Какое место занимают тревожные состояния в современных диагностических схемах?
Каков алгоритм терапии тревожных состояний врачом общей практики?
Тревога относится к классу понятий, охватывающих наиболее сложные экзистенциальные проблемы. Медицинская актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний. При этом практический опыт свидетельствует, что, несмотря на выраженный дезадаптирующий характер тревоги, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно. В этой связи диагностика и адекватная терапия состояний с ведущим тревожным аффектом в последние годы приобрели особое значение.
Рисунок 1. Коморбидность тревожных расстройств |
Тревога относится к числу наиболее распространенных неспецифических феноменов, входящих в структуру как психопатологических, так и различных соматических расстройств (рис. 1). В отечественной психиатрии состояния тревоги, несмотря на всю их важность, а порой и ведущую роль в развитии клинической картины разных болезненных нарушений, рассматривали в неразрывном единстве с другими симптомами и анализировали в рамках отдельных нозологических форм и их вариантов [1]. В работе интернистов тревожные проявления и вовсе не принимались во внимание как сугубо психиатрическая проблематика. Несмотря на это, тревожные расстройства представляли и представляют собой самостоятельную серьезную общемедицинскую проблему, с которой по долгу своей службы все чаще сталкиваются не только психиатры и психотерапевты, но и врачи других медицинских специальностей.
В современных диагностических системах (DSM-IV и МКБ-10) тревога выступает уже не как синдром, а как диагностическая категория, определяемая устойчивостью состояния и стереотипом развития симптоматики. МКБ-10 включает две основные группы тревожных расстройств, определяемых с учетом преобладающей симптоматики, — «тревожно-фобические» и «другие тревожные расстройства» [4]. Наряду с этим в самостоятельную группу выделяются реакции на стрессовые события и расстройства адаптации, в структуре которых также преобладают тревожные нарушения. В свою очередь каждая из диагностических групп включает более частые варианты тревожных расстройств. Так, фобические расстройства разделяются на агорафобию, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии. Группа тревожных расстройств состоит из панических расстройств, генерализованного тревожного расстройства и смешанного тревожно-депрессивного расстройства. В отдельные рубрики выделены органические тревожные расстройства и тревожные (уклоняющиеся, избегающие) расстройства личности.
Тревоге свойственны универсальный характер и высокая степень распространенности среди различных групп и популяций людей во всем мире. Цифры встречаемости тревожных расстройств среди населения колеблются от 0,6 до 2,7% [3]. В результате проведенного недавно исследования методом случайной выборки среди 3000 взрослых жителей Нижнего Новгорода, никогда не обращавшихся за психиатрической или психотерапевтической помощью, у 4,5% обследованных были выявлены развернутые синдромы социальной фобии, специфической фобии — у 7,4% и генерализованной тревоги — у 6,1% [7]. Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность 50% у однояйцовых и 15% у разнояйцовых близнецов.
Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожными расстройствами, составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности неврозов среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью в силу сложившихся социокультурных предпосылок. Стыдясь таких нелепых, с их точки зрения, мыслей или боясь прослыть «сумасшедшими», некоторые больные на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем «защитных мероприятий» продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают врачей-психиатров.
Особое место занимает проблема тревожных состояний у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение об испорченности характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их новизны впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.
Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп, на долю которых приходится, по данным разных исследователей, не менее одной трети случаев обусловленных стрессом состояний. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений [2].
Ранжирование психотравмирующих жизненных событий показало, что в группе пожилых пациентов первое место по степени значимости занимает смерть или болезнь близких родственников, второе — острое начало или ухудшение соматического заболевания самих пациентов, третье — интерперсональные отношения в семье с ощущением социального отторжения, чувством одиночества среди близких.
Существенную роль в формировании тревоги у пожилых женщин играет климактерий, являющийся одной из критических биологических фаз в жизни женщины. Если в XVII веке период менопаузы переносили не более 28% женщин, то в настоящее время в развитых странах возраста наступления менопаузы достигают 95%. Климактерический синдром — это симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, психоневрологических и обменно-эндокринных нарушений, причем психические расстройства являются обязательными, а в ряде случаев — ведущими [6].
Тревожность проявляется в виде диффузного, очень неприятного, часто смутного ожидания чего-то и протекает на фоне одного или нескольких соматических ощущений — например, чувства стеснения в груди, потливости, затрудненного дыхания, головокружения или дискомфорта в области желудка. Тревога представляет собой аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий. Патологическую тревожность могут провоцировать такие объекты и ситуации, как открытые и замкнутые пространства, высота, пауки, змеи, гром, путешествие, толпа, незнакомцы и т. д. При этом переживания всегда проявляются в степени, абсолютно несоизмеримой с действительной опасностью этих объектов и ситуаций. Симптомы, определяющие тревожное состояние, могут хронифицироваться и приводить к потере трудоспособности. В ряде случаев они осложняют течение других болезненных нарушений, снижая готовность больного выполнять назначения врача и тем самым ухудшая прогноз.
Для тревожного синдрома свойственны: субъективные переживания, обусловленные непосредственно тревожной симптоматикой, т. е. симптом тревоги в его прямом смысле; поведение избегания, т. е. фобический компонент и вегетативные дисфункции. Сочетания этих составляющих могут носить различный характер, что в конечном счете и предопределяет многообразие клинических проявлений тревожных состояний.
Организация и проведение лечебно-реабилитационной помощи больным с тревожными расстройствами крайне затруднены и связаны с большими клиническими и организационными сложностями. Последние обусловлены прежде всего функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т. д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Тревожные реакции дезадаптации часто проявляются на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, усугубляющее его соматическое состояние, заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность», вызывающая повышение чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.
Среди данной категории значительную группу составляют пациенты, у которых длящаяся месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в «соматизировании психического расстройства», т. е. в данном случае речь идет скорее о «симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания», не о «невротизации» того или иного органа, а о функциональном психическом расстройстве. Характерно, что именно эта группа больных обречена на упорные, но бесплодные поиски причины своих недомоганий, прежде чем станет очевидной необходимость психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов «по совету знакомых» не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в «неизлечимости» заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что к предложению проконсультироваться у психиатра данные больные часто относятся отрицательно и отказываются от обращений в ПНД, а также в санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации.
Тем не менее появление высокоспецифичных современных фармпрепаратов, включение в контекст психиатрии таких общемедицинских понятий, как риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, согласие и смещение акцента во взаимоотношениях между врачом и больным от патернализма к партнерству повысили доверие населения к психиатрической службе, способствовали расширению ее контактов с соматическими лечебно-профилактическими учреждениями.
Неуклонный рост тревожных состояний (изолированных или в структуре других заболеваний) диктует необходимость овладения навыками ее терапии врачами общей практики, которые при определенном уровне грамотности могли бы курировать большинство больных с тревожными расстройствами. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны быть следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса, динамики заболевания, соматического состояния.
Чрезвычайно важно при лечении тревожных больных создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Подобно тому как хирург не может оперировать в «септических» условиях, так и психиатру бессмысленно лечить пациента в психотравмирующей ситуации. Какое бы средство ни назначалось больному, какой бы метод терапии ни применялся, для их наиболее эффективного воздействия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к больному.
Для лечения тревожных расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, но вместе с тем сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии тревоги без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение тревожных расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Они имеют следующие несомненные преимущества: хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.
В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут быть терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе «приливов», вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.
Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Этот процесс должен вселять в больного уверенность, обеспечивать выполнение им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. На протяжении всего периода курсового лечения рекомендуется проводить поддерживающее консультирование. При этом от врача требуются обдуманные советы о продолжительности лечения, изменении уровня доз, воздержании от употребления алкоголя. Во всех случаях назначения фармакотерапии врач может сделать добросовестную попытку лечения одним препаратом, а затем — переключиться на другую группу лекарственных средств или даже (при необходимости) на третью, пока не будет достигнут терапевтический эффект.
В сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии (при адекватных дозах в течение адекватного периода времени) пациентов следует вести при консультативном участии психиатра, а возможно, и передать ему больного для полноценной курации. В трудных случаях, когда компетенции врача общей практики недостаточно, необходимо направить пациента в специализированный стационар (рис. 2). К числу наиболее распространенных затруднений следует отнести: признаки суицидального риска; тяжелые, инвалидизирующие или атипичные формы течения заболевания; тревогу, манифестирующую как проявление шизофрении или другого процессуально-обусловленного расстройства; осложнения заболевания алкоголизмом; личностные расстройства или иные факторы.
Рисунок 2. Алгоритм терапии тревоги врачом общей практики |
Непременным залогом успешности терапии резистентных тревожных расстройств является комплексный подход, включающий в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Богатый опыт комплексного лечения больных с тревожными расстройствами накоплен в специализированной клинической больнице № 8 им. З. П. Соловьева — «Клинике неврозов» [8]. Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений (рис. 3). Тем самым достигнута и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для решения терапевтических задач у больных, страдающих тревожными расстройствами.
Рисунок 3. Модель комплексного лечения тревожных расстройств в Московской «Клинике неврозов» |
Человеческая природа демонстрирует интересную двойственность: иногда она приземляет себя до механистических интерпретаций, приравнивая человека к некоему телесному субстрату и функциям организма, в других случаях предполагает безграничное поле сознания, объединяющее материю, пространство, время и линейную причинность. На основании этого ни у кого не вызывает сомнения постулированный еще Сократом принцип: «Нельзя врачевать тело, не врачуя душу». Не теряет своей актуальности и высказывание З. Фрейда о том, что задачей терапии является перевод «чрезмерных тягот невроза в обычные невзгоды повседневности».
Литература
1. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакология пограничных психических расстройств // М.: Гэотар медицина, 2000.
2. Мазаева Н. А., Сиряченко Т. М., Пекарская Л. И., Зорин В. Ю. Психологические формы преодоления стресса пожилыми пациентами // Сб. ММА им. И. М. Сеченова. М., 2000. С. 94-96.
3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия // СПб.: Экспертное бюро, 1997.
4. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Под ред. В. Б. Голланда, Т. Б. Дмитриевой, Б. А. Казаковцева // М., ГНЦССП им. В. П. Сербского, 1998.
5. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Козырев В. Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 1999, № 4. С. 4-16.
6. Тювина Н. А., Балабанова В. В. Особенности клиники, дифференциальной диагностики и лечения психических нарушений у женщин в период климактерия // Сб. ММА им. И. М. Сеченова, М., 2000. С. 55-62.
7. Чуркин А. А., Касимова Л. Н. Распространенность тревожных и фобических расстройств в популяции промышленного города // Рос. психиатр. журн. 2000, № 3. С. 14-20.
8. Шинаев Н. Н., Дачевская И. И., Акжигитов Р. Г. Опыт лечения пограничных психических расстройств в «Клинике неврозов» // Рос. психиатр. журн. 2000, № 1. С. 54-58.