10 сентября 2021 года в Санкт-Петербурге состоялся XVI-й Всероссийский форум пациентов с онкогематологическими заболеваниями «Новые горизонты», на котором ведущие специалисты обсудили главные вопросы организации, доступности и качества оказания медицинской помощи для пациентов онкогематологического профиля. Форум проводится ежегодно с 2007 года и представляет мнение пациентского и профессионального сообществ, организуя диалог между пациентами, органами исполнительной и законодательной власти. В мероприятии приняли участие представители исполнительной и законодательной власти Санкт-Петербурга, представители
В этом году исполнилось 20 лет первому таргетному препарату для лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ) иматинибу. История препарата началась в конце 1950 года и была связана с прорывными открытиями Питера Ноуэлла и Дэвида Хангерфорда, которые изучали лейкемию и лимфому. В результате они стали первыми, кто выявил связь между хромосомной аномалией и раком. Начав работу с пациентами с ХМЛ, исследователи обнаружили нетипичную маленькую хромосому в раковых клетках пациентов, которая впоследствии получила название «филадельфийской». В 1990 году калифорнийские учёные обнаружили, что ген предрасположенности к «раку крови» (Bcr-abl) кодирует аномальный белок тирозинкиназу. Мутированная молекула белка тирозинкиназы активна слишком долго, что вызывает чрезвычайно высокую скорость пролиферации клеток у пациентов с ХМЛ. Это приводит к накоплению незрелых лейкоцитов, что является отличительной чертой хронического миелолейкоза.
«Разработка первого таргетного препарата для лечения ХМЛ двадцать лет назад стала прорывным событием для всей онкогематологии и своеобразным толчком для появления в дальнейшем таргетных терапевтических опций и в других направлениях. Это впоследствии перевернуло понимание и врачей, и пациентов о таком заболевании как «рак». Сейчас рак – не приговор, а заболевание, с которым можно полноценно жить и вести активный образ жизни» – прокомментировала Лилия Матвеева, президент ВООГ «Содействие».
Форум открыли доклады Андрея Юрьевича Зарицкого, д.м.н., профессора, директора Института онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ им. ВА Алмазова» и Анны Григорьевны Туркиной, д.м.н., профессора, заведующей научно-консультативным отделением химиотерапии миелопролиферативных заболеваний, главнго внештатного гематолога МЗ РФ по ЦФО.
Продолжительность жизни больных ХМЛ еще в конце прошлого века не превышала 1-2 года. Первый препарат для лечения ХМЛ Миелосан появился в 1950-х годах. Он облегчал состояние пациентов, но не излечивал от болезни. Только через 10 лет, в 1960-х годах была открыла «филадельфийская хромосома» – результат транслокации участков 9 и 22 хромосом. Это открытие послужило толчком для изучения молекулярно-генетических основ патогенеза ХМЛ.
Новую эру в терапии ХМЛ окрыли интерфероны, позволяющее убрать Ph-позитивные клетки, однако обладающие высокой токсичностью. Только спустя 40 лет после открытия «филадельфийской хромосомы», в 1998 году в США создается первый таргетный препарат Гливек® (иматиниба мезилат), который в 2001 году проходит клинические испытания и начинает активно внедряться в клиническую практику. Вместе с этим разрабатывается программа Glivec International Patient Assistance Program (GIPAP), позволяющая обеспечить доступ к иматинибу пациентам в развивающихся странах.
«Новартис» стала одной из компаний, внесших революционный вклад в исследования ингибиторов тирозинкиназы, в ходе которых было разработано безопасное химическое вещество. В первом клиническом испытании фазы I у каждого из 31 пациента с ХМЛ после применения препарата было продемонстрировано улучшение показателей крови и достигнута ремиссия. В 2001 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (
О методах терапии ХМЛ в своем докладе «Хронический миелоидный лейкоз» рассказала Юлия Юрьевна Власова, к.м.н., заведующая отделением ТКМ для взрослых клиники НИИ им. Р.М. Горбачевой, ассистент кафедры ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова», врач-гематолог высшей категории. Юлия Юрьевна отметила, что с момента появления и начала использования ингибиторов тирозинкиназ выживаемость пациентов с ХМЛ значительно повысилась. Так, спустя 5 лет терапии, доля пациентов, достигших ремиссии, составляет порядка 12%; в 26% случаев терапия окажется неэффективной и 60% больных потребуется пожизненное лечение. Таким образом, главной проблемой в лечении ХМЛ остается резистентность стволовых лейкозных клеток к иматинибу и другим ингибиторам тирозинкиназ. Для преодоления резистентности лейкозных стволовых клеток возможна терапия высокими дозами ингибиторов тирозинкиназ или применение иммунотерапии.
Согласно клиническим рекомендациям 2020 года, в качестве первой линии терапии пациентов с ХМЛ рекомендовано 4 одобренных ингибитора тирозинкиназ – иматиниб или его дженерики, дазатиниб, нилотиниб и бозутиниб. Преимуществами иматиниба являются благоприятный профиль безопасности, доступность (входит в программу «7 нозологий») и большой опыт применения. Говоря о недостатках препарата, лектор отметила, что около 50% пациентов не достигают полного цитогенетического ответа к 6 месяцам терапии, 40% – к году терапии и около 80% больных не достигают молекулярного ответа спустя 12 месяцев терапии. В этой связи рекомендуется постоянное мониторирование показателей эффективности терапии – спустя 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения.
В настоящее время набирает все большую популярность препарат Асциминиб, который обладает благоприятным профилем безопасности и низкой степенью гематологической токсичности и негематологических нежелательных явлений. Кроме того, для лечения резистентных форм ХМЛ с мутацией T315 в России был разработан препарат PF114, которому FDA присвоило орфанный статус. В настоящее время препарат находится на III фазе клинических испытаний. При неблагоприятном или резистентном течении заболевания, появлении мутации T315 рекомендуется проведение иммунотерапии – аллогенной трансплантации стволовых клеток.
О новых возможностях в онкогематологии рассказал Василий Анатольевич Шуваев, к.м.н., заведующий гематологическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» ДЗМ. Лектор обсудил результаты последних клинических исследований эффективности новых препаратов для лечения ХМЛ, хронического лимфолейкоза, периферических Т-клеточных лимфом и острых лимфобластных лейкозов, а также резистентной диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы. Василий Анатольевич также остановился на возможностях современных диагностических подходов. Так, наиболее перспективным на сегодняшний день является использование искусственного интеллекта, которое позволяет своевременно выявлять онкогематологические заболевания по данным анализа крови, выполненного при диспансеризации. Первые результаты применения метода уже были описаны в 2020 году.
Лилия Федоровна Матвеева, президент ВООГ «Содействие», продолжила форум докладом «Медицинская помощь пациентам с онкогематологическими заболеваниями в Российской Федерации», где рассказала о главных вопросах и проблемах оказания медицинской помощи пациентам с онкогематологическими заболеваниями.
«Согласно положениям законодательной базы Российской Федерации, медицинская помощь пациентам с онкогематологическими заболеваниями должна оказываться бесплатно. Однако существует ряд проблем, как на региональном, так и на федеральном уровне. На региональном уровне отмечается низкая доступность медицинской помощи – диагностических исследований и инновационной терапии, а также отсутствие преемственности между федеральными и региональными медицинскими организациями и между стационарным и амбулаторным лечением. Кроме того, в регионах наблюдается существенный дефицит финансирования и отсутствие регистров» – отметила спикер.
Отсутствие согласованного порядка проведения диагностических мероприятий и терапии онкогематологических заболеваний на федеральном уровне, а также дефицит финансирования федеральных программ льготного лекарственного обеспечения снижают качество оказания и доступность своевременной инновационной терапии для пациентов онкогематологического профиля.
Однако в настоящее время наблюдается значительный прогресс в правовом регулировании ведения пациентов с онкогеметологическими заболеваниями. В частности, онкогематология включена в федеральный проект «Борьба с онкогематологическими заболеваниями», разработаны клинические рекомендации и клинико-статистические группы.
«Ни в одном из стран постсоветского пространства нет такого уровня медицинской помощи, как в России. Безусловным преимуществом стало введение отдельного тарифа ОМС для диагностических исследований» – отметила в заключение Лилия Федоровна.
Прродолжила форум Елза Галактионовна Ломаиа, к.м.н., заведующая НИО иммуноонкологии и клеточнойтерапии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и выступила с докладом «Миелофиброз и персонализированная терапия».
Миелофиброз относится к злокачественным заболеваниям, но определенное время может протекать доброкачественно и бессимптомно. Заболевание трудноизлечимо, поэтому основными задачами терапии являются снижение риска фатальных осложнений, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Молекулярно-генетическим маркером миелофиброза являются мутации JAK2, CALR и MPL, которые способствуют возникновению новых мутаций и прогрессированию злокачественного процесса. Спикер отметила, что назначение терапии не всегда требуется сразу после постановки диагноза. Необходимо регулярное наблюдение за течением и динамикой маркеров миелофиброза до появления клинических симптомов заболевания.
О роли аллогенной трансплантации при лечении миелопролиферативных заболеваний рассказала Елена Владиславовна Морозова, к.м.н., доцент, руководитель отдела онкологии, гематологии и трансплантологии для подростков и взрослых клиники НИИ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
В следующем выступлении Мария Олеговна Иванова, к.м.н., заведующая гематологическим отделением ГБУЗ «Поликлиника №31 ПСПбГМУ им. И.П. Павлова», врач гематолог высшей категории рассказала о тактике ведения пациентов с хроническим лимфоидным лейкозом.
«Хронический лимфоидный лейкоз – это злокачественное заболевание, но это не опухоль. Залогом успешного лечения любого злокачественного нообразования ялвяется своевременная диагностика с возможностью радикального лечения. Но даже если рак выявляется на поздней стадии, сейчас такие пациенты имеют шанс жить долго, благодаря инновационным препаратам» – прокомментировