Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей

Бронхиальная астма (БА) в течение многих лет рассматривалась как заболевание, обусловленное спазмом гладкой мускулатуры, и поэтому лечилось преимущественно бронхоспазмолитическими препаратами. Однако понимание механизмов развития этого недуга привело к изменению концепции болезни: с точки зрения современных представлений бронхиальная астма у детей — это аллергическое воспаление в дыхательных путях, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам [1]. Заболевание характеризуется периодическими приступами удушья, у детей раннего возраста может начинаться рецидивами бронхообструктивного синдрома. Важным диагностическим признаком БА является обратимость обструкции дыхательных путей спонтанно или под влиянием терапии.

Распространенность бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10%. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% детей симптомы развиваются к двухлетнему возрасту. Обструктивный синдром у детей раннего возраста не всегда свидетельствует о БА [2]. Трудности диагностики БА в этом возрасте приводят нередко к поздней постановке диагноза и как следствие — позднему началу терапии.

Развитие БА связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов [3]. Выделяют факторы:

• предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность, неблагоприятная экология, табакокурение);
• причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства);
• вызывающие обострение (триггеры) путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провоцирующие острый бронхоспазм (различные аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, неспецифические воздействия, такие как холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка).

Наиболее важными в развитии сенсибилизации дыхательных путей являются ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Ведущую роль в формировании бытовой аллергии играет домашняя пыль, представляющая собой комплексный набор аллергенов, главным из которых является клещ домашней пыли. Два вида клещей способны вызывать аллергию:

Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae. Клещи питаются чешуйками слущенного рогового слоя кожи человека, обитают в кроватях и постельных принадлежностях (подушках, матрасах, одеялах и др.) и живут в симбиозе с плесневыми грибами, представляющими разновидность микроскопических грибов, обнаруживающихся как в воздухе или на растениях, так и внутри дома. Домашние животные представляют собой один из сильнейших источников аллергенов. Аллергенами являются слюна животного, выделения, роговые чешуйки, слущенный эпителий. Даже после удаления животного высокий уровень аллергенов сохраняется в течение нескольких лет. В последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций оказывается аллерген тараканов. Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы могут быть аллергены трех основных групп растений — деревья и кустарники, злаковые травы и сорные травы. У некоторых детей различные лекарственные препараты могут индуцировать приступы удушья. Это антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. Доказано участие сенсибилизации к промышленным аллергенам в развитии бронхиальной астмы. Под воздействием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других аллергенов.

Роль различных аллергенов в формировании бронхиальной астмы меняется в зависимости от возраста. Сенсибилизация к различным аллергенам происходит в определенной последовательности. Наиболее часто в первые годы жизни появляется пищевая и лекарственная аллергия, затем аллергия к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам, и с трех-четырех лет присоединяется пыльцевая сенсибилизация [4].

У детей первым провоцирующим обструктивный синдром фактором нередко выступают респираторные вирусные инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирус гриппа, парагриппа и др.). В последние годы повысилась роль хламидийной, микоплазменной инфекции. Увеличивают риск появления астматических симптомов также ранние проявления атопии в виде атопического дерматита, эффект пассивного курения.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиально�� астмы — остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

У детей первых лет жизни бронхиальная астма может скрываться под маской респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом, бронхиолитом, обструктивным бронхитом. О бронхиальной астме свидетельствуют повторные, три и более, рецидивы бронхиальной обструкции, уменьшение клинических проявлений под влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии в сочетании с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью, с атопическим дерматитом.

Поскольку при многих легочных заболеваниях могут присутствовать симптомы бронхиальной обструкции, кашель, то наиболее значимыми в плане дифференциального диагноза являются обратимый характер обструкции бронхов, наличие гиперреактивности бронхов. Нередко бронхиальная астма сочетается с аллергическим ринитом, сезонным или круглогодичным.

