27 апреля 2021 года была опубликована первая версия новых рекомендаций NICE по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Данные рекомендации основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся доказательств с учетом экономической эффективности терапии. В рекомендациях рассматриваются важные аспекты оценки риска кровотечений, терапия антикоагулянтами и абляция. Представляем Вам краткую сводку 1 по новым рекомендациям.
Основные выводы
• Оценка риска кровотечения должна использоваться для точной оценки абсолютного риска, которая позволит поддержать обсуждение между врачом и пациентом относительно модификации риска и соответствующей настороженности в период проведения антикоагулянтной терапии. Не следует использовать оценку риска кровотечения для установления пациентов, которым может быть предложена антикоагулянтная терапия.
• Для оценки риска кровотечения рекомендовано использовать шкалу ORBIT ввиду ее наибольшей точности.
• Для профилактики инсультов рекомендовано использовать ПОАК, а не варфарин: рекомендовано использовать апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан.
• Прямые сравнения ПОАК отсутствуют, однако по данным непрямых сравнений, применение разных препаратов класса ассоциируется с разной пользой в зависимости от рассматриваемых исходов.
• При рассмотрении исходов в контексте экономической эффективности эксперты заключили, что апиксабан – наиболее клинически и экономически эффективный ПОАК, согласно ценам в Великобритании на момент анализа.
• В то же время эксперты выразили обеспокоенность отсутствием прямых сравнительных исследований, поэтому рекомендовали ПОАК как класс препаратов, не выделяя какой-то препарат.
• При назначении ПОАК необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, а также оценивать риски и пользу в каждом отдельном случае.
• Катетерная абляция – наиболее клинически эффективный вид абляции.
Оценка риска кровотечений
Для оценки необходимости в приеме антикоагулянтов у пациентов с ФП рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2VASc, так как она остается наиболее точным инструментом для стратификации рисков в подгруппах пациентов. В то же время для оценки рисков кровотечений эксперты NICE рекомендуют использовать шкалу ORBIT (Рисунок 1). Исследования предполагают, что данная шкала была более точна по сравнению с HAS-BLED и ATRIA в оценке абсолютного риска большого кровотечения как для пациентов, проходящих терапию антагонистами витамина К (АВК), так и для пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК).
Даже в случае высокого риска кровотечений рекомендовано рассмотреть антикоагулянтную терапию у пациентов с риском инсульта. Таким образом, оценку риска кровотечений не следует рассматривать как способ определения необходимости терап��и антикоагулянтами, напротив, данный инструмент должен использоваться для оценки абсолютного риска кровотечения, что позволит подобрать оптимальный режим терапии.
Рекомендуется оценивать риск кровотечения в случаях, когда:
• Рассматривается терапия антикоагулянтами у пациентов с ФП;
• Проводится обследование пациентов, уже принимающих антикоагулянты.
Рекомендуется предложить мониторинг и поддержку для модификации риска кровотечений в случаях неконтролируемой гипертонии; плохо контролируемого международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов на АВК; приема антитроботических препаратов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нестероидных противовоспалительных препаратов; чрезмерного потребления алкоголя; обратимых причин анемии.
Терапия антикоагулянтами для профилактики инсультов
Для проведения антикоагулянтной терапии рекомендовано использовать ПОАК, так как исследования показывают, что они более эффективны, чем варфарин в профилактике инсульта.
Апиксабан был назван наиболее клинически и экономически эффективным препаратом, хотя эксперты также отметили, что разные ПОАК можно использовать в разных клинических ситуациях.
При выборе антикоагулянтной терапии необходимо:
• Рассмотреть риски и пользу от использования различных препаратов и принять во внимание соответствующие клинические рекомендации;
• Принять во внимание противопоказания конкретных препаратов, в особенности в подгруппах пациентов с почечной недостаточностью;
• Предложить антикоагулянтную терапию ПОАК пациентам с ФП и ≥2 баллами по CHA2DS2-VASc. Для проведения терапии рекомендовано использовать ПОАК;
• Рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии ПОАК у мужчин с 1 баллом по CHA2DS2-VASc. Для проведения терапии рекомендовано использовать ПОАК;
Если есть противопоказания к применению ПОАК, проблемы с переносимостью, рекомендована терапия АВК.
Абляция левого предсердия
Абляция может быть рассмотрена как вариант терапии в тех случаях, когда не удается достичь целевых результатов при помощи антиаритмических препаратов или при их непереносимости (Рисунок 2). В рекомендациях отмечается, что появились новые доказательства того, что катетерная абляция (радиочастотная по пунктам, радиочастотная мультиэлектродная, лазерная, криоабляция) – наиболее клинически эффективный способ абляции. Торакоскопия и гибридные техники приводят к меньшей частоте рецидивов ФП, однако они также связаны с более серьезными нежелательными явлениями. Решения об отмене антикоагулянтной терапии следует принимать при оценке рисков по шкалам CHA2DS2-VASc и ORBIT.
Материал адаптирован компанией Pfizer.