В последние годы повышенное внимание медицинской науки привлечено к широко распространенной болезни цивилизации, которая носит название «метаболический синдром» (МС).
Накоплен огромный международный и отечественный опыт, свидетельствующий о том, что МС объединяет определенный спектр соматических нарушений, который, к сожалению, неуклонно растет. Традиционно описывается ассоциация МС с абдоминальным типом ожирения, инсулинорезистентностью с относительной гиперинсулинемией, артериальной гипертензией, атерогенной дислипидемией, гиперурикемией и неалкогольной жировой болезнью печени [1, 2, 5].
Учитывая, что клиническая манифестация этих заболеваний имеет место в популяции детей и подростков в развитых странах, данный синдром начинает признаваться как социально-значимая педиатрическая проблема. На сегодняшний день клинические проявления МС в детском возрасте изучены лишь частично. При существующей неблагоприятной эпидемиологической тенденции истинная распространенность его не установлена. Одним из самых неразработанных аспектов является раннее комплексное пролонгированное лечение. Несмотря на успехи фармакологии в создании новых классов высокоэффективных и малотоксичных лекарственных препаратов, многие их них не рекомендуются к применению в педиатрической практике. Ограничения, как правило, объясняются не токсичностью лекарственного средства, а связаны с отсутствием информации по безопасности выбранного лечения.
Следует также иметь в виду, что медико-социальная значимость МС определяется хроническим, часто бессимптомным течением гипергликемии, повышенным артериальным давлением, дислипидемией, которые не беспокоят больного в течение длительного времени, но при этом определяют кумулятивный характер болезни с развитием ранних и поздних осложнений. В последние годы прослеживается четкая тенденция недооценки маскированных и возрастно-специфических синдромов, быстрого прогрессирования, незрелости мотивационных механизмов обращения за медицинской помощью, высокой распространенности поведенческих факторов риска. В этой связи проведение мероприятий по изменению образа жизни, характера питания, дезадаптации пищевого поведения, оптимизации артериального давления, уровня липидов в крови, устранение или адекватная коррекция других неблагоприятных клинических, метаболических отклонений, психопатологических состояний могут способствовать более успешной профилактике сердечно-сосудистой, эндокринологической, гастроэнтерологической патологии, психических дисфункций начиная с детского возраста.
В настоящее время все более убедительное обоснование получает точка зрения, согласно которой органы желудочно-кишечного тракта играют непосредственную роль в патогенезе метаболических нарушений (обмена веществ в организме), приводящих к развитию инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирению, при этом они сами становятся органами-мишенями [4, 5].
Появляется все больше доказательств того, что ключевое звено в нарушении липидного и углеводного обмена принадлежит печени. Важно отметить, что патогенез неалкогольной жировой болезни печени активно изучается, ее дефиниция четко очерчена и охватывает весь спектр поражений печени, включающий жировую дистрофию (ЖД), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов— неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ) и фиброз (с возможностью прогрессии с исходом в цирроз) [4, 8].
Говоря о педиатрической гепатологии, необходимо подчеркнуть, что существуют противоречия в оценке клинической интерпретации ЖД и НАСГ у детей, дискутабельными и сложными остаются определение степени выраженности факторов риска, степени прогрессирования воспаления и повреждения гепатоцитов, а также отсутствие четких дифференциальных критериев между ЖД и НАСГ, что диктует необходимость поиска инновационных подходов к диагностике и коррекции этих осложнений.
Объем научных доказательств свидетельствует о том, что жир в печеночной клетке синтезируется из двух субстанций: жирных кислот, которые поступают в печень из кишечника и подкожно-жирового слоя, и моносахарид (глюкоза, галактоза, фруктоза). Выведение жира из гепатоцита происходит только в связанной с белком форме в виде липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Для синтеза последних необходимы: достаточное количество белка и нормальное функционирование ферментов и коферментов синтеза ЛПОНП.?При избыточном бактериальном росте в кишечнике, который имеет место практически у всех больных, нарушаются процессы ферментативного гидролиза белков и синтеза витаминов, что приводит к дефициту белков, ферментов и коферментов, участвующих в синтезе ЛПОНП, и, как следствие, жир не выводится из гепатоцита, а накапливается в печени [3, 13].
Особый интерес вызывает взаимосвязь холестеринового метаболизма и глубоких микроэкологических нарушений в кишечнике. Резидентная и транзиторная микрофлора, синтезируя, трансформируя или разрушая экзо- и эндогенные стерины, является важнейшей метаболической и регуляторной системой, поддерживающей гомеостаз холестерина. При расстройстве этих процессов микробиота кишечника препятствует ассимиляции холестерина, его экскреции из организма �� виде копростанола, пролонгированию окисления холестерина до желчных кислот в печени [13].
