данным большинства публикаций, ОП страдают от 2 до 16% взрослого населения в мире.

Распространенность остеопороза, тяжесть исходов заболевания, высокая смертность, особенно при переломах бедра, частая потеря способности к самообслуживанию и снижение качества жизни дали основание отнести ОП к числу наиболее значимых в медико-социальном плане болезней человека.

Появление высокоточных и безопасных методов остеоденситометрии позволило в последние годы получить данные о значительной распространенности (около 40%) остеопенического синдрома в детской популяции. Так, среди более чем 400 обследованных в НЦЗД РАМН детей в возрасте от 5 до 18 лет, не имеющих гепатита, тиреотоксикоза, симптомов мальабсорбции и сахарного диабета, снижение МПК выявлено в среднем у 38-43% человек.

Более того, по данным литературы, снижение показателей МПК часто встречается и у новорожденных, особенно у маловесных детей.

Выявляемые в настоящее время структурные и биохимические изменения кости, возрастные особенности минерализации на фоне остеопении, ее причины у детей — все эти вопросы требуют углубленного изучения.

В детском и подростковом возрасте накапливается 86% генетически детерминированной костной массы (пиковой), гарантирующей прочность и устойчивость скелета к воздействию неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов в последующие годы жизни.

В последние годы за рубежом широкое распространение получила гипотеза, согласно которой остеопенический синдром у детей и подростков является одной из причин роста заболеваемости остеопорозом у взрослых.

Появление высокоточных, безопасных и простых в использовании остеоденстометров, достижения современной биохимии в области изучения маркеров костного метаболизма — все это открыло новые возможности для углубленного клинико-эпидемиологического изучения костной минерализации, а также факторов, влияющих на этот процесс у детей.

Несмотря на увеличение числа работ о распространенности ОП в детской популяции, однозначной клинической трактовки причин снижения МПК у детей до настоящего времени нет. По этому вопросу существуют как минимум четыре принципиально отличные точки зрения. Первая — ОП сопровождает естественные процессы роста ребенка; согласно второй — ОП характеризует процесс формирования кости в критические периоды развития; третья гипотеза — ОП свидетельствует об отставании костной массы от возрастных пиковых значений; наконец, согласно четвертой — ОП является симптомом ортопедической патологии.

Для окончательного разрешения этой проблемы, безусловно, потребуется время.

Однако некоторые факты известны уже сегодня.

Высокая активность биологических процессов на фоне линейного роста и дифференцировки костной ткани сопровождается у дете�� ускоренным ремоделированием (резорбцией и формированием кости), особенно в критические периоды развития, и требует положительного костного баланса для его обеспечения.

Кальций (Са) играет важнейшую роль в формировании прочной и функционально полноценной кости.

До 90-99% всего количества Са в организме человека содержится в костях.

Влияние Са на кости многообразно и уникально по спектру действия. Кальций снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации остеобластов (ОБ), активирует внутриклеточную ДНК, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста-1 (IFG-1), запускает каскад процессов костного моделирования, вовлекает в него кальцитриол, ростовые факторы, оптимизирует фосфорный метаболизм, способствует росту и адекватному обновлению костной ткани.

Ввиду высокой биологической значимости кальция организм длительно адаптируется к его дефициту путем увеличения кишечного всасывания и уменьшения почечной экскреции минерала.

У детей компенсаторные возможности при длительном дефиците кальция ограничены.

Источники кальция, необходимого для развития и роста скелета, на разных этапах онтогенеза отличаются (рис 1). Для плода это преимущественно кальций матери, переходящий через плаценту. В раннем возрасте кальций поступает из грудного молока, смесей для искусственного вскармливания (формулы), продуктов прикорма и частично из препаратов кальция, применяемого в комплексной профилактике и лечении рахита, в более старшем возрасте — с пищей и медикаментами (монопрепараты, витаминно-минеральные комплексы).

На транспорт кальция через плаценту влияют обеспеченность матери кальцием и витамином D, уровень кальция в крови матери и плода, метаболизм кальцийрегулирующих гормонов у беременной женщины, скорость плацентарного кровообращения.

Важно иметь в виду, что интенсивность включения кальция в скелет плода существенно возрастает в последний триместр беременности. В этой связи обеспеченность Са и степень минерализации костей новорожденного зависят от гестационного возраста при рождении. В силу особенностей обмена веществ недоношенный новорожденный задерживает не более 50% поступающего кальция, что также служит предрасположением к более частому развитию остеопении у этой категории детей.

Кальций, содержавшийся в грудном молоке, играет особую роль в формировании здоровых костей, так как хорошо всасывается, стимулирует весь комплекс механизмов, способствующих росту и увеличению костной массы.

Видимо, поэтому содержание его в грудном молоке отличается стабильностью. Есть данные, что потребление кормящей женщиной кальция в количестве 640-2280 мг в день не отражается на составе грудного молока. В то же время известно, что содержание кальция в грудном молоке коррелирует с уровнем обеспеченности минералом в предыдущие беременности. Клинические признаки его дефицита в акушерском анамнезе могут сопровождаться существенным уменьшением концентрации минерала в молоке матери.

У недоношенных детей, рожденных с остеопенией, в первые два месяца идет активация процессов минерализации, что требует строгого контроля за содержанием кальция в питании ребенка, а нередко его дополнительного назначения.

От рождения и до наступления половой зрелости кальций интенсивно усваивается организмом и аккумулируется костью.

В дополнительном назначении кальция нуждаются быстро растущие дети, особенно в период полуростового скачка и в препубертате. На этих этапах развития минерал важен для реализации линейного вытяжения ребенка без ущерба для качества кости, нарастания костной массы, увеличения размеров кости и ее полноценной минерализации.

Участие кальция в формировании и минерализации скелета определяет высокую значимость Ca в профилактике остеопенического синдрома у взрослых и детей.

Доза кальция определяется в соответствии с нормативами, отражающими потребность в минерале у детей разного возраста.

Принимая препараты кальция, надо иметь в виду, что разные его соли содержат неодинаковое число активных форм минерала (см. таблицу).

Кроме того, необходимо учитывать, что на усвоение кальция влияют:

• генетические факторы;
• возраст (у младенцев всасывается 58% Са, в пубертате 34%, у взрослых - 25%);
• пол;
• стадия полового созревания;
• соответствие хронологического возраста паспортному;
• темпы линейного роста;
• двигательная активность;
• число перенесенных инфекционных болезней;
• наличие хронических болезней печени, кишечника, сахарного диабета;
• курение, употребление алкоголя;
• исходная обеспеченность Са, витамином D, цинком, медью, другими микроэлементами, белком, энергией.

Для улучшения всасывания кальция (препаратов кальция) считается целесообразным назначать кальций во время или сразу после приема пищи (это в большей степени касается карбоната кальция; цитрат, лактат и глюконат кальция можно принимать в любое время), запивая его большим количеством воды.

Не рекомендуется одновременно принимать большие дозы препарата, так как малые дозы быстрее всасываются (например, лучше назначать по 500 мг Са два раза в день, чем один раз по 1000 мг).

Для лучшего усвоения кальция чаще всего назначают витамин D, который на 30-50% повышает усвоение Са из кишечника.

Уникальная роль кальция не умаляет значения других минералов (фосфор, магний, цинк, медь, марганец и др.), белка и энергии для формирования, минерализации и роста кости.

Эффективность кальция повышается, если его принимать в сочетании с витаминами Е, А, К, B6 ,C и другими.

В настоящее время имеется большой арсенал фармакологических средств для профилактики и коррекции нарушений минерализации костной ткани. Это соли кальция, препараты витамина D, а также специальные витаминно-минеральные комплексы. Эти медикаменты следует применять, одновременно осуществляя контроль кальций/фосфорного обмена. При значительном снижении МПК (Z score<-2,5 SD) желательно обеспечение биохимического и денситометрического контроля процессов костного метаболизма и минерализации.

Обратите внимание!

• Терапевты уже давно рассматривают остеопороз как грозную "неинфекционную эпидемию" нового века.
• Появление высокоточных и безопасных методов остеоденситометрии позволило в последние годы получить данные о значительной распространенности (около 40%) остеопенического синдрома в детской популяции.
• Высокая активность биологических процессов на фоне линейного роста и дифференцировки костной ткани сопровождается у детей ускоренным ремоделированием (резорбцией и формированием кости).
• От рождения и до наступления половой зрелости кальций интенсивно усваивается организмом и аккумулируется костью.