Хронические аллергические конъюнктивиты: клинические формы, новые средства терапии

Аллергические конъюнктивиты — это воспалительная реакция слизистой оболочки глаза - конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей

Распространенность

Аллергические конъюнктивиты занимают ведущее место в группе заболеваний, объединенных под общим названием «синдром красного глаза». Понятие «аллергия» с каждым годом уточняется. Сегодня аллергия определяется как патологическая реакция организма в ответ на попадание во внутреннюю среду каких-либо веществ из внешней среды. Это воспалительная реакция, возникающая в ответ на безопасные для организма вещества, поступающие в безопасных дозах [5].

В соответствии с этим аллергические конъюнктивиты могут определяться как воспалительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей [3].

По последним данным, аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% населения и являются частой проблемой в офтальмологии и в общей медицинской практике [6]. По данным мировой статистики, в последние годы наблюдается всплеск аллергических заболеваний. В западных странах количество больных различными формами аллергии составляет в среднем 20% всего населения, а местами до 40-50% [5]. Вместе с тем, по нашим данным, 91,2% людей, страдающих аллергией в связи с повышенной чувствительностью к пыльце, имеют глазные поражения [2].

Сезонные, лекарственные и другие аллергические конъюнктивиты могут начинаться остро, драматически, с резкого зуда век, рези в глазах, светобоязни, слезотечения. Однако основную группу больных с аллергической реакцией составляют люди, у которых аллергия характеризуется упорным течением [3]. Именно такие больные многие месяцы повторно обращаются к врачам, меняют клиники, настойчиво ищут избавления от постоянных неприятных ощущений в глазах.

Клиника

Клиническая картина хронического аллергического конъюнктивита вне зависимости от причинного фактора у разных больных имеет много общего (см.

Рисунок 1. Хронический аллергический конъюнктивит при повышенной чувствительности к домашней пыли

Главная особенность хронического аллергического конъюнктивита заключается в том, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что ставит в тупик врачей и делает затруднительной диагностику (рис. 1). При некоторых формах хронического аллергического конъюнктивита обострение чаще возникает весной и летом.

Диагностика

Тщательно собранный аллергологический анамнез остается наиболее важным диагностическим фактором. Его сбор не требует от врача и пациента ничего, кроме терпения. Аллергологический анамнез должен содержать: данные о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболевания, всей совокупности воздействий, способных вызвать аллергическую реакцию, периодичности и сезонности, наличии аллергических реакций помимо глазных.

Важное диагностическое значение имеют специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Первая заключается в исключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном воздействии им при стихании клинических явлений. Такие наблюдения позволяют получить данные, очень важные для выявления лекарственных аллергенов, но особую ценность эти исследования представляют при пищевой аллергии. По нашим наблюдениям, тщательно собранный анамнез позволяет правильно определить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов.

В офтальмологической практике применяются следующие кожные аллергологические пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационно-аппликационная, электрофорезная, внутрикожная. Кожные пробы являются наиболее доступными, малотравматичными и в то же время достаточно достоверными средствами диагностики [2].

Провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная и подъязычная — применяются только в исключительных случаях и требуют большой осторожности [2].

В последнее десятилетие появилось множество лабораторий, проводящих аллергодиагностику. К преимуществам таких методов, если они доступны, относятся высокая специфичность и возможность использования в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Основными причинными факторами, вызывающими хронический аллергический конъюнктивит, являются:

• лекарственные препараты (лекарственное средство или консервант);
• пыльца растений;
• домашняя пыль;
• промышленные загрязнения;
• косметические и парфюмерные изделия;
• средства бытовой химии;
• перхоть и шерсть животных, перо, пух;
• пищевые продукты;
• контактные линзы и растворы для их обработки;
• факторы холодовой аллергии.