В общем виде формирование жировой дистрофии печени можно представить следующим образом. Пусковым механизмом служит избыточный липогенез, приводящий к перенаполнению печеночных клеток липидами. Для мобилизации их из печени требуется повышенное количество фосфолипидов. Нарушение физико-химического состава желчи, кишечного микробиоценоза ведет к замедлению печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот и создает условия для развития холестатического синдрома, что приводит к более глубоким расстройствам на уровне гепатоцитов. Стойкая гиперлипидемия, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, а также дисфункция билиарного тракта и кишечный дисбактериоз являются ведущими звеньями формирования поражений гепатобилиарной системы [5, 8].
Наибольший интерес с позиций нарушений функций билиарного тракта представляют результаты, полученные при обследовании больных с МС. Поперечные исследования показали статистически значимую связь желчнокаменной болезни с высоким индексом массы тела, ожирением и сахарным диабетом [5, 6]. Наиболее часто у пациентов выявлялись холестероз желчного пузыря (26,5–55,8%) и желчно-каменная болезнь (12,3–18,7%). Все больше данных подтверждают, что уровень инсулина натощак, который может быть маркером инсулинорезистентности, является фактором риска желчнокаменной болезни [5]. Каким образом резистентность к инсулину приводит к образованию камней, в точности неизвестно. Холестериновые камни формируются при участии нескольких патогенетических факторов, включая перенасыщенность печеночной желчи холестерином и нарушение моторики желчного пузыря. Гиперинсулинемия и резистентность к инсулину могут воздействовать на каждый из этих факторов. Гиперинсулинемия напрямую влияет на метаболизм липидов в печени, увеличивает синтез холестерина, воздействуя на активность гидроксилметилглутарил-КоА-редуктазы и повышает захват печенью липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [3]. Инсулин подавляет базальную и стимулированную холецистокинином моторику, нарушения моторики желчного пузыря установлены у больных сахарным диабетом 2-го типа [5]. В экспериментах на мышах у животных с нормальной массой и диабетом была снижена сократимость желчного пузыря и быстро образовывались кристаллы холестерина, причем сократимость желчного пузыря у животных с ожирением ослабевала по мере повышения уровня глюкозы и инсулина [5]. Для выяснения связи между резистентностью к инсулину и образованием гепатобилиарной патологии (дисфункции желчного пузыря, билиарный сладж, холестероз желчного пузыря, стеатоз и т.д.) необходимы исследования в популяции детей-подростков с МС.
В связи с ограниченными возможностями клинической диагностики, а также инвазивными, дорогостоящими, трудоемкими гистологическими исследованиями по определению воспаления, фиброза в биоптатах печени имеются сложности реализации полученных результатов в широкой медицинской практике. Поэтому актуально использование таких диагностических технологий, как ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря и печени по стандартному протоколу, включая доплерографию печеночных и портальных сосудов, сцинтиграфию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ) печени.
При эхографическом обследовании выявляются жировая инфильтрация печени, в семиотику которой входят компактное расположение эхосигналов, повышение эхогенности ткани печени, обеднение сосудистого рисунка (белая печень). Размеры селезенки на стадии ЖД печени (ЖДП) обычно не изменены. Другие инструментальные методы (КТ, МРТ) позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии. С помощью эзофагогастродуоденоскопии исключается варикозное расширение вен пищевода при трансформации стеатогепатита в цирроз. Анализ фекалий на дисбактериоз дает информацию о качественном и количественном составе микрофлоры дистальных отделов толстой кишки. В последние годы высокоэффективным считается метод жидкостной хроматографии, который позволяет создать микробный метаболический «паспорт» при различных заболеваниях и использовать результаты в оценке эффективности проводимого лечения. Показанием для назначения анализа кала на дисбактериоз могут быть результаты копрологического исследования, которое до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является стандартным, наиболее физиологичным методом. При холестатических процессах нарушается эмульгирование жира и активирование липазы, что приводит к недостаточному расщеплению нейтрального жира, а образующиеся жирные кислоты в отсутствие желчи не могут всосаться в тонкой кишке. В этой ситуации реакция кала будет кислой, обнаруживается нейтральный жир, определяются мыла жирных кислот и кристаллы жирных кислот, много поперечно-исчерченных мышечных волокон и соединительной ткани, реакция на крахмал, непереваренную клетчатку, йодофильную флору и слизь положительны. Выявленные патологические признаки пищеварительной недостаточности, как правило, не являются кратковременными и не купируются без дополнительной терапии.
Дифференциальную диагностику стеатоза или стеатогепатита необходимо проводить с вирусными гепатитами, гепатомой, первичным билиарным циррозом печени, лекарственными и токсическими гепатитами. Кроме того, важно исключить поражение печени вследствие инфекционного заболевания, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий, заболеваний билиарного тракта. К исследованиям, позволяющим проводить дифференциальную диагностику, относятся биохимические исследования сыворотки крови (спектр печеночных ферментов, белковый и липидный спектр крови, исследование перекисного окисления липидов, церулоплазмина), серологический анализ (маркеры вирусных инфекций (HBs, HCV, HGV, TTV, цитомегаловируса, Эпштейна–Барр, опухолевого процесса, глистных инвазий) и инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, по показаниям эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)).
Наиболее перспективным и экономичным для национального здравоохранения направлением в развитии современной педиатрической помощи является профилактика ЖДП.?Такая профилактика возможна при своевременном назначении патогенетической терапии ЖДП, основанной на применении гепатопротекторов и пробиотиков.
В функциональных нарушениях печени участвует большое количество ключевых механизмов, которые представлены селективными мишенями для разных биологических методов воздействия. Определенное значение приобретает медикаментозная коррекция ЖДП и НАСГ, поскольку четкие схемы ведения пациентов не разработаны, а многие группы известных препаратов недопустимы для применения в педиатрии или имеют строгие ограничения.
Изменение образа жизни лежит в основе успешного лечения ЖДП. У больного необходимо сформировать устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам, приему лекарственных препаратов.
Питание должно быть частым, пищу следует принимать малыми порциями (обычно 3 основных приема пищи и 2–3 промежуточных) при суточной калорийности не более 1500 ккал. Снижение содержания жиров в потребляемой пище до 20–30% и доли углеводов до 40–45% способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению липидного профиля. При этом из пищи необходимо исключить в первую очередь продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, шоколад и др.), поскольку именно они способствуют повышению секреции инсулина поджелудочной железой, а также более скорому развитию внутрисекреторной недостаточности органа.
Одним из направлений терапии является регулярная мышечная активность ребенка. Для достижения терапевтического эффекта достаточно ежедневно практиковать 30-минутную интенсивную ходьбу или 3–4 раза в неделю проводить 20–30-минутные пробежки.
Лечение нарушений функции печени включает в себя два направления:
- воздействие на печеночные звенья патогенеза (восстановление метаболических процессов в гепатоците, увеличение белково-синтетической функции печени, повышение содержания детоксицирующих и антиоксидантных субстратов в гепатоцитах, увеличение содержания и активности ферментов и коферментов, обеспечивающих синтез липопротеинов очень низкой плотности, замедление фиброгенеза и стимуляция экскреции с желчью ксенобиотиков);
- воздействие на кишечные звенья патогенеза (нормализация состава кишечного биоценоза и восстановление процессов пищеварения и всасывания).
На первом этапе в программе лечения МС и ЖДП назначаются гепатопротекторы. Урсодеоксихолевая кислота (Урсосан
На сегодняшний день, по данным мировой литературы, урсодеоксихолевая кислота обладает подробным научным досье, в котором четко аргументируется применение препарата при заболеваниях, связанных с общим патогенетическим механизмом развития гепатобилиарной недостаточности— нарушение метаболизма печеночных клеток, синтеза, конъюгации, экскреции желчных кислот, изменение их энтерогепатической циркуляции. Диапазон действия препарата интегральный. Урсодеоксихолевая кислота дает быстрый терапевтический эффект и способна не только активно воздействовать на клинические проявления основных синдромов, но и тормозить прогрессирование функциональных расстройств других органов и систем. В силу вышеуказанного, урсодеоксихолевая кислота, бесспорно, имеет многообещающие перспективы относительно лечения патологии печени и дисфункций желчного пузыря при МС у детей [11].
Хорошо известно, что одной из основных причин, приводящих к снижению эффективности гепатопротективной терапии, являются существующие микроэкологические нарушения кишечника, поэтому модификация кишечной микробиоты имеет терапевтические перспективы. В связи с этим логичным обоснованием является назначение высокотехнологичных пробиотиков, которые являются самым эффективным патогенетически оправданным методом профилактики и коррекции дисбиотических расстройств в микрофлоре желудочно-кишечного тракта ребенка. Вместе с тем это базисное направление в лечебных мероприятиях остается для широкого круга специалистов, занимающихся повседневной клинической практикой, актуальным, несмотря на наличие большого количества препаратов и множество исследований, подтверждающих их эффективность [14].
Целесообразность включения Хилак® форте в разряд перспективных средств заключается прежде всего в том, что он обеспечивает быстрое начало клинического эффекта и длительно его сохраняет, обладает широким спектром биологической активности, определяет межвидовые контакты бактерий и, что важно, не нуждается в наличии специального регулятора. Российские специалисты, изучавшие эффективность препарата, пришли к заключению, что свойства пробиотика реализуются не только в оптимизации функционального состояния кишечника, но и базируются на регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне организма [14].
Для стойкого клинического эффекта больным с ЖДП можно рекомендовать Линекс®, который отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам. Препарат имеет натуральное происхождение, создает кислую среду в разных биотопах желудочно-кишечного тракта, препятствуя тем самым размножению гнилостной и патогенной флоры, нормализует перистальтику кишки, выполняет две ведущие роли в коррекции дисбиозов у детей— деконтаминацию и заселение биотопа нормальными симбионтами [14].
Еще один пробиотик из группы комбинированных препаратов— Бифиформ®. Микроорганизмы, входящие в этот препарат, являются нормальными представителями микрофлоры человека с точной таксономической идентификацией. В совокупности известно, что один из них— Bifidobacterium longum— наиболее жизнеспособный штамм из рода бифидобактерий, в составе естественной флоры присутствует во всех возрастных группах детской популяции, относится к лимитирующему штамму, определяющему метаболизм кишечной микрофлоры. В нескольких проспективных исследованиях получены данные о том, что использование B.longum в виде фармацевтического препарата в случайной выборке добровольцев приводило к увеличению содержания бифидобактерий, к уменьшению колоний клостридий, снижению уровня рН и концентрации аммиачных соединений в фекалиях. Более того, лица, получавшие B.longum, выдыхали больше водорода, чем пациенты контрольной группы, использовавшей плацебо. Эти сообщения ясно показывают ведущую роль упомянутых бифидобактерий в метаболизме микрофлоры толстой кишки [14].
Таким образом, проблема лечения ЖДП при МС у детей остается актуальной. Обязательна комплексная длительная поэтапная терапия, в которой преимущество следует отдавать препаратам с доказанной эффективностью и безопасностью. Оптимальным подходом к лечению ЖДП является сочетанное использование гепатопротекторов и современных пробиотиков, улучшающих функцию печени и нивелирующих процессы ее жировой инфильтрации. Помимо этих достижений нужно воздействовать и на другие факторы риска метаболического синдрома: гиперлипидемию, артериальную гипертензию, ожирение и др. Достижение поставленных целей не только необходимо, но и возможно.
Литература
- Бутрова С.?А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению// Русский медицинский журнал. 2002. № 2. С. 56–60.
- Мельниченко Г.?А. Метаболический синдром в практике эндокринолога// Русский медицинский журнал. 2001. № 2. С. 82–87.
- Топарская В.?М. Физиология и патология углеводного, липидного и белкового обмена. М., 1971.
- Буеверов А.?О. Неалкогольный стеатогепатит. Методические рекомендации. 2005. 25 с.
- Лазебник Л.?Б., ЗвенигородскаяЛ.?А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М., 2009. 182 с.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей. М.: Геотар-Медицина. 2002. 1–19 с.
- Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей/ Под общей ред. В.?Т.?Ивашкина. М.: Литтерра. 2003. 419 с.
- Полунина Т.?Е., Маев И.?В. Неалкогольный стеатоз печени в практике интерниста// Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2009. № 1. С. 14–19.
- Надинская М.Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах//Consilium medicum.2003.Т.5.№6.С.318-322.
- Минушкин О.?Н. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) в практике терапевта и гастроэнтеролога» (методическое пособие). М., 2009. 19 с.
- Урсова Н.?И. Функциональные расстройства билиарного тракта у детей: современные взгляды и практические рекомендации (учебное пособие). М., 2009. 72 с.
- Применение гепатопротективной терапии при лечении хронических заболеваний и поражений печени (методические рекомендации). Под общей ред. А.?Л.?Ракова. М., 2006. 22 с.
- Шендеров Б.?А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998. Т. I–III.
- Урсова Н.?И. Дисбактериозы кишечника у детей (рук-во для практикующих врачей). Под ред. Г.?В.?Римарчук. М., 2006. 240 с.
Н. И. Урсова, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: ursovan@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf