Эффективная терапия тревоги как неотъемлемая часть комплексного лечения онкологических пациентов

Диагностика злокачественного новообразования и его сложное, длительное, часто болезненное лечение неизбежно накладывают отпечаток на психологическое состояние пациентов ¹. Так, исследования, проведенные на пациентках с диагностированным раком молочной железы, показали, что тяжесть психического состояния может значительно варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей. Широкий спектр реакций включает как вполне объяснимое чувство страха и физической уязвимости, так и тяжелые, инвалидизирующие тревожные, депрессивные и адаптационные расстройства ³.

Недавние работы ⁶ показали, что наиболее частыми психологическими симптомами у пациенток с раком молочной железы являются тревога и депрессия: первое, второе, или оба состояния отмечаются как минимум у 30% женщин с недавно диагностированной онкологией

⁷. Больные с депрессией проявляют очень слабую активность в отношении терапии, их симптомы многообразнее и тяжелее, реакция на лечение и общий прогноз обычно хуже, чем у пациенток с более низким уровнем психологического дистресса ¹⁰. Женщины со склонностью к тревоге концентрируются на осознании неопределенности результатов терапии и течения заболевания, беспокойстве относительно физической боли, возможного рецидива ¹³. И тревога, и депрессия, и, конечно, их сочетание, бесспорно самым печальным образом отражаются на качестве жизни онкологических больных ¹⁴.

Работы западных ученых показали, что из всех форм психологического дистресса именно тревога переносится пациентками наиболее тяжело и часто сопровождает не только период терапии, но и длительное время отмечается в ремиссии ¹⁵. Она затрудняет течение болезни, адаптацию, неизбежно снижает качество жизни, сказываясь на физических, психических и сексуальных ее аспектах.

Нормальная и патологическая тревога у пациентов с онкологией

Важной задачей врача является дифференцирование нормального адаптивного уровня тревоги от патологического состояния ¹⁶.

Для тревоги характерен определенный набор типичных симптомов: избыточная активность, дрожь, повышенное потоотделение. Пациенты суетятся, пренебрегают отдыхом, постоянно находятся в поисках утешения и успокоения. Происходят также изменения в мышлении: больным трудно сосредоточиться, они находятся во власти дурных предчувствий и переживаний. С физической стороны тревогу сопровождает мышечное напряжение и быстрая утомляемость.

Тревога сама по себе является нормальной реакцией на угрозу и встречается у пациентов любого профиля. Однако при определенных условиях она переходит разумные границы, становится болезненной и неадекватной. Патологическая тревожность характеризуется:

1. Несоответствием уровню реальной угрозы.
2. Стойкостью или склонностью к прогрессированию при отсутствии медицинского вмешательства.
3. Слишком тяжелой симптоматикой, вне зависимости от уровня реальной угрозы (повторяющиеся панические атаки, серьезные физические симптомы и патологические мысли, например, о внезапной смерти).
4. Существенным снижением качества жизни или не соответствием его желаемому уровню.

Последние исследования показывают, что жизненные стрессы, тяжелое психологическое состояние, включающее тревожность, являются факторами, повышающими риск онкозаболеваний и их прогноз. Сотни научных работ ¹⁷ достоверно продемонстрировали, что стрессогенные психосоциальные факторы, чувствительность к стрессам, негативный настрой коррелируют с высокой частотой злокачественных заболеваний, с низкой выживаемостью при имеющемся диагнозе и высокой смертностью от рака.

Несмотря на то, что тревога часто диагностируются у онкологических пациентов наравне с депрессией, и проведенные исследования говорят о том, что тревога тяжелее переносится пациентами, противотревожная терапия назначается гораздо реже, чем терапия депрессивных симптомов.

Тем не менее, лечение патологической тревоги у онкологических больных совершенно необходимо. Раннее начало противотревожной терапии не только выравнивает эмоциональный фон в самый острый кризисный период, но и помогает избежать возникновения психовегетативных нарушений, улучшает качество жизни и прогноз заболевания.

Терапия тревоги: бензодиазепиновые транквилизаторы

На данный момент наиболее популярными средствами лечения тревожных расстройств являются бензодиазепиновые транквилизаторы. На вооружении современной медицины имеется более 50 активно используемых препаратов.

Поскольку все транквилизаторы на конечном этапе используют в качестве основного действующего вещества неспецифический тормозной медиатор – ГАМК, это обусловливает широкий спектр тормозящих влияний – как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на другие двигательные, чувствительные и вегетативные системы организма (миорелаксация, купирование судорог и спазмов, противоболевой и вегетостабилизирующий эффекты).

Применяя транквилизаторы бензодиазепинового ряда, врачи нередко сталкиваются с негативными реакциями, которые значительно ограничивают их применение, особенно в сфере онкологии. К ним относятся:

• гиперседация, или «поведенческая токсичность»;
• привыкание и зависимость;
• феномены отмены и отдачи.

Кроме того, в практике врача-онколога некоторые терапевтические эффекты классических бензодиазепинов являются избыточными. Так, при тревоге у больных со злокачественными новообразованиями возникает необходимость снять беспокойство, не вызвав при этом значительной седации. Миорелаксирующий эффект большинства транквилизаторов, также неразрывно связанный с их противотревожным действием, нередко вызывает нежелательное ощущение расслабленности, вялости.

В таких случаях на помощь приходят так называемые дневные транквилизаторы, а именно – Грандаксин (тофизопам).

Являясь анксиолитиком без седативно-гипнотического и миорелаксирующего действия, препарат не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности, но при этом обладает легким стимулирующим эффектом ¹⁸.

Механизм действия и преимущества Грандаксина (тофизопама)

Основной особенностью группы препаратов, к которой относится Грандаксин (тофизопам), является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1-4, то у Грандаксина и подобных лекарств она расположена в положении 2-3, в связи с чем их обычно обозначают как 2-3-бензодиазепины.

Эти препараты обладают уникальными и специфическими особенностями. Тофизопам не связывается в ЦНС ни с 1-4-бензодиазепиновыми, ни с ГАМК рецепторами, но потенцирует связывание других бензодиазепинов с БДР ¹⁹.

Показано, что места связывания тофизопама локализованы исключительно на базальных ганглиях.

Предполагается, что 2-3-бензодиазепины в основном связываются с проекциями нейронов стриатума ²¹. Тофизопам также обладает смешанными особенностями как агонистов, так и антагонистов допамина ²².

Благодаря уникальному механизму своего действия, Грандаксин обладает следующими свойствами:

• не вызывает физическую зависимость;
• не обладает седативными и миорелаксирующими эффектами;
• не ухудшает внимание и другие когнитивные функции;
• не обладает кардиотоксическим эффектом (напротив, препарат продемонстрировал благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде);
• оказывает умеренное стимулирующее действие ²⁴.

Применение Грандаксина (тофизопама) у онкобольных

Транквилизирующие или анксиолитические свойства Грандаксина (тофизопама), прежде всего, нашли свое применение в лечении тревожных расстройств, в частности у пациентов с соматическими болезнями, включая онкологические.

Отсутствие седативного, миорелаксирующего эффектов не усугубляет болезненное состояние пациента, не снижает его активности и позволяет проводить лечение, в частности, в амбулаторных условиях.

Нельзя исключать, что некоторый допаминергический эффект Грандаксина (тофизопама) обусловливает его активирующее действие и способствует определенной поведенческой коррекции. Неслучайно препараты 2-3-бензодиазепинов иногда обозначают как атипичные нейролептики.

Грандаксин является также высокоэффективным вегетокорректором. Исследования показали его способность положительно влиять на психовегетативную симптоматику, к которой относятся утомляемость, нарушения сна и аппетита, потливость, субфебрилитет, головные боли, гипервентиляционные проявления, колебания артериального давления, кардиалгии и нарушения функции ЖКТ ²⁵.

Быстрое купирование тревоги и ее вегетативного сопровождения позволяет улучшить качество жизни и вернуть больному оптимизм в отношении прогноза болезни.

Подобные качества препарата обусловили его включение в стандарты лечения злокачественных новообразований тела и шейки матки и крайне рекомендуют его для более широкого применения в онкологической практике.