Лекарственная терапия

Арсенал противоаллергических средств в последние годы значительно пополнился эффективными препаратами (

При выборе препарата необходимо учитывать клиническую форму заболевания. Однако следует оговориться сразу, что в лечении хронических аллергических конъюнктивитов и профилактике аллергической реакции главное место занимают стабилизаторы тучных клеток (аломид и лекроин). Вместе с тем в определенных случаях можно отдать предпочтение антигистаминным глазным каплям или кортикостероидам, а иногда использовать сочетание препаратов различных групп.

Лекроин — глазные капли, содержащие 2%-ный раствор кромогликата натрия. Считается, что кромогликат угнетает IgE-зависимые аллергические реакции за счет предупреждения высвобождения гистамина и других медиаторов тучными клетками. Тем самым предупреждается развитие таких клинических проявлений аллергии, как раздражение глаз, отек, зуд, слезотечение. Лекроин, как и другие кромгликаты, обладает не только лечебным, но и профилактическим эффектом, что составляет основную особенность этих препаратов. В соответствии с механизмом противоаллергического действия терапевтический эффект развивается постепенно, но сохраняется дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель. Первые клинические наблюдения, проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и охватывающие 50 больных, показали высокую эффективность лекроина при хроническом и подостром аллергическом конъюнктивите [3]. Эффективность глазных капель лекроин была подтверждена в России и другими исследователями [1].

Лекроин без консерванта в тюбик-капельницах. Это первые глазные капли, не содержащие консерванта, а значит, исключающие аллергическую реакцию на него, появившиеся в России. Доказано, что т. наз. лекарственная аллергия, на долю которой приходится 30,4% всей глазной аллергии [2], может быть вызвана как лекарственным средством, так и консервантом, содержащимся в глазных каплях. Вместе с тем, согласно Фармакопее, промышленное изготовление глазных капель в стандартных емкостях 3,5–5–10 мл требует включения в состав препарата консерванта, обеспечивающего противоинфекционную безопасность глазных капель при длительном хранении и при использовании открытого флакона. Однако все применяемые в мире глазные консерванты часто оказывают токсическое или аллергизирующее действие на ткани глаза. Как показали наши клинические наблюдения, охватывающие 68 больных, получавших лекроин в тюбик-капельницах, такая упаковка удобна в употреблении, но, главное, препарат хорошо переносится. Лекроин без консерванта закапывали два раза в день при лечении хронических аллергических конъюнктивитов, которые, как правило, сопровождаются стойким раздражением конъюнктивы. Другую группу составили больные, страдающие синдромом сухого глаза (ССГ). При недостатке слезообразования любые лекарственные препараты часто вызывают хроническую аллергическую реакцию. Применение у таких больных препаратов искусственной слезы в сочетании с лекроином два раза в день оказывает терапевтический эффект почти во всех случаях.

Кузикром — 4%-ные глазные капли, содержащие 4%-ный раствор кромогликата натрия, во флаконе 10 мл. Благодаря более высокому содержанию кромогликата препарат оказывает более эффективное противоаллергическое воздействие. Его применение показано при более тяжелых формах хронического аллергического конъюнктивита и весеннего катара, не поддающихся воздействию 2%-ного раствора кромогликата или других противоаллергических средств.

Аломид — 0,1%-ные глазные капли, во флаконе 5 мл. 1 мл содержит лодоксамида трометамина 1,78 мг. Фармакологическое действие: стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антиген-индуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. В опытах на животных аломид оказался в 2500 раз более активным, чем 2%-ный раствор оптихрома. Как показало клиническое исследование, охватывающее более 100 больных, применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз.

Сперсаллерг. Глазные капли, во флаконе 10 мл. 1 мл раствора содержит антазолина гидрохлорида 500 мкг, тетризолина гидрохлорида 400 мкг. Антазолин оказывает антигистаминное действие, а тетризолин — сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 2-3 мин после закапывания препарата уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин у 94% больных в значительной степени снижаются признаки острой аллергии. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния — два-три раза в сутки. При хронических аллергических конъюнктивитах сперсаллерг применяют для кратковременной терапии и дополнительно при недостаточности кромогликатов.

Аллергофтал. Глазные капли, содержащие антазолина фосфата 5 мкг и нафазолина 0,25 мг в 1 мл, во флаконе 10 мл. Комплексный состав обеспечивает антигистаминное и сосудосуживающее действие. При острых аллергических реакциях оказывает быстрый эффект: уже через 10-15 мин уменьшается раздражение глаз, зуд, отек слизистой, слезотечение. В остром периоде закапывают каждые 3-4 ч, при хроническом течении — два-три раза в день.

Дексаметазоны. К числу лучших лекарственных форм глазных капель дексаметазона (0,1%) следует отнести дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон. Фармакологическое действие противовоспалительное и противоаллергическое. Дексаметазон занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, и особенно в комплексной терапии весеннего кератоконъюнктивита (рис. 2), крупнопапиллярного конъюнктивита, в комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Дексаметазон эффективен в лечении язвы роговицы Мурена и других поражений роговицы иммунного генеза. Дексаметазоны с успехом используют в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).

Гидрокортизон ПОС — 1%- и 2,5%-ная глазная мазь, оказывает противовоспалительное действие. Применяют при хронических конъюнктивитах и блефароконъюнктивитах два-три раза в день. В качестве дополнительной терапии используют при лечении весеннего катара, крупнопапиллярного конъюнктивита, эписклерита и кератита без изъязвления.

Наклоф. Глазные капли 1%, во флаконе по 5 мл. В 1 мл раствора содержится 1 мг диклофенака натрия. Фармакологическое действие связано с ингибированием синтеза простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает противовоспалительным действием и в то же время не вызывает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может с успехом использовать в комплексном лечении тяжелых весенних кератоконъюнктивитов, а также тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов.

Комплексные препараты, обладающие антибактериальной и противовоспалительной активностью

За последние годы появились следующие новые препараты:

• гаразон — глазные капли, содержащие гентамицина 0,3% и бетаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл;
• декса-гентамицин, глазные капли и глазная мазь, содержащие гентамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл;
• тобрадекс — глазные капли, содержащие тобрамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл.

Эти комплексные капли обладают сочетанным антибактериальным и противовоспалительным (антиаллергическим) действием. Показанием для их применения являются хронические конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, блефариты, при которых воспалительная (аллергическая) реакция сочетается с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболевания (рис. 3). Комплексные препараты с успехом применяются также при эписклеритах, кератитах (без изъязвления роговицы), при травме конъюнктивы и роговицы, после операции на глазном яблоке и роговице.

Профилактика аллергического конъюнктивита

Если предполагается, что человек попадет в условия, при которых невозможно исключить контакт с факторами аллергии, к которым он чувствителен, следует начинать закапывать лекроин или аломид по одной капле один-два раза в день не менее чем за 1-2 недели до контакта. Если пациент уже попал в условия риска, закапывают аллергофтал или сперсаллерг, которые оказывают немедленное действие, эффект от использования этих препаратов сохраняется в течение 12 ч. Важно уменьшить, а если возможно, исключить контакты с такими причинными факторами риска аллергии, как домашняя пыль, загрязненность рабочего места, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита. Поэтому больному недопустимо лечиться по своему усмотрению, назначать себе лекарство только потому, что оно помогало раньше или помогает кому-то другому.

Литература

1. Егоров А. Е. //Клиническая офтальмология. 2000. - № 2. - С. 57.
2. Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз. М. - 1983. - 223 С.
3. Майчук Ю. Ф. //Русский медицинский журнал. - 1999. - № 1. - С. 20-22.
4. Майчук Ю. Ф., Якушина Л. Н. //Новые лекарств. препараты. 1994. - № 11. - С. 3-5.
5. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. М. - 2000. - 430 С.
6. Friedlander M. H. //Current ocular therapy. Ed. F. T. Frannfelder, Roy F. H., Randall J., W. B. Saunders Comp. 2000. - p. 323.

назад

назад