Введение

Калгари-Кембриджская модель была предложена Джонатаном Сильверманом, врачом и преподавателем медицинской школы Кембриджского университета, и Сюзанн Керц, профессором Университета Калгари (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz), в 1996 году [1]. Это детально проработанная целостная модель консультации, представляющая собой набор руководств, которые последовательно демонстрируют задачи и способ реализации клинического приема.

Калгари-Кембриджская модель – известный подход в обучении и развитии навыков общения в медицинской среде. Модель предлагает структурированный подход к ведению приема как надежный способ построения партнерских отношений с пациентом и ясной оценки эффективности приема.

Калгари-Кембриджское руководство

В 2013 году было опубликовано третье издание руководства, дополненное новыми исследованиями в области коммуникации между врачом и пациентом. Книга исследует специфические навыки коммуникации и демонстрирует, как развитие этих навыков ведет к повышению эффективности приема в каждодневной практике.

Важность отношений, разворачивающихся в диаде «врач-пациент», трудно переоценить. Фокус на строгом соблюдении временных рамок приема, большом количестве общения, развитии технологий, приводящих к высокой информированности пациентов и, как следствие, самолечению, рассмотрении врача как канала снижения тревоги о здоровье ставит врача в ситуацию необходимости всегда поддерживать высокую концентрацию внимания.

Вне зависимости от длительности приема, пациенты ожидают высокого качества коммуникаций. Как врачи, так и пациенты считают длительность приема важным показателем его качества [2].

Исследования эффективности врачебной коммуникации продемонстрировали, что преподнесение информации в ясном и понятном ключе с достаточной степенью эмпатии снижает стресс пациента [3]. Поэтому развитие навыков коммуникации выходит на первый план.

Навык общения не является чем-то статичным, заданным раз и навсегда. Наряду с профессиональными знаниями, навык построения эффективной коммуникации следует развивать, опираясь на современные исследования и подходы.

Исходный, первоначальный смысл коммуникации (от лат. communicatio, communico) - делаю общим, связываю, общаюсь. Поль Ватцлавик указывал, что любое поведение есть коммуникация, даже если человек не подразумевал общение. [4]. Многие исследователи указывают на важность правильно построенной коммуникации с пациентом для выстраивания доверительных отношений и построения плодотворных отношений, что указывает на актуальность этой темы.

Анализ опросников сбора ожиданий перед началом тренинга в области коммуникаций «врач-пациент» (тренеры Р.А. Зеленский, Я.И. Зеленская) указал на следующие предпочтения врачей:
- как общаться с пациентами, чтобы быть убедительными;
- как формировать приверженность пациентов;
- узнать, как работать с агрессивными пациентами;
- узнать, как строить коммуникацию с конфликтными пациентами.

Врачи указывают на конфликты во время приема как на фактор, усиливающий стресс и усложняющий процесс взаимопонимания.

Это затрагивает эмоциональное состояние врача и пациента, уводя их в сторону от задач приема. Пациент обращается за помощью, прием затрагивает его здоровье, физическое и психическое, и контакт «врач-пациент» выходит на первый план, являясь неотъемлемым элементом врачебной деятельности [5].

Мета-анализ опубликованных исследований (Zolnierek et al. 2009) показал, что коммуникация при оказании медицинской помощи сильно коррелирует с комплаентностью пациентов, которая повышается при обучении врачей навыкам общения. Риск несоблюдения назначений на 19% выше среди пациентов, чьи врачи обладали слабыми навыками коммуникации. Тренинг в области коммуникации среди врачей приводит к существенному улучшению приверженности к лечению среди пациентов. Она повышается в 1.62 раза по сравнению с пациентами тех специалистов, которые тренинг не проходили [6].

В медицинском образовании существуют значительные проблемы в развитии навыков построения взаимоотношений: неверно предполагать, что врачи либо обладают способностью к эмпатическому общению со своими пациентами, либо что они приобретут эту способность во время получения своего медицинского образования (Sanson-Fisher and Poole 1978).

Построение ясной и эффективной коммуникации – ключевой компонент оказания высококачественной помощи, влияющей на результат приема и лечения в целом, включая лучшую приверженность лечению. Доказано, что сбои в коммуникации могут вести к неудовлетворенности, жалобам и нареканиям. Высокая степень доверия к врачу и вовлечение пациента в ход консультации связаны с лучшим лечением в целом, большей удовлетворенностью, позитивными ожиданиями от лечения и ожиданиями более здорового будущего [7].

Многие из этих сложностей и призвана разрешить модель коммуникации Калгари-Кембриджских руководств. Базовая структура руководств состоит из 5 последовательных разделов (рис.1)
1) Начало консультации
2) Сбор информации
3) Физикальное исследование
4) Разъяснения и планирование
5) Завершение консультации

Рисунок 1

В более ранних изданиях базовая структура содержала только навыки. Третий раздел именовался выстраиванием отношений и, как указывают авторы, был обоснован скорее интуитивно. Позже появился раздел физикальных исследований, отразивший одну из важнейших задач приема.

Расширенная схема приема (рис.2) четко устанавливает место осмотра в ходе приема.

Рисунок 2

Две задачи решаются непрерывно – выстраивание отношений и структурирование консультации. Обе этих задачи одинаково важны на всех этапах приема, и это отражено в схеме.

Всего процесс общения, описанный в руководствах, содержит 73 пункта.

Модель активно используется в обучении врачей. В процессе освоения новых навыков, основанных на применении Калгари-Кембриджской модели, авторы рекомендуют придерживаться трех важнейших элементов:
1. Структура – врачу следует ответить для себя на вопросы, каково его место в консультации и чего он хочет добиться в результате.
2. Конкретные навыки – каким образом он может добиться этого с пациентом.

3. Конкретные фразы или поведение – способ, которым врач может включить навыки в собственный индивидуальный стиль коммуникации.

Придерживаясь спиральной модели коммуникации (Dance, 1967), выражающей ее динамическую природу, врачу следует вырабатывать определенную гибкость, пробуя и подбирая те навыки, которые ведут его к более эффективному приему. Даже придерживаясь стандартизированной структуры приема, возможно применение разных инструментов общения с разными пациентами, в зависимости от характера проблемы и всего контекста, нужд и предпочтений пациента и потребностей врача ( Lussier and Richard, 2008).

Заключение

Коммуникация в медицинской среде и обучение врачей и персонала, участвующего в терапевтическом процессе, влияет на приверженность пациентов лечению. Применение Калгари-Кембриджской модели может помочь улучшить взаимоотношения в диаде «врач-пациент», помогая пациенту нести ответственность за исполнение рекомендаций, а также в целях повышения доверия сторон друг к другу.

Эффективная коммуникация между врачом и пациентом является одним из основных клинических навыков. Руководства могут стать основой для учебных программ по построению здоровых коммуникаций.

Руководства оказывают практическую помощь в решении этой проблемы, предоставляя:
- удобные для запоминания схемы;
- последовательно описанный порядок приема, который делает обратную связь более систематичной;

- общую концептуальную основу, в рамках которой можно организовать многочисленные навыки, которые раскрываются один за другим по мере развития коммуникативной учебной программы.

Список литературы

1. Дж. Сильверман, С.Керц, Дж. Дрейпер (2018) Навыки общения с пациентами
2. Wiggers JH, Sanson-Fisher R. “Duration of General Practice Consultations: Association with Patient Occupational and Educational Status.” Social Science and Medicine 1997; 44: 925–34.
3. W. W. Norton & Company, 25 апр. 2011 г Roter DL, Stewart M, Putname SM, Lipkin MJ, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA, 1997, 277: 350-356.
4. Paul Watzlawick, Janet Beavin Bavelas, Don D. Jackson. Pragmatics of Human Communication: A Study of Interactional Patterns , Pathologies and Paradoxes.
5. Сорокоумова С.Н., Исаев В.П. Специфика профессиональной деятельности специалистов помогающих профессий // Педагогическое образование в России. 2009. № 4. С. 186–189.
6. A Meta-Analysis, Haskard Zolnierek, Kelly B. PhD; DiMatteo, M Robin PhD Medical Care: August 2009 - Volume 47 - Issue 8 - p 826-834
7. Georgopoulou S, Prothero L, D’Cruz DP. Physician-patient communication in rheumatology: a systematic review. Rheumatol Int. 2018;38(5):763–75.
8. Dance, F. (1967). A Helical Model of Communication. In: Dance, F. (ed.) Human Communication Theory: Comparative Essays. New York: Harper & Row.

9. R. Sanson-Fisher, A. Poole, Published 1 May 1978, Psychology Medical Journal of Australia
10. The Calgary—Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes, Suzanne M Kurtz,Jonathan D Silverman Volume30, Issue2 March 1996, Pages 83-89
11. Kurtz S, Silverman J, Benson J, Draper J (2003) Marrying content and process in clinical method teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge guides.
12. Kurtz S, Silverman J, Draper J (2005) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd Ed. Radcliffe Publ: Oxford & San Francisco Academic Medicine. 78(8): 802-809
13. М.В. Стурикова «Коммуникативная компетенция: к вопросу о дефиниции и структуре», Инновационные проекты и программы в образовании № 6, 2015

Автор: Зеленский Р.А.