---

1. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C, Piantadosi S. (2001). The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology 10: 19–28. pmid:11180574
2. Massie MJ (2004). Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 32: 57–71.
3. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ., et al. (2008) Cancer statistics. CA Cancer J Clin 58: 71–96. pmid:18287387
4. Carlson LE, Clifford SK, Groff SL, Maciejewski O, Bultz B. (2010) Screening for depression in cancer care. In: Mitchell AJ, Coyne JC, eds. Screening for Depression in Clinical Practice. New York: Oxford University Press:265–98.
5. National Comprehensive Cancer Network. (2013) Distress management clinical practice guidelines in oncology. J Natl Comp Canc Netw 1(3): 344–74.
6. Chong Guan Ng, Salina Mohamed, Kiran Kaur, Ahmad Hatim Sulaiman, Nor Zuraida Zainal, Nur Aishah Taib, MyBCC Study group. Perceived distress and its association with depression and anxiety in breast cancer patients.
7. Jacobsen PB.(2007) Screening for psychological distress in cancer patients: Challenges and opportunities. J Clin Oncol 25:4526–7. pmid:17846452
8. Pirl WF. (2004) Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients. Natl Cancer Inst Monogr 32: 32–9.
9. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. (2005) Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ; 330(7493): 702. pmid:15695497
10. Hirschfeld RMA. (2001) Comorbidity of major depression and anxiety disorders: recoginition and management in primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 3: 244–54. pmid:15014592
11. Colleoni M, Mandala M, Peruzzotti G, Robertson C, Bredart A, Goldhirsch A. (2000) Depression and degree of acceptance of adjuvant cytotoxic drugs. Lancet 356: 1326–7. pmid:11073026
12. Walker LG, Heys SD, Walker MB, et al.(1999) Psychological factors can predict the response to primary chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer. Eur J Cancer 35: 1783–8. pmid:10673992
13. Liao MN, Chen MF, Chen SC, Chen PL.(2008) Uncertainty and anxiety during the diagnostic period for women with suspected breast cancer. Cancer Nurs; 31(4): 274–83. pmid:18600114
14. Carlson LE, Bultz BD. (2003) Benefits of psychosocial oncology care: Improved quality of life and medical cost offset. Health Qual Life Outcomes 1: 8. pmid:12756059
15. Kirsh KL, McGrew JH, Passik SD. (2004) Difficulties in screening for adjustment disorder, Part II: An attempt to develop a novel self-report screening instrument in cancer patients undergoing bone marrow transplantation. Palliat Support Care 2(1): 33–41. pmid:16594233
16. Stark D P H and House A. Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer volume 83, P 1261–1267 (2000) doi:10.1054/bjoc.2000.1405
17. Chida Y., Hamer M., Wardle J., Steptoe A. Do stress-related psychosocial factors contribute to cancer incidence and survival? Nature Clinical Practice Oncology volume 5, P 466–475 (2008) doi:10.1038/ncponc 1134
18. Bond A., Lader M. A comparison of the psychotropic profiles of tofi-sopam and diazepam/Eur. J. Clin. Pharmacol., 1982. 22(2). Р.137-42.
19. Saano V., Tacke U., Sopanen L., Airaksinen M.M. Tofizopam enhances the action of diazepam against tremor and convulsions. 1983. Med Biol. 61(1). Р.49 53.
20. Saano V. Tofizopam selectively increases the action of anticonvulsants. Med Biol. 1986. 64(4). Р.201-6.
21. Horvth E.J., Horvth K., Hmori T., Fekete M.I., Sіlyom S., Palkovits M. Anxiolytic 2,3 benzodiazepines, their specific binding to the basal ganglia. Prog Neurobiol. 2000. 60(4). Р. 309-42.
22. Chopin P., Stenger A., Couzinier J.P., Briley M. Indirect dopaminergic effects of tofisopam, a 2,3 benzodiazepine, and their inhibition by lithium/J. Pharm. Pharmacol. 1985. 37(12). Р. 917-9.
23. Peteіcz L. Pharmacologic effects of tofizopam (Grandaxin) Acta Pharm Hung. 1993. 63(2). Р.79 82.
24. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. Т. 2. — М.: Медицина, 1991:700 с.
25. Дюкова Г.М. Грандаксин в клинической практике. Лечение нервных болезней 2005;2(16):25-29