Новые тенденции антитромботической терапии в сосудистой неврологии

Реклама
13-08-2021
В последние годы впервые в странах с развитой экономикой и высоким уровнем доходов достигнуто снижение заболеваемости инсультом. Тенденция к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости в экономически развитых странах мира доказывает эффективность превенти

Резюме. В последние годы впервые в странах с развитой экономикой и высоким уровнем доходов достигнуто снижение заболеваемости инсультом. Тенденция к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости в экономически развитых странах мира доказывает эффективность превентивной стратегии, основанной на модификации основных факторов риска и применении современных лекарственных препаратов (антигипертензивных, гиполипидемических и антитромботических). Успехи превентивной медицины связаны с новыми медицинскими технологиями и новыми, более эффективными лекарственными препаратами – антикоагулянтами и антиагрегантами. Антитромботическая терапия для предупреждения первого или повторного инсульта является важнейшим направлением первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Автор статьи обобщает и анализирует новые тенденции антитромботической терапии в клинической практике. Основные изменения антитромботической стратегии касаются первичной профилактики инсульта, ведения больных с транзиторными ишемическими атаками и ранней вторичной профилактики.

Реклама

Ишемический инсульт (ИИ) и последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в последние десятилетия составляют основное препятствие для увеличения продолжительности жизни человека. Инсульт (И) занимает второе место среди причин смерти и первое – среди причин стойкой утраты трудоспособности. Неуклонный рост заболеваемости инсультом и смертности от цереброваскулярных заболеваний сохранялся еще в начале XXI века, а эпидемиологические прогнозы предрекали катастрофическое увеличение в популяции болезней, ассоциированных с атеросклерозом. Однако новые медицинские технологии в коронарной кардиологии, а затем и в сосудистой неврологии продемонстрировали возможность изменить эти негативные тенденции. Обнаружилось, что в развитых странах с высоким уровнем доходов населения снизилась летальность от инсульта, а затем стала уменьшаться и заболеваемость [1]. Впервые профилактические программы, основанные на доказательствах, продемонстрировали эффективность и способность оказывать заметное влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Заметным качественным этапом развития превентивной ангионеврологии стала разработка концепции гетерогенности инсульта и общепринятой этиологической классификации (TOAST), которая отражает современные представления о причинах и механизмах острой церебральной ишемии (ОЦИ) [2]. Развитие и внедрение в клиническую практику новых методов визуализации сердца, мозга и сосудов подтвердило, что в большинстве случаев ИИ непосредственно связаны с тромботической окклюзией артерий головного мозга, обусловленной атеросклерозом или кардиогенной эмболией.

Реклама

Хотя соотношения подтипов ИИ в значительной степени разные в разных странах и возрастных группах, инсульты, обусловленные внутрисосудистым тромбообразованием, составляют около 70% всех ИИ [3]. В этой связи антитромботическая стратегия представляется доминирующей в превентивных и лечебных программах, что подчеркнуто в новых клинических рекомендациях American Heart Association/American Stroke Association 2021 (Ассоциации американских кардиологов/Американской ассоциации по борьбе с инсультом). Современная антитромботическая стратегия в сосудистой неврологии в последние годы изменяется в направлении дифференцированной превентивной терапии инсульта у больных с разными причинами и механизмами цереброваскулярной патологии. В неврологию пришли новые высокоэффективные антикоагулянты и антиагреганты различных фармацевтических групп. Более осторожным стал подход к назначению антитромботических препаратов в первичной профилактике инсульта. Изменились принципы ведения больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Обсуждаются вопросы эскалации и деэскалации антитромботической терапии в зависимости от баланса рисков тромбозов и кровотечений. Это требует от врачей новых знаний и умения формировать обоснованную стратегию ведения больного с учетом рисков и ожидаемой эффективности лечения.

Антитромботическая терапия для предупреждения первого сосудистого события

В сосудистой неврологии под первичной профилактикой традиционно понимают меры по изменению образа жизни и методы лечения, направленные на предупреждение первого сосудистого события. Хотя в профил��ктической медицине понятия первичной и вторичной профилактики обычно трактуются шире, принято считать, что если больной не переносил ТИА или инсульта, то все меры по предупреждению ОНМК проводятся в рамках первичной профилактики [4-6]. Противоречия такого подхода становятся более очевидными, если сосудистые события возникают за пределами церебрального сосудистого бассейна (острый и хронический коронарный синдром, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоз сосудов глаза и др.).

Реклама

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями антикоагулянты назначают больным при обнаружении кратковременных эпизодов фибрилляции предсердий, активная антитромбоцитарная терапия может обсуждаться у больных с выраженным атеросклерозом, нестабильным и осложненным атеросклеротическими бляшками, даже если эти патологические процессы протекают бессимптомно [7, 8]. Биомаркеры, характеризующие течение патологического процесса и клинические риски, выходят на первый план и заменяют формальные представления о первичной профилактике, основанные на фактах о перенесенных сосудистых событиях. Больной, не переносивший ТИА или инсульт, может быть подвергнут оперативному вмешательству и агрессивной антитромботической терапии, а другому пациенту могут быть рекомендованы меры по коррекции образа жизни без назначения лекарств. Объективизация этих решений достигается применением шкал и алгоритмов, в основу которых положены результаты многочисленных клинических исследований высокой степени достоверности [9].

Золотым стандартом антитромботической терапии для предупреждения первого сосудистого события по праву считается ацетилсалициловая кислота (АСК или Аспирин), которая назначается в кардиологических дозах 81-325 мг в сутки. В последние годы практика безрецептурного назначения АСК «по возрасту» подвергается обоснованным сомнениям, несмот-ря на большой опыт применения этого лекарства в клинической практике. АСК в первичной профилактике ССЗ применяется более 30 лет, причем первые крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ) продемонстрировали хороший превентивный потенциал в виде снижения относительного риска ССЗ на 27%. Однако через 20 лет сходные по дизайну РКИ (The Jpanese Primary Prevention Project – JPPP, The Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial – ААА и другие) показали снижение превентивной эффективности АСК до 6% [10].

Реклама

Субанализ старшей возрастной группы (> 70 лет) в исследовании JPPP обнаружил достоверное повышение вероятности внутричерепных и гастроинтестинальных кровотечений при длительном применении АСК [10]. РКИ, результаты которых были опубликованы в 2018 г. (ARRIVE, ASCEND), подтвердили тенденцию к снижению эффективности АСК в программах предупреждения первого сосудистого события [11, 12]. Последний метаанализ (13 РКИ, n = 164 225, средний возраст – 62 года) показал, что АСК в первичной профилактике ССЗ имеет умеренную эффективность, но длительное применение препарата увеличивает опасность кровотечений [13]. Для предупреждения одного первого сосудистого события необходимо провести лечение 265 больных, а до развития одного большого кровотечения – 210. Уменьшение превентивного потенциала АСК объясняется сутью современной оптимальной медикаментозной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией, которая предполагает применение антигипертензивных и гиполипидемических препаратов вместе с антиагрегантами, что, естественно, снижает долю АСК в превентивном потенциале общей лечебной стратегии.

Таким образом, новые тенденции антитромботической терапии характеризуются отказом от превентивного медикаментозного лечения «по возрасту» и «по диагнозу». Целесообразность применения антикоагулянтов и антиагрегантов определяется индивидуальными рисками, которые принято оценивать с помощью шкал и алгоритмов с учетом биомаркеров, характеризующих течение патологического процесса.

Инсульт и ТИА

Антитромботическая стратегия в остром периоде ИИ основывается на применении тканевых активаторов плазминогена (tPA) в кратчайшие сроки после появления первых симптомов ОЦИ. Кроме тромболитической терапии, АСК в суточной дозе 81-325 мг оказывает существенное влияние на исходы, если препарат назначен в первые 48 часов (класс I, уровень А). Другие антитромботические средства (антикоагулянты или антиагреганты) не рекомендованы в остром периоде ИИ в связи с высокой вероятностью кровотечений, в том числе в области ишемического очага [14]. Препараты АСК назначают в качестве единственного антитромботического средства как можно раньше или через 24 часа после проведения тромболизиса. Внутривенная тромболитическая терапия (вТЛТ) является наиболее эффективным и перспективным методом лечения больных с ИИ. Однако в реальной клинической практике вТЛТ получают менее 10% больных.

Реклама

Это связано с проблемами организации неотложной помощи и многочисленными противопоказаниями к проведению этого метода лечения. Следовательно, АСК является единственной альтернативой вТЛТ для большинства больных. Метаанализ сравнительной эффективности и безопасности АСК (48 часов) и вТЛТ (4,5 часа) показал, что количество больных с хорошим функциональным исходом после тромболизиса увеличивается в 10 раз. Более вероятный хороший функциональный исход – это и есть преимущество вТЛТ, для которого предпринимаются активные усилия по организации медицинской помощи больным в специализированных сосудистых центрах. Однако и АСК оказывает заметное влияние на исходы ОНМК. АСК в остром периоде ИИ на 5% снижает летальность и оказывает существенное влияние на частоту повторных сосудистых событий [14]. АСК ассоциируется с незначительным увеличением числа внутричерепных кровоизлияний. ТЛТ увеличивает вероятность кровоизлияния в мозг или клинически значимой геморрагической трансформации ишемического очага в 25 раз. В целом для больных с ИИ АСК полезна и безопасна как в качестве основного антитромботического средства, так и после ТЛТ.

Вопрос о целесообразности назначения антитромботических препаратов больным с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) не получил отражения в клинических рекомендациях. С одной стороны, пациенты с ВМК часто имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск и получают антитромботические препараты совершенно обоснованно, с другой – антикоагулянты и антиагреганты увеличивают риск всех кровотечений и применение таких препаратов у больных с состоявшимся кровотечением (кровоизлиянием) представляется неуместным. Парадокс разрешается просто – любое кровотечение увеличивает риск тромбозов. Поэтому восстановление антитромботической терапии больным с любыми кровотечениями является необходимостью.

Реклама

Сроки восстановления антикоагуляции после ВМК у больных с фибрилляцией предсердий, протезированными клапанами и другими заболеваниями сердца, требующими постоянной антитромботической терапии, не установлены. Они определяются балансом риска тромбозов и кровотечений [9]. Убедительных данных о целесообразности применения АСК в остром периоде геморрагического инсульта нет. Однако результаты исследования RESTART (2019 г.) показали, что применение антиагрегантов в остром и подостром периоде геморрагического инсульта приводит к лучшим исходам по сравнению с группой больных, не получавших антитромботическую терапию [16]. Вероятно, это связано с эффективным предупреждением всех сосудистых событий, в том числе острого коронарного синдрома, тромбоза вен и др. Активность антитромботической терапии в остром периоде инсульта ограничена обширными повреждениями мозга, в пределах которых возможно геморрагическое пропитывание зоны ишемии или повторное кровоизлияние. Эта опасность существенно уменьшается у больных с ТИА и малыми инсультами, что открывает возможности для более агрессивного лечения.

ТИА – гетерогенный клинический синдром, характеризующийся кратковременной, полностью обратимой неврологической симптоматикой, обусловленной сердечно-сосудистой патологией. Агрессивная антитромботическая стратегия ТИА имеет чрезвычайно высокий превентивный потенциал: более 20% больных с ИИ ранее перенесли ТИА [3]. Субкомпенсированная церебральная ишемия оставляет больному хорошие шансы избежать сосудистой катастрофы с необратимыми последствиями и предоставляет врачу шанс реализовать все возможности современных методов лечения.

Реклама

В последние годы среди специалистов сформировалось общее мнение, что больные с клиническими признаками ТИА должны в кратчайшие сроки получать тромбоцитарные антиагреганты в нагрузочных дозах в виде моно- или комбинированной терапии [17-21]. АСК в суточной дозе 150-325 мг была и остается золотым стандартом лечения ТИА. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) АСК + клопидогрел имеет очевидные преимущества по эффективности предупреждения повторных сосудистых событий перед монотерапией АСК, снижая вероятность повторных сосудистых событий примерно на 30% [19, 21]. Однако ДАТ увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) и других кровотечений. Это существенно ограничивает применение комбинированной антитромботической терапии и требует оптимизации лечения с целью сохранения баланса «польза/риск».

И хотя действующие клинические рекомендации позволяют назначать ДАТ больным с ТИА и малыми ИИ, безопаснее начать лечение с приема нагрузочной дозы АСК (300-325 мг), а клопидогрел (как второй компонент ДАТ) в нагрузочной дозе 300 мг включить в схему лечения после МРТ (КТ) [17]. Результаты нейровизуализации могут ограничить агрессивность лечения в связи с наличием у больного биомаркеров высокого риска ВЧК. В последние годы оценка биомаркеров высокого риска ВЧК по данным МРТ включена в рекомендованные алгоритмы ведения больных с ОНМК [9, 17]. Биомаркерами высокого риска ВМК принято считать выраженные атрофические процессы с расширением периваскулярных пространств и желудочков мозга, следы мелких кровоизлияний (особенно в затылочных долях). Существенные ограничения для агрессивной антитромбоцитарной терапии связаны с возрастом – после 75 лет такое лечение становится более рискованным. Ограничение продолжительности лечения двумя антиагрегантами до трех недель уменьшает вероятность всех кровотечений у неврологических больных [14, 17, 21]. В последние годы в качестве второго компонента ДАТ рассматривается более эффективный по сравнению с клопидогрелем ингибитор пуриновых рецепторов – тикагрелор. Исследование THALES продемонстрировало преимущества комбинации АСК + тикагрелор у больных с ТИА и легкими ИИ перед монотерапией АСК. При этом увеличение эффективности лечения сопровождалось повышением вероятности кровотечений, хотя и незначительным [22].

Реклама

Таким образом, новая тенденция антитромботической стратегии в острой фазе инсульта заключается в том, чтобы активизировать лечение у больных с ТИА и малыми инсультами, используя для этого различные варианты комбинированной антитромбоцитарной терапии на короткий период времени. Целесообразность такой стратегии связана с очень высоким риском повторных сосудистых событий после ТИА именно в первые дни после появления симптомов ОЦИ [23-25].

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика – это система медицинских мер, направленных на предупреждение повторных сосудистых событий у больных, которые перенесли ТИА или инсульт. Современные клинические рекомендации по вторичной профилактике обращают внимание на необходимость коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для пациентов, перенесших ТИА или инсульт как наиболее надежный путь решения превентивных задач [3]. Среди медикаментозных стратегий антитромботическая терапия во вторичной профилактике занимает ключевое место, поскольку вероятность всех сосудистых событий, связанных с тромбозами и тромбоэмболиями, у таких пациентов многократно возрастает [3, 23].

По окончании острого периода инсульта врач, как правило, получает достаточную информацию о вероятных причинах и механизмах ОНМК, эффективности антитромботической терапии и возможных рисках дальнейшего лечения. Выбор антитромботической стратегии в рамках вторичной профилактики зависит прежде всего от патогенетического подтипа ИИ. Если в клинических рекомендациях 2014-2017 гг. использовался термин «некардиоэмболический» ИИ, объединявший все ОНМК, не связанные с кардиоэмболией, то в новых документах 2021 г. все патогенетические подтипы ИИ разделены. Дифференцированная терапия с индивидуальным выбором наиболее эффективных и безопасных антитромботических средств – новая тенденция вторичной профилактики. Например, для больных с атеросклерозом внутримозговых артерий в зависимости от градации стеноза и степени сердечно-сосудистого риска могут быть использованы различные дозы АСК (до 325 мг) как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антиагрегантами (клопидогрел, цилостазол, тикагрелор). Тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в день в составе ДАТ впервые упоминается в клинических рекомендациях для лечения неврологических больных, если речь идет о выраженных атеросклеротических стенозах внутримозговых артерий.

Реклама

Для пациентов, перенесших атеротромботический инсульт с признаками атеросклероза крупных экстракраниальных артерий, обсуждаются методы реваскуляризации как наиболее перспективное решение проблемы, а выбор антитромбоцитарных препаратов не регламентируется. Для больных, перенесших лакунарный инсульт, цилостазол отмечен как антиагрегант, имеющий преимущества перед другими антитромботическими средствами. Новые клинические рекомендации не делают предпочтений для каких-либо антикоагулянтов (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан, варфарин) во вторичной профилактике кардиоэмболического инсульта, оставляя выбор конкретного препарата за врачом.

Комбинированная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел, АСК + дипиридамол, АСК + тикагрелор) в сосудистой неврологии не является рутинным подходом к ведению больных, но обладает более высокой эффективностью в сравнении с монотерапией. Метаанализ, в котором были сопоставлены различные варианты комбинированной антитромбоцитарной терапии с монотерапией АСК или клопидогрелом, показал очевидное преимущество ДАТ в отношении предупреждения повторных сосудистых событий при незначительном увеличении всех кровотечений [26]. Однако применение ДАТ в неврологии по мнению экспертов должно быть ограничено короткими сроками (21-90 дней) и обосновано высоким риском развития повторного инсульта [3, 17, 18, 21].

В этой связи для повышения эффективности и безопасности лечения принято выделять период ранней вторичной профилактики инсульта (90 дней). Этот период характеризуется высокой вероятностью тромботических осложнений и требует более активного ведения больного – эскалации лечения. В более поздние сроки – месяцы и годы после ОНМК – вопросы безопасности лечения становятся более актуальными и возникает необходимость деэскалации антитромботической терапии. Длительное лечение проводится одним из антикоагулянтов, если причиной инсульта была кардиоэмболия.

Реклама

В старших возрастных группах для снижения риска кровотечений могут быть использованы редуцированные дозы антикоагулянтов. Выбор тромбоцитарных антиагрегантов зависит от патогенетического подтипа перенесенного инсульта. Для пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями крупных артерий предпочтительнее АСК (81-325 мг в сутки) или клопидогрел (75 мг в сутки). Клопидогрел имеет небольшое преимущество перед АСК по безопасности и показывает лучшую эффективность у больных с сахарным диабетом [26]. Монотерапия цилостазолом может оказаться лучшим выбором для больных с признаками церебральной микроангиопатии и нетромботической окклюзии мелких артерий.

Таким образом, вторичная профилактика инсульта в современных условиях – это сложная лечебная стратегия, которая учитывает вероятность повторных сосудистых событий, риски кровотечений и вероятные механизмы обострения заболевания.

Заключение

В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости инсультом, что требует увеличения эффективности существующей системы профилактики. Тенденция к снижению ССЗ в экономически развитых странах мира доказывает эффективность превентивной стратегии, основанной на модификации основных факторов риска и применении современных лекарственных препаратов (антигипертензивных, гиполипидемических и антитромботических). Антитромботическая терапия для предупреждения первого или повторного инсульта является важнейшим направлением первичной и вторичной профилактики ССЗ. В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых антикоагулянтов и антиагрегантов существенно расширяются возможности антитромботической терапии. Новые тенденции в первичной профилактике инсульта заключаются в более осторожном применении антикоагулянтов и антиагрегантов. Не возрастные или нозологические критерии определяют показания к превентивному медикаментозному лечению, а биомаркеры, характеризующие особенности течения заболевания у каждого пациента. Выявление и адекватное лечение больных с ТИА имеет огромный превентивный потенциал. Действующие клинические рекомендации расширили возможности антитромботической терапии у больных с малыми ИИ и ТИА – ДАТ в кратчайшие сроки после появления первых симп-томов ОЦИ обеспечивает лучшие результаты, чем монотерапия АСК. Стратегия вторичной профилактики зависит от патогенетического подтипа перенесенного инсульта. Ранняя вторичная профилактика предполагает более активное ведение больных с применением в некоторых случаях комбинированной антитромботической терапии. Приоритетом длительного лечения в позднем постинсультном периоде является безопасность.

Реклама

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Li L., Scott C. A., Rothwell P. M. Trends in Stroke Incidence in High-Income Countries in the 21st Century Population-Based Study and Systematic Review // Stroke. 2020; 51: 00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.028484.
  2. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial // JAMA. 1998; 279: 1265-1272.
  3. Kleindorfer D. O. et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attac. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2021; 52: 00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000375.
  4. Бойцов С. А., Чучалин А. Г., Арутюнов Г. П. с соавт. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М., 2013. 40 с. [Boitzov S. A., Chuchalin A. G., Arutunov G. P. c coavt. Profilaktika chronocheskich neinfektzionnich zabolevanii. [Prevention of chronic non-communicable diseases. Recommendations.] Moskva, 2013. 40 s.]
  5. Инсульт: современные подходы диагностики, лечения, профилактики: методические рекомендации / Под ред. Хасановой Д. Р., Данилова В. И. 2014. 248 c. [Insult: sovremennie podchodi diagnostiki, lechenia, profilaktiki: metodicheskie rekomendatzii [Stroke: modern approaches to diagnosis, treatment, prevention: guidelines] pod red. Chasanovoi D. R., Danilova V. I. 2014. 248 s.]
  6. Berger J. S., Jordan C. O., Lloyd-Jones D., Blumenthal R. S. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients // J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (12): 1169-1177. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.09.066.
  7. Tuna M. A., Rothwell P. M. Diagnosis of non-consensus transient ischaemic attacks with focal, negative, and non-progressive symptoms: population-based validation by investigation and prognosis // Lancet. 2021; 397 (10277): 902-912. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31961-9.
  8. Широков Е. А. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга: современные стратегии диагностики и лечения больных // Consilium Medicum. 2016; 9 (18): 37-42. [Schirokov E. A. Stenoziruuschii ateroskleros arterii golovnogo mozga: sovremennie strategii diagnostiki I lechenia bolhych [Stenosing atherosclerosis of cerebral arteries: modern strategies for diagnosis and treatment of patients] Consilium Medicum. 2016; 9 (18): 37-42.]
  9. Ломакин Н. В., Бурячковская Л. И., Сумароков А. Б., Широков Е. А. Антитромботическая терапия в шкалах и алгоритмах. Клинические рекомендации для врачей. М., 2020. 188 с. [Lomakin N. V., Buryachkovskaya L. I., Sumarokov A. B., Shirokov E. A. Antitromboticheskaya terapiya v shkalakh i algoritmakh. Klinicheskiye rekomendatsii dlya vrachey. [Antithrombotic therapy in scales and algorithms. Clinical guidelines for doctors] M., 2020. 188 p.]
  10. Sugawara M., Goto Y., Yamazaki T. et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Elderly Japanese Patients with Atherosclerotic Risk Factors: Subanalysis of a Randomized Clinical Trial (JPPP-70) // Am J Cardiovasc Drugs. 2018. DOI: 10.1007/s40256-018-0313-0.
  11. Gaziano M., Brotons C., Coppolecchia R. et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2018; 392 (22): 1036-1046.
  12. Bowman L., Mafham M., Wallendszus K. et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. The ASCEND Study Collaborative Group // N Engl J Med. 2018; 379: 1529-1539. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.
  13. Zheng S. L., Roddick A. J. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events. A systematic Review and Meta-analysis // JAMA. 2019; 321 (3): 277-287. DOI: 10.1001/jama.2018.20578.
  14. Powers W., Rabinstein A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2018; 49: eXXX– eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.
  15. Sandercock P., Counsell C., Kane E. J. Anticoagulants for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, Issue 3. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub 4.
  16. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial // Lancet. 2019; 393 (10191): 2613-2623. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30840-2. Epub 2019 May 22.
  17. Amarenco P. Transient Ischemic Attack // N Engl J Med. 2020; 382 (20): 1933-1941. DOI: 10.1056/NEJMcp1908837.
  18. Prasad K., Siemieniuk R., Hao Q. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline // BMJ. 2018; 363: k5130. DOI: 10.1136/bmj.k5130 (Published 18 December 2018).
  19. Sandercock P., Counsell C., Tseng M. C., Cecconi E. Oral antiplatelet therapy for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 3. Art. No.: CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD000029.pub3.
  20. Li Z., Wang Y., Zhao X. et al. Treatment effect of clopidogrel plus aspirin within 12 hours of acute minor stroke or transient ischemic attack /\ J Am Heart Assoc. 2016; 5: e003038. DOI: 10/1161/JAHA.115.003038.
  21. Pan Y. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack/Published online August 19, 2019. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.2531.
  22. Johnston S., Amarenco P., Denison H. et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA // N Engl J Med. 2020; 383: 207-217. DOI: 10.1056/NEJMoa1916870.
  23. Amarenco P., Lavallée C., Monteiro Tavares L. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke // New Eng Journal of medicine. Published on May 16, 2018, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1802712.
  24. Uchiyama S., Amarenco P., Minematsu K. et al. TIA as Acute Cerebrovascular Syndrome // Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2014; 33: 135–146. DOI: 10.1159/000351914.
  25. Shahjouei S., Sadighi A., Chaudhary D. et al. A 5-Decade Analysis of Incidence Trends of Ischemic Stroke After Transient Ischemic Attack. A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Neurol. DOI: 10.1001/jamaneurol.2020.3627. Published online October 12, 2020.
  26. Greving J. P., Diener H., Reitsma J. B. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke // Stroke. 2019; 50 (7): 1812-1818. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.024497. Epub 2019 Jun 10.

Е. А. Широков,

Реклама
доктор медицинских наук, профессор

ФГБВОУ ВМА им. С. М. Кирова (филиал) Минобороны России, Москва, Россия

Контактная информация: Evg-747747@yandex.ru

Новые тенденции антитромботической терапии в сосудистой неврологии/ Е. А. Широков
Для цитирования: Широков Е. А. Новые тенденции антитромботической терапии в сосудистой неврологии // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 30-33. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.006
Теги: антитромботические препараты, профилактика, острые нарушения мозгового кровообращения


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий