Мероприятие прошло в рамках IV Всероссийского форума «Россия – территория заботы», в котором приняли участие специалисты из Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Форум был посвящён вопросам повышения качества жизни пожилых людей и формирования среды активного долголетия.
Симпозиум «Всесторонний подход к пожилому пациенту с раком» провели ведущие центры в области гериатрии и геронтологии двух стран: Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России, Национальный центр гериатрии и геронтологии Японии и Национальный онкологический центр Японии. Специалисты обсудили гериатрическую оценку пациентов, подходы к хирургии колоректального рака, коррекцию мальнутриции и кахексии и этические дилеммы онкогериатрии.
Симпозиум открыла Ольга Николаевна Ткачева, главный внештатный гериатр Минздрава России, директор Российского геронтологического научно-клинического центра.
«Сотрудничество с Японией очень важно для нас. Япония – мировой лидер по продолжительности жизни, и медицина пожилого возраста в этой стране находится на очень высоком уровне. Сегодня мы начинаем совместную работу в области онкогериатрии, которую впервые обсуждаем в рамках форума» – подчеркнула Ольга Николаевна в своем выступлении.
С первым докладом «Гериатрическая оценка пациента с раком» выступил Хиденори Араи, президент Национального центра гериатрии и геронтологии. В Японии количество людей преклонного возраста постоянно растет. По предварительным оценкам, в 2025 году численность пожилого населения (≥75 лет) составит около 20 млн (18.2%). Вместе с тем увеличится и количество людей, которые нуждаются в постоянном уходе и медицинской помощи. Это делает вопросы повышения качества жизни пожилых пациентов все более актуальными, а медицинским учреждениям, в этой связи, необходима четкая методология гериатрической оценки состояния пациента.
«Важно обращать внимание не только на результаты функциональной оценки и физическое состояние больного, но и на его психологическое благополучие, а также на социальные и экономические аспекты. Ведь проблемы пожилых онкологических больных многообразны и не сводятся к их диагнозам» – отметил лектор.
Среди основных проблем пожилых пациентов онкологического профиля выделяют старческую астению, саркопению, качество жизни, плохую переносимость терапии, дисфункцию органов, мальнутрицию, сложности в повседневной активности, когнитивные нарушения, полипрагмазию и наличие нескольких хронических заболеваний одновременно.
Методы гериатрической оценки основаны на использовании анкет для выявления гериатрических нарушений по показателям степени подвижности, индекса массы тела, принимаемым препаратам, самооценки здоровья, возраста и др., а также проведение опроса уязвимости пожилых людей для определения риска функционального ухудшения или смерти в течение 2 лет, оценку индекса остеопоротических переломов и применение критерия дряхлости по Фрид.
Одним из наиболее важным показателем состояния пожилого пациента является степень старчес��ой астении. Американский гериатр Линда Фрид предложила список типичных признаков, по которым можно распознать этот клинический синдром: потеря веса (>4.5 кг в год), истощение, мышечная слабость, медлительность при ходьбе и низкий уровень физической активности. При детальном осмотре пациента также используют Индекс старческой астении Гронингена (GFI) и шкалу Frailty Trait Scale (FTS).
Так, например, на фоне старческой астении снижается выживаемость пациентов с раком толстой кишки, а саркопения служит предиктором роста трехлетней смертности и увеличения риска осложнений у пациентов с раком поджелудочной железы.
В основе ухода за онкологическими больными в пред- и послеоперационный период лежат предоперационная лечебная физкультура, реабилитация, психологическая поддержка и диетологические вмешательства. Для улучшения общего состояния пожилых пациентов Государственный медицинский исследовательский центр гериатрии и геронтологии разработал руководство по физической активности в домашних условиях и программу упражнений для людей преклонного возраста.
По состоянию на 2019 год в Японии проживало более 70 000 человек старше 100 лет. За последние 40 лет на фоне увеличения продолжительности жизни на 28% возросла заболеваемость колоректальным раком (КРР), и, по оценкам экспертов, в ближайшие 20 лет ожидается рост этого показателя еще на 70%. О проблеме лечение КРР у пожилых пациентов рассказал Юичиро Цукада, д.м.н., врач Восточной больницы Национального онкологического центра Японии, и Петр Владимирович Царьков, д.м.н., профессор, директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии.
В 60% случаев КРР выявляется у лиц в возрасте старше 70 лет, и в 43% – старше 75 лет. Охват и эффективность скрининга КРР в России составляет 1%. Радикальное лечение КРР в группе пациентов моложе 60 лет производится в 55% всех наблюдений, в категории больных в возрасте от 70 до 80 лет этот показатель снижается до 44%, в то время как среди пациентов старше 80 лет хирургическое лечение КРР назначается лишь в 24% случаев.
«На сегодняшний день менее половины пациентов старше 75 лет получают хирургическое лечение при осложненном течении КРР. Экстренная госпитализация в неспециализированные стационары увеличивает шанс летального исхода в 2.25 раза, а выполнение экстренной операции хирургом общего профиля увеличивает риск летального исхода в 2.28 раз, причем послеоперационная летальность при экстренной хирургии у пациентов с КРР старше 80 лет превышает 30-50%. Наряду с этим, проведение плановой операции у пациентов старшей возрастной группы характеризуется гораздо более низкими показателями смертности – порядка 5%» – подчеркнул Петр Владимирович.
