Тактика ведения пациентов с мигренью

Мигрень — это заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера. Боль чаще бывает односторонней, локализуется преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Приступы начинаются в молодом возрасте и носят наследственный характер. По данным ряда авторов, мигренью страдает от 3-10% до 30-38% населения земного шара. Практически все люди (по данным мировой статистики, 75-80%) перенесли хотя бы раз в жизни приступ мигрени. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин 3 : 2 или 4 : 2), преимущественно в возрасте 18-30 лет. Обычно мигрень возникает у молодых людей — от 18 до 20 лет, но наиболее часто это заболевание проявляется в возрасте 28-33 лет (до 70% случаев).

Так, у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания у детей достигает 60-90% (тогда как в контрольной группе — 11%); в случае, когда приступы мигрени были у матери, риск заболевания составляет 72%, если у отца — 30%. Флатау (1987) показал, что у мужчин, страдающих мигренью, матери имели это заболевание в четыре раза чаще, чем отцы. Механизм описанных явлений не совсем ясен: одни авторы указывают на преобладание доминантного, другие — рецессивного типа наследования. Возможно, существенную роль здесь играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Считают также, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. У родителей людей, страдающих мигренью, часто наблюдается склонность к артериальной гипертензии, хотя есть указания и на артериальную гипотензию.

В современной международной классификации 1988 года мигрень представлена следующими формами.

• Мигрень без ауры (синоним — простая мигрень).
• Мигрень с аурой, то есть наличие боли перед приступом или на высоте ее локальных неврологических симптомов (ранее так называемые «ассоциированные формы мигрени»). Внутри этой группы выделяют различные формы, в зависимости от типа ауры: типичная (ранее — «классическая» офтальмическая мигрень); с длительной аурой; с острым началом ауры; мигренозная аура без головной боли — «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников, чаще зрительных нарушений без последующей головной боли. Как правило, эта форма мигрени чередуется с типичными мигренозными атаками с аналогичной аурой. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют офтальмическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени. В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени).

Далее выделяют осложнения мигрени:

• мигренозный статус;
• мигренозный инсульт.

Существенным в представленной международной классификации является выделение диагностических критериев мигренозных цефалгий, к которым относятся клинические признаки, перечисленные в табл. 1.

Для мигрени с аурой, кроме перечисленных, обязательны следующие признаки:

• ни один симптом ауры не должен наблюдаться более 60 минут;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
• длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли должна составлять не более 60 минут.

Клинические особенности мигренозной атаки вытекают уже из определения диагностических критериев. Наиболее часто встречается мигрень без ауры («простая») — 60-72% случаев. Приступы, как правило, начинаются с ощущения боли в привычной для данного пациента области головы (висок, надбровье, глазничная область и др.). В ряде случаев фазе боли могут предшествовать продромальные симптомы: изменение настроения (агрессивность, повышенная раздражительность, апатия или возбуждение, немотивированное беспокойство), изменение аппетита (анорексия, булимия), повышенная чувствительность к запахам. Во второй, болевой фазе, постепенно, в течение 2-5 часов, нарастает интенсивность боли. Боль носит характер ломящий, давящий, распирающий, при этом часто присутствует пульсирующий компонент. По нашим наблюдениям, в 65-70% случаев боль локализуется в одной половине головы, затем возможен переход на другую сторону (25-30%). У 2% пациентов боль может иметь и двустороннюю локализацию. Причем правосторонние боли наблюдаются у 50%, а левосторонние — у 20% больных. Для правосторонних болей характерны большая интенсивность болевых ощущений в приступе, а также наличие вегетативных изменений как в период приступа, так и вне его (тахикардия, перебои в сердце, гипервентиляционные проявления, локальный или диффузный гипергидроз, озноб, иногда полиурия в конце атаки и т. п.). «Левосторонние» приступы мигрени обычно возникают в ночное время суток, они более продолжительны, чаще сопровождаются рвотой и отеками лица.

Характерно поведение больного мигренью во время приступа: стремление лечь, уединиться в затемненной комнате, стянуть голову платком, полотенцем, при этом человек избегает шума, яркого света. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие симптомы: тошнота — в 60-65% случаев, рвота — 35-40%. Фотофобия (непереносимость яркого света) может отсутствовать у 25%, а фонофобия (непереносимость звуков, шума) — у 15% больных, у ряда пациентов наблюдается повышенная чувствительность к запахам и во время приступа.

При объективном осмотре больные астенизированы, эмоционально напряжены, у некоторых определяется набухшая височная артерия на болевой стороне, иногда ее пульсация видна невооруженным глазом. На стороне боли инъецированы сосуды конъюнктивы, наблюдается слезотечение из одного или обоих глаз, околоорбитальные ткани и височная область зачастую отечны. Лицо бледное, кожа около глаз цианотична в результате отека мягких тканей лица и сдавления капиллярной сети. В неврологическом статусе обычно не обнаруживают каких-либо очаговых изменений, хотя иногда отмечают диффузную гиперестезию при прикосновении к коже головы, лица. Необходимо отметить достаточно часто наблюдающуюся выраженную болезненность в мышцах шеи, черепа, напряжение их при пальпации, более выраженное на стороне локализации головной боли.

Третья фаза мигренозной атаки характеризуется постепенным уменьшением, «затуханием» боли, вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до одних суток).

Средняя продолжительность приступов мигрени без ауры составляет обычно 8-12 часов. Частота приступов мигрени без ауры различна, их периодичность индивидуальна и в значительной степени зависит от влияния провоцирующих факторов, эмоционального состояния пациента.

Клинические особенности приступов мигрени с аурой имеют сложный генез и обусловлены изменением активации корковых нейронов (распространяющаяся депрессия a-ритма), сочетающимся с нарушением регионального церебрального кровотока (олигемия) с преимущественным вовлечением в патологический процесс определенной зоны того или иного сосудистого бассейна. При этом аура, как правило, характеризуется значительным постоянством клинической картины у одного и того же больного.

При мигрени с аурой также может существовать фаза продромы (изменение настроения, астения), но чаще приступ начинается с ауры (первая фаза), переходит в болевую — вторую фазу и завершается третьей, постприступной фазой.

К основным и наиболее часто встречающимся видам мигрени с аурой относятся: офтальмическая аура, проявляющаяся в виде зигзагов, искр, молниеподобных вспышек; при ретинальной ауре возникает слепота на один глаз или выпадение участков полей зрения в одном глазу; офтальмоплегическая аура характеризуется глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т. п.); при гемипарестетической или гемиплегической ауре возникает парез руки или гемипарез в сочетании с гемигипестезией или парестезиями.

Выделяют также афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигрени, в ауре которых присутствуют соответствующие симптомы.

В неврологическом статусе (в межприступном периоде) не удается обнаружить какой-либо отчетливой симптоматики. В 10-14% случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза — церебральное ожирение, нарушение менструального цикла, склонность к отекам различной локализации. У большинства больных отмечается артериальная гипотензия, значительно реже наблюдается склонность к артериальной гипертензии. Выявляется синдром вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности, проявляющийся колебаниями артериального давления, ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», склонностью к тахикардии, локальному или диффузному гипергидрозу, гипервентиляционными проявлениями.

В соматическом статусе выявляется патология желудочно-кишечного тракта (от 11% до 18-20%): гастриты, язвенная болезнь, холециститы.

Пациенты с мигренью отличаются рядом психологических особенностей: склонностью к демонстративным реакциям, стремлением с детства ориентироваться на признание окружающих, амбициозностью, агрессивностью, педантичностью. По-видимому, не существует особого типа больного мигренью. Тем не менее для этих пациентов характерна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческой, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям.

Диагностические методы исследования при мигрени имеют прикладное значение. Основное место в постановке диагноза отводится тщательному сбору анамнеза. Тем не менее необходимы многочисленные исследования по изучению мозгового кровотока при различных формах мигрени (с аурой и без). Так, по данным Olesen J., Lansen B., при допплерографии во время мигренозного приступа на пораженной стороне в 33% случаев наблюдений выявлено нарастание скорости кровотока в общей сонной, внутренней и наружной сонных артериях и снижение этого показателя в глазной артерии, тогда как у 6% больных регистрировались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление в период боли скорости мозгового кровотока в бассейне ветвей наружной сонной артерии.

Особой специфичностью при мигрени отличаются изменения, полученные при исследовании зрительных и стволовых вызванных потенциалов, а также вызванных потенциалов системы тройничного нерва, учитывая роль тригемино-васкулярной системы в регуляции сосудистого тонуса. Полученные данные указывают на гипервозбудимость мозговых структур на стороне боли. Существенное значение придается изучению медленных потенциалов головного мозга — контингентному негативному отклонению (КНО), которое характеризует состояние интегративных механизмов мозга: направленное внимание, мотивацию, вероятностное прогнозирование. При проведении длительного исследования в разные периоды мигренозного цикла (перед приступом, во время приступа, в межприступный период, после приступа) выявлена цикличность изменений различных параметров КНО, свидетельствующая о своеобразном «созревании» приступа в структурах головного мозга.

Тактика лечения мигрени заключается в лечении самого приступа, а также в проведении профилактики в межприступный период.

Основной целью профилактического, т. е. межприступного лечения, является снижение частоты и тяжести приступов, при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов должны быть сведены к минимуму. Профилактическое лечение показано в основном пациентам с частыми, трудно купируемыми приступами. К препаратам, использующимся с целью профилактики мигрени, относятся β-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов 5-HT (пизотифен, метисергид), α-адреноблокаторы (дигидроэрготамин), нестероидные противовоспалительные средства.

Для купирования приступа мигрени по-прежнему достаточно эффективным средством можно считать парацетамол в дозе 500-1000 мг. Но, конечно, наиболее эффективной и отвечающей современным представлениям о медикаментозном купировании приступа мигрени является группа препаратов серотонинового ряда, триптанов, отличающаяся, помимо высокой терапевтической эффективности, ограниченным спектром побочных эффектов (в отличие от препаратов спорыньи). К этим препаратам относятся прежде всего суматриптан (имигран, GlaxoSmithKline) и золмитриптан, отлично зарекомендовавшие себя на российском фармацевтическом рынке. Стоит отметить, что имигран отличается высокой скоростью наступления эффекта: так, максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 25 минут при подкожном введении и через 45 минут при приеме препарата внутрь. Кроме того, помимо инъекционной и таблетированной форм (50 и 100 мг) имигран выпускается в виде назального спрея. Такая форма существенно облегчает применение препарата во время приступа. Показаны также ацетилсалициловая кислота (1000 мг) в сочетании с метоклопрамидом (10 мг). В настоящее время доступным средством для лечения приступов мигрени стал дигидроэрготамин в виде назального спрея.

Кроме медикаментозной терапии используются различные релаксационные методики (прежде всего биологическая обратная связь), иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция.

Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикранильного и шейного корсета, показаны массаж, изометрическая релаксация, местное физиотерапевтическое воздействие. Добавочно применяются препараты с миорелаксирующим эффектом, например сирдалуд.

Для профилактики мигрени важна диета с исключением продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также ряда напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво). Соблюдение пациентом некоторых профилактических мер поможет активно воздействовать на недуг — снизить частоту мигренозных атак.

Таблица 1. Классификация мигренозных цефалгий

• Односторонняя локализация головной боли
• Пульсирующий характер боли
• Интенсивность боли, снижающая активность больного и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе
• Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь
• Длительность атаки от 4 до 72 ч
• Не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным категориям

Таблица 2. Признаки, указывающие на симптоматический характер мигрени (при их наличии требуется дальнейшее обследование с целью исключения объемного процесса, аневризмы и т. п.)

• Строгая односторонность головной боли (маркером доброкачественности и отсутствия симптоматических головных болей является указание в анамнезе хотя бы изредка на боль в иной половине головы)
• Присутствие неврологических симптомов в межприступном периоде
• Возникновение мигрени после 50 лет

Из истории проблемы

Истоки изучения мигрени уходят в глубину веков. Первые клинические особенности мигрени были описаны в трудах Гиппократа, Цельса (I в. до н. э.). Достаточно полное описание этого заболевания принадлежит греческому врачу Аретею Каппадокийскому (I в. н. э.), который назвал мигрень «гетерокранией», что можно перевести как «другая голова». Этот термин достаточно точно определяет состояние больного в момент мигренозной атаки. Гален (II в. н. э.) пользовался термином «гемикрания», чем подчеркнул одну из наиболее характерных клинических черт мигрени — одностороннюю, «половинную» локализацию головной боли. Уже в IV веке врачи стали отмечать преходящий характер мигренозных атак и обратимость появляющихся изменений в приступе.

В XVIII веке были выделены такие формы мигрени с аурой, как «глазная», «гемиплегическая», «менструальная» мигрень.