За последние годы был сделан большой вклад в решение проблем онкогематологических пациентов: онкогематология уже не первый год входит в федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», разрабатываются клинические рекомендации и вводятся отдельные тарифы для проведения диагностических мероприятий. Однако представители законодательных органов власти, экспертного и медицинского сообществ и пациентских организаций отметили, что ряд вопросов еще требует обсуждения и решения. На круглом столе были подняты проблемы диагностики пациентов в регионах и отсутствия регистров и преемственности между стационарным и амбулаторным лечением, вопросы низкой доступности инновационных решений в терапии онкогематологических заболеваний, а также доступности высокотехнологической медицинской помощи для пациентов с острыми лейкозами.
Все участники подчеркнули, что для эффективного лечения онкогематологических заболеваний и улучшения доступности качественной медицинской помощи необходимо решить вопрос о доступности молекулярно-генетических исследований и их проведении за счет обеспечения ФОМС, а также важно постоянно совершенствовать и обновлять национальные клинические рекомендации.
Лилия Федоровна Матвеева, президент общероссийской общественной организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии "СОДЕЙСТВИЕ"»: «Для решения проблем необходимо актуализировать нормативную базу по профилю "онкогематология" и определить сроки оказания медицинской помощи, включая и диагностику, и лечение. Необходимо разработать критерии оценки качества оказания медицинской помощи и проводить контроль исполнения клинических рекомендаций».
На мероприятии был поднят вопрос лекарственного обеспечения и финансирования федеральных программ. Участники круглого стола отметили, что именно система льготного лекарственного обеспечения высокозатратных нозологий доказала свою высокую эффективность на протяжении длительного времени, благодаря чему пациенты с онкогематологическими заболеваниями бесплатно получают определенные жизненно важные лекарственные препараты, повышающие уровень выживаемости. Однако недостаточное финансирование федеральных программ снижает доступность медицинской помощи.
«Низкая доступность как диагностических мероприятий, так и инновационной терапии, до сих пор остается ключевой проблемой онкогематологии. В среднем 20-30% от нуждающихся онкологических пациентов в регионах получают инновационную терапию – конечно, это не те 5-7%, которые мы видели еще 5 лет назад, но до сих пор больше половины пациентов не имеют доступа к инновационной терапии» – прокомментировала Лилия Федоровна.
Говоря о диагностических исследованиях, лектор отметила, что несмотря на то, что ОМС подразумевает отдельный тариф ОМС для диагностических мероприятий, только в 30% регионов диагностика онкологических заболеваний проводится за счет средств ОМС, что во многом обусловлено недостаточной оснащенностью лабораторий и «неготовностью» регионов к повышению объемов проведения диагностических мероприятий, отсутствием преемственности между федеральными и региональными медицинскими организациями, а также между стационарным и амбулаторным звеном. Кроме того, сегодня в систему ОМС включено только стационарное лечение, до сих пор отсутствуют регистры, необходимые для расчета и планирования средств, наблюдается дефицит финансирования – как на региональном, так и на федеральном уровнях.
Для решения этих проблем, в первую очередь, необходимы более тщательная регулировка нормативно-правовой базы по профилю «онкогематология» с определением сроков и критериев оценки качества оказания медицинской помощи, создание единого регистра пациентов онкологического профиля, а также разделение порядка оказания медицинской помощи по профилям онкологии и онкогематологии, поскольку в основе последней лежит преимущественно лекарственная терапия и реже – хирургические методы лечения.
Наталья Александровна Лось, заместитель директора платформы «Эффективное здравоохранение», остановилась на вопросах доступности инновационных решений для пациентов с онкогематологическими заболеваниями.
Опухоли лимфатической и кроветворной системы находятся на пятом месте в структуре онкологической заболеваемости в России, а среди мужчин в возрасте 30-39 лет онкогематолоигческие заболевания выходят на первое место среди причин преждевременной смертности от злокачественных новообразований.
В 2020 году онкогематология была включена в федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями, а в 2021 году были представлены актуальные схемы лекарственной терапии взрослых пациентов – количество профильных клинико-статистических групп (КСГ) для дневного стационара выросло с 3 до 16, а для круглосуточного – с 3 до 13; появился отдельный перечень 22 дорогостоящих онкогематологических препаратов. В 2021 году в перечень видов высокотехнологичной помощи вошли новые группы, благодаря которым повысилась доступность высокоэффективных таргетных препаратов.
«Обеспечение пациентов инновационными таргетными препаратами на основе национальных клинических рекомендаций является одним из ключевых факторов снижения смертности и повышения продолжительности и качества жизни пациентов. На сегодняшний день известна статистика, доказывающая эффективность таргетной терапии при лечении пациентов с ХЛЛ — одним из самых распространенных видов хронического лейкоза среди взрослых пациентов. Если ранее в ремиссию входило порядка 20% больных, то сейчас – 80%. Однако проблема доступности таргетной терапии для широкого круга пациентов с ХЛЛ остается нерешенной» – подчеркнула Наталья Александровна.
С появлением новых условий и возможностей, становится все более актуальным вопрос об организации медицинской помощи больным с онкогематологическими заболеваниями, в том числе в регионах. На базе интерактивной платформы «Эффективное здравоохранение» в 2021 году был организован цикл мероприятий, нацеленный на повышение информирования врачебного сообщества, организаторов системы здравоохранения о возможностях обеспечения и специфики организации помощи больным по профилю «онкогематология».
Один из ключевых вопросов, который обсудили эксперты в рамках мероприятия, касался основных проблем, с которыми сталкиваются медицинские специалисты, работающие с пациентами онкогематологического профиля. Экспертами было отмечено, что применение некоторых видов инновационной терапии может, с одной стороны, обеспечить экономию бюджетных средств в перспективе нескольких лет, позволяя на примере терапии с фиксированной продолжительностью прогнозировать возможность завершения терапии одними пациентами и добавлять большее количество новых пациентов. И с другой стороны, широкое внедрение в клиническую практику инновационной терапии дает возможность разнообразить выбор и сделать лечение более индивидуальным и пациентоориентированным.
В настоящее время вопрос амбулаторного обеспечения больных онкогематологическими заболеваниями инновационными таргетными препаратами в регионах проводится за счет региональных квот и Федеральной программы «14 ВЗН». Так, затраты на лекарственную терапию гемобластозов на душу населения значительно варьируют от региона к региону, и могут различаться до 30 раз, причем только 20% регионов могут полностью обеспечить потребность в дорогостоящих лекарственных препаратах за счет средств регионального бюджета. Кроме того, стоимость лекарственной терапии часто превышает тарифы ОМС, а доступность методов молекулярно-генетической диагностики и обеспечение пациентов инновационными лекарственными препаратами на основе международных клинических рекомендаций являются ключевым фактором снижения смертности и увеличения продолжительности и качества жизни пациентов.
Андрей Анатольевич Петренко, врач-гематолог ГКБ имени С.П. Боткина: «Основная задача врача –достижение глубокой ремиссии у пациентов. Однако не менее важно ставить себя на место пациента, для которого важно не только лечение, но и качество жизни. И сегодня таргетная терапия демонстрирует настоящий прорыв в этих вопросах. Она позволяет лечить пациента фиксированным курсом, то есть по достижении глубокой ремиссии мы можем трансплантировать пациента либо снять его с терапии и наблюдать за его состоянием. И в то же время она позволяет пациентам жить полноценной жизнью».
Чулпан Хусаеновна Валиахметова, заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии Республиканского клинического онкологического диспансера, поделилась опытом лечения онкогематологических заболеваний и обозначила со стороны профессионального сообщества проблемы регионов в вопросе доступности и оказания медицинской помощи.
«Консолидация опыта и знаний врачей-онкологов и гематологов позволит значимо и позитивно повлиять на все этапы оказания помощи онкогематологическим пациентам, подтолкнет к новым открытиям и достижениям в этой области, существенно повлияет на эффективность лечения и, как следствие, повысит продолжительность и качество жизни пациентов. В будущее нужно идти с четкими целями, взяв только лучший мировой опыт и самые передовые технологии» – прокомментировала спикер.
Порядка 30% гематологических пациентов – это онкологические пациенты (код «С» по МКБ), которые нуждаются в противоопухолевой терапии, а также «финансово токсичной» терапии, т.е. применения широкого спектра цитостатиков, 80% которых также используются в терапии онкологических солидных заболеваний, и трансплантационной помощи. Даже относительно доброкачественные гематологические заболевания могут трансформироваться в агрессивные злокачественные формы, поэтому все пациенты онкогематологического профиля нуждаются в учете и пожизненном диспансерном наблюдении.
«Развитие таргетной терапии начинает стирать границ между злокачественными болезнями разных локализаций, поэтому при всех опухолях диагностика должна быть, в первую очередь, ориентирована на поиск молекулярно-генетических маркеров и поломок. Совместная исследовательская работа гематологов и химиотерапевтов и уже накопленный опыт несомненно дадут толчок новым открытиям и достижениям» – отметила Чулпан Хусаеновна.
Важным целевым показателем национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями является снижение одногодичной летальности, и именно в области онкогематологии наблюдается стремительный прогресс в разработке средств инновационной терапии, что может позволить снизить общие показатели смертности населения от злокачественных новообразований.
Среди ключевых факторов, определяющих эффективность помощи пациентам онкогематологического профиля, Чулпан Хусаеновна отметила информированность и квалификацию (в т.ч. сертификацию, «укомплектованность») кадров, материально-техническую базу для диагностики – проведение биопсии лимфоузлов, хирургической диагностики, иммунофенотипирования и иммуногистохимии – и лечения пациентов (напр., регулярные закупки цитостатиков в многопрофильных больницах), а также следование положениям клинических рекомендаций. Однако эффективная разработка КСГ по онкогематологии затрудняется высокой длительностью цикла лекарственной терапии и отсутствия интервалов (нет понятия «прочих схем» и «прерванного лечения»), непрогнозируемой необходимостью трансфузионной и поддерживающей терапии, а также необходимостью учета различных источников финансирования (14 ВЗН, ВМП, ДЛО, РЛО) и совершенствования оплаты амбулаторных случаев.
В заключении спикер отметила, что для улучшения помощи онкогематологическим пациентам необходима консолидация работы онкологов и гематологов, совместная работа по совершенствованию маршрутизации пациентов, регулярной актуализации клинических рекомендаций по диагностике, лечению, сопроводительной терапии, реабилитации и диспансеризации пациентов, актуализация объемов Программа госгарантий, систематизация образования и квалификационных навыков онкогематологов. Вместе с этим требуется совершенствование гематологического и онкологического регистров пациентов, изучение каналов финансирования, совершенствование логистики лекарственного обеспечения (объединение различных источников или облегчение процедур регистрации и включения в перечни ЖВНЛП, КСГ и др.), а также совершенствование высокотехнологичной помощи (напр., сеть трансплантационных центров).
Было отмечено, что благодаря совместной работе Минздрава России, профессионального и экспертного сообществ с 2021 года у специалистов есть возможность назначать терапию таргетными режимами в рамках имеющихся квот в медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичную помощь. Одним из эффективных решений 2021 года стали квоты на нехимиотерапевтическое биологическое лечение острых лейкозов.
В заключение круглого стола эксперты отметили необходимость актуализировать нормативную базу по профилю «онкогематология» и предложили рассмотреть изменения в принятых подходах к формированию ограничительных перечней лекарственных препаратов, рассмотреть возможность финансирования лекарственного обеспечения больных со злокачественными новообразованиями в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» за счет средств ФОМС в амбулаторных условиях с учетом затяжной неблагоприятной эпидемиологической обстановки на фоне COVID-19 и ее обострениями в регионах, развивать стационарозамещающие технологии и рассмотреть возможности расширения доступа к высокотехнологической помощи для пациентов с острыми состояниями.