По этой причине Петр Владимирович предлагает не отказываться от радикального хирургического лечения, противники которого обычно ссылаются на коморбидность, полиморбидность и «хрупкость» пожилых пациентов, однако, как отмечает лектор, залогом успешного лечения КРР является мультидисциплинарный гериатрический подход.
Юичиро Цукада рассказал о малоинвазивных способах лечения КРР у пациентов старшего возраста. В Японии КРР занимает второе место по количеству летальных исходов после рака легких. Хирургическое лечение КРР в группе пожилых пациентов характеризуется высоким риском послеоперационных осложнений и снижения активности повседневной жизни. Кроме того, пожилые люди могут тяжелее переносить открытые операции из-за их продолжительности и риска кровотечений, что впоследствии может вызывать нарушения функции мочеполовой системы, в частности нарушения мочеиспускания. Помимо этого, хирургу технически сложнее работать в случае, если у пациента узкий таз. Именно поэтому, несмотря на необходимость и эффективность радикального удаления опухоли, пожилые пациенты нуждаются в менее инвазивных видах вмешательств, например, лапароскопической хирургии. Лектор отмечает, что при таком подходе пациент теряет меньше крови, испытывает меньше боли и послеоперационных осложнений, в то время как прогноз лапароскопического вмешательства сопоставим с таковым при проведении открытой операции. Лапароскопическая хирургия также требует меньшего количества анальгетиков, позволяет сократить время пребывания в больнице, сохранить функцию заднего прохода и мочеиспускания.
О современных подходах к коррекции недостаточного питания и кахексии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями рассказал Кейсвуке Маеда, д.м.н. профессор Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. У пациентов с онкологическими заболеваниями часто встречаются мальнутриция и кахексия – состояния, способствующие повышению риска летального исхода, отказу пациентов от завершения лечения и повышению расходов на лечение и уход. Для снижения риска осложнений и улучшения качества жизни онкологических больных рекомендуется консультация диетолога и назначения нутритивной поддержки.
Основными критериями диагностики кахексии являются потеря веса (>5%) и мышечной массы (>2%) и низкие значения индекса массы тела (<20). Для коррекции нутритивного статуса онкологических больных необходим мультимодальный индивидуальный подход, основанный на комплексной гериатрической оценке и использовании нутритивной поддержки, который позволит сократить пребывание в больнице, снизить риск развития послеоперационных осложнений и смерти и улучшить качество жизни пациентов. При анорексии, недостаточном питании, саркопении, остеопорозе, кахексии и нарушениях глотания врач должен в первую очередь оценить этиологию мальнутриции и нутритивный статус больного и, опираясь на эти данные, подобрать индивидуальный подход, разработать план питания и, по мере необходимости, оптимизировать его.
Симпозиум завершил доклад «Совместное принятие решений и этическая дилемма у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями» Хисаюки Миура, д.м.н., руководитель Отдела по оказанию помощи на дому и развитию региональных связей Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. У врача, пациента и его семьи могут быть разные, порой диаметрально противоположные взгляды на лечение. «Краеугольным камнем» этической дилеммы лечения онкологических больных пожилого возраста является медицинская неопределенность, которая заключается в невозможности точного предсказания эффективности и исхода противоопухолевой терапии, а развивающиеся побочные эффекты снижают качество жизни больных. Кроме того, в силу когнитивных особенностей, например, снижения когнитивных функций или деменции, пожилые пациенты часто не могут принять решение самостоятельно, и в таком случае эта ответственность ложится на членов семьи и врачей.
«Врач обязан уточнить преимущества и недостатки того или иного варианта лечения, но эти доказательства иногда недостаточны для пожилых пациентов. Важно постараться узнать собственные ценности, жизненные цели и предпочтения больного» – подчеркнул лектор.
Поскольку метод совместного принятия решения не всегда возможен, часто приходится делать выбор в пользу патерналистского решения (например, в случае когнитивных нарушений) – принятия решения лечащим врачом и медицинским персоналом. В этом случаев врачу рекомендуется при возможности обсудить варианты будущего лечения с пациентом заблаговременно.
«Заблаговременное планирование медицинской помощи – это процесс, который помогает взрослым в любом возрасте или при любом состоянии здоровья понимать и делиться своими личными ценностями, жизненными целями и предпочтениями в отношении будущей медицинской помощи. Целью заблаговременного планирования ухода является обеспечение того, чтобы больные с серьезными и хроническими заболеваниями получали медицинскую помощь, соответствующую их ценностям, целям и предпочтениям» – прокомментировал Хисаюки Миура.
Сегодня предпочтительным является метод совместного решения, при котором обеспечивается двунаправленный поток информации и участия пациента в принятии решений. В этом случае врачу необходимо проинформировать больного и членов его семьи об особенностях терапии, ее эффективности и возможных осложнениях, альтернативных вариантах лечения, их преимуществах и недостатках.