Астматические проявления характеризуются эпизодичностью. По их течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую бронхиальную астму. При легкой астме приступы эпизодические, быстро исчезающие, не чаще одного раза в месяц, ночные приступы отсутствуют, ремиссия три и более месяцев, физическое развитие не нарушено. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется увеличением частоты приступов до трех-четырех и более раз в месяц. Приступы протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания, снижается переносимость физических нагрузок, появляются ночные приступы два-три раза в неделю. После приступа могут сохраняться покашливание с отхождением мокроты, рассеянные, непостоянные хрипы в легких. При тяжелой бронхиальной астме приступы повторяются несколько раз в неделю или ежедневно, симптомы почти постоянно выражаются в виде тяжелых приступов или астматических состояний, ремиссии короткие, достигаются только на фоне длительного приема лекарственных препаратов, возможно отставание и дисгармоничность физического развития.

Одним из критериев, который может быть использован для оценки тяжести БА, является показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый с помощью пикфлоуметра. Пикфлоуметрия используется для мониторирования функции внешнего дыхания и контроля за эффективностью проводимой терапии. Для получения достоверных результатов важны правильность и точность выполнения пикфлоуметрии. Повторные данные ПСВ не должны отличаться более чем на 5%. ПСВ больного сравнивается с нормальными для данного ребенка показателями, и определяется отклонение (%) от нормальных показателей.

Пикфлоуметрия

• Исследование проводится стоя.
• Мундштук присоединяется к пикфлоуметру.
• Бегунок должен находиться на нулевой отметке шкалы.
• Делается глубокий вдох и сильный быстрый выдох в прибор.
• Исследование повторяется три раза. Выбирается наилучший результат из трех, который записывается в дневник.

Для контроля за больным бронхиальной астмой, а также самоконтроля используется система цветовых зон, по аналогии с сигналами светофора. Родителям и ребенку выдается алгоритм действий по контролю за состоянием и лечением с учетом клинических показателей (см. план действий). В зеленой зоне состояние ребенка стабильно, симптомы отсутствуют или минимальны, пиковая скорость выдоха более 80% нормы (т. е. нормальная). Ребенок может вести обычный образ жизни, не принимать лекарств или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом. В желтой зоне появляются незначительные симптомы астмы, кашель, эпизоды свистящего дыхания, нарушается самочувствие, пиковая скорость выдоха снижается ниже 80% нормы. В это время необходимо усилить лечение, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. В красной зоне самочувствие ухудшается, появляются приступы удушья, ночные приступы. Пиковая скорость выдоха ниже 50% нормы. Эти признаки являются показанием для срочной консультации с врачом. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать ему преднизолон в рекомендованной дозе.

Лечение бронхиальной астмы представляет собой комплексную программу, которая включает:

• обучение больных и родителей, с тем чтобы они стали помощниками врача в лечении бронхиальной астмы;
• удаление (элиминация) провоцирующих факторов;
• медикаментозную терапию; разработку плана медикаментозного профилактического лечения и плана лечения в период обострения;
• проведение специфической иммунотерапии;
• восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения;
• регулярное врачебное наблюдение с оценкой и постоянным контролем тяжести заболевания.

Современная медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей направлена на уменьшение или ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. Для базисной противорецидивной терапии используют кромогликат натрия, недокромил натрия, ингаляционные и системные кортикостероиды, специфическую иммунотерапию. Применяется принцип базисной, ступенчатой терапии в зависимости от тяжести бронхиальной астмы [1]. При ступенчатой терапии доза и количество применяемых средств возрастают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов. При легкой астме для снятия приступа используют эпизодически бронхоспазмолитические препараты короткого действия (4-6 часов) и курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами — кромогликатом натрия (интал), недокромилом натрия (тайлед) продолжительностью 2-3 месяца [5]. У детей первых лет жизни, особенно при наличии атопического дерматита, эффективно использование задитена, зиртека. Следует обратить внимание, что противорецидивное лечение необходимо начинать в самом начале заболевания, в том числе у детей раннего возраста, это позволит уменьшить тяжесть течения болезни, число повторных госпитализаций, вызовы скорой помощи [6].

При среднетяжелой астме увеличивается продолжительность лечения кромогликатом натрия и недокромилом натрия до 4-6 месяцев, возможна комбинация с бронхоспазмолитическими препаратами длительного действия (сальметерол, оксис, теопек). При недостаточном эффекте используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в низких или средних дозах (фликсотид, бекотид, будесонид, ингакорт). Тяжелая бронхиальная астма — показание для терапии ингаляционными кортикостероидами. В большинстве случаев эффективны средние дозы ИКС, особенно в комбинации с бронхоспазмолитиками длительного действия. Показано, что флютиказон пропионат с дозе 200-300 мкг в сутки в сочетании с сальметеролом 50 мг в сутки имеет сходную (или более выраженную) эффективность с монотерапией флютиказоном, который назначается в удвоенной дозе [7]. При необходимости рекомендуются кортикостероиды внутрь или парентерально коротким курсом 1-2 мг/кг в сутки.

При приступе бронхиальной астмы очень важно своевременно использовать бронхоспазмолитики, которые дают быстрый эффект. Применяют три группы бронхоспазмолитических препаратов (b2-агонисты, метилксантины, ипратропиума бромид). Предпочтение отдается b2-агонистам короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или комбинации фенотерола с ипратропиума бромидом (беродуал). Эффект после ингаляции появляется через 3-5 минут и продолжается 4-6 часов. Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) назначаются в таблетках при легких симптомах или внутривенно при недостаточном воздействии b2-агонистов. Ипратропиум бромид в ингаляциях (атровент) эффективен при нетяжелых приступах, нередко в сочетании с b2-агонистами для усиления их эффекта [8].

Если состояние улучшилось, но сохраняются затрудненность дыхания, кашель, можно повторить прием препарата через 20 минут, выполнить несколько дыхательных упражнений [9]. Если изменений не происходит, врач может ввести внутривенно эуфиллин, парентерально кортикостероиды, при необходимости направить на госпитализацию. Настораживающие признаки, требующие немедленной врачебной помощи: усиление хрипов, несмотря на принятое лекарство; учащение и затруднение дыхания с напряжением мышц; ухудшение состояния при движении; появление цианоза губ, ногтей; ребенку трудно говорить, ходить.

Для приема препаратов в ингаляциях используют различные устройства. Наибольшее распространение получили дозирующие аэрозольные ингаляторы. Струя аэрозоля, содержащая дозу лекарства, выбрасывается из баллончика под влиянием сжатого газа фреона (хлорфлюорокарбона) с большой скоростью. Очень важно для эффективности ингаляции соблюдать ряд правил (см. Правила проведения ингаляции).

Для детей раннего возраста, не способных координировать дыхание с ингаляцией, при приступе предназначен дозирующий ингалятор со спейсером или спейсером и маской. Спейсер уменьшает количество лекарства, оседающего в полости рта и глотки, оно значительно глубже проникает в дыхательные пути, упрощается техника ингаляции.

К современным эффективным способам доставки лекарственных веществ, в первую очередь бронхоспазмолитиков, относится небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором [9]. В небулизированном растворе образуются частицы 2-5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. С помощью небулайзера могут распыляться бронхоспазмолитические (сальбутамол, беродуал, беротек) и противовоспалительные препараты (интал, пульмикорт). Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителям особенно эффективна у детей раннего возраста.

Необходимо помнить некоторые правила при использовании небулайзера:

• никогда не оставляйте небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к компрессору;
• после процедуры остатки лекарства выливаются;
• если в соединительной трубке есть влага, включите компрессор на несколько минут для удаления конденсата;
• после использования все части небулайзера разбираются, промываются в горячей мыльной воде и тщательно прополаскиваются в проточной горячей воде;
• все части небулайзера просушиваются в разобранном виде. Если между процедурами короткий перерыв, для просушивания может использоваться теплый воздух из фена. Дезинфекция проводится раз в неделю. Предпочтение отдается кипячению в течение 10 минут.

Для лечения детей старше пяти лет могут использоваться порошкообразные формы лекарств. Порошкообразные формы доставляются в дыхательные пути с помощью специальных дозирующих устройств (дискхалер, мультидиски, турбухалеры, циклохалер).

Специфическая иммунотерапия относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы и проводится в стадии ремиссии аллергологом. Принцип заключается во введении в организм (парентерально, эндоназально, сублингвально, перорально) постепенно возрастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых и др.), что приводит к гипосенсибилизации и уменьшению частоты обострений.

В связи с многообразием факторов, участвующих в развитии заболевания, профилактика бронхиальной астмы представляется совершенно необходимой. Важную роль играют улучшение экологической ситуации, в том числе экология жилища, снижение заболеваемости вирусными инфекциями, профилактика аллергических воздействий, начиная с периода внутриутробного развития. Снижение экспозиции аллергенов, воздействия курения, в том числе пассивного, гасит воспаление в бронхах, ведет к уменьшению их гиперреактивности и в итоге смягчает выраженность симптомов болезни.

Важное место в терапии бронхиальной астмы занимает антиастматическое образование пациентов и родителей. Информация о заболевании, принципах терапии, поведении во время приступа, беседы с врачом или занятия в астма-школе помогают бороться с заболеванием.

Для осуществления программы по контролю за БА необходимо улучшение комплайенса (сотрудничества и точности выполнения врачебных рекомендаций больными и родителями).

Для этого необходимы:

• помощь больному и семье в выявлении индивидуальных причин, вызывающих обострение бронхиальной астмы (аллергических и неаллергических);
• рекомендации больному, касающиеся профилактики обострений бронхиальной астмы: меры по борьбе с домашней пылью, домашним клещом, аллергией на пыльцу; диета, профилактика вирусной инфекции, закаливание;
• обучение ребенка и членов семьи домашнему мониторированию: оценка тяжести состояния по клиническим симптомам; подсчет частоты сердечных сокращений, дыхания; распознавание признаков ухудшения состояния, уменьшения или отсутствия эффекта от лекарств; измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра с составлением графика, интерпретация полученных данных;
• разработка врачом плана действий для данного больного: обучение ребенка и родственников неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы на дому и тактике поведения при отсутствии эффекта терапии, ориентации в системе цветовых зон; обучение и контроль за правильностью использования ингалятора, спейсера; советы по профилактике побочного действия лекарств, применяемых в лечении (например, полоскание рта после применения ингаляционных кортикостероидов во избежание кандидоза);
• обучение больного дыхательным упражнениям, массажу, физическим нагрузкам;
• создание плана диспансерного наблюдения за больным.

Литература

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997.
2. Богданова А. В., Бойцова Е. В., Старевская С. В., Антонов Е. В., Петрова И. В., Трифонов В. В. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 1998. № 1. С. 66-71.
3. Резник И. Б. Генетические механизмы развития бронхиальной астмы // Аллергология. 1998. № 1. С. 8-13.
4. Le Clainche L., de Blic J., p. Scheinmann Infantile asthma: a heterogeneous disease // Monaldi Arch. Chest. Dis. 1998: 53: 2, 119-122.
5. Геппе Н. А., Карпушкина А. В., Спесивцев В. В. Открытое многоцентровое исследование эффективности и безопасности недокромил-натрия (тайледа) при лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей // Русский педиатрический журнал. 1999. № 4. С. 48-52.
6. Геппе Н. А., Куличенко Т. В., Гагиева Д. Противорецидивная терапия бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Аллергология. 1999. № 5. С. 25-28.
7. Геппе Н. А., Колосова Н. Г., Бунатян А. Ф., Ильин А. Г. Беда М. В. Медникова О. Б. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. № 4. С. 32-36.
8.Quereshi F., Pestian J., Davis P., Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on hospitalization of children with asthma // N. Engl. J. med. 1998. Оct. № 8: 339 (15):1030-5.

9. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей / Под ред. А. А. Баранова. Геппе Н. А., Коростовцев Д. С., Макарова И. В., Малахов А. Б., Лекманов А. У., Резник И. Б. Пособие для врачей. М., 1999. С. 24.

---

Первая помощь при остром приступе

• Обеспечить доступ свежего воздуха, придать ребенку удобное положение, помочь расслабиться
• По возможности установить причину (триггер) приступа и удалить ее
• Дать теплое питье
• Сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата

---

Правила проведения ингаляции

• Перевернуть баллончик с препаратом, встряхнуть в течение 20 секунд
• Снять защитный колпачок
• Сделать выдох
• Слегка приподнять подбородок для выпрямления дыхательных путей
• Плотно обхватить мундштук ингалятора губами (не закрывать вход языком)
• Делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика ингалятора
• Задержать на несколько секунд дыхание
• Сделать спокойный, медленный выдох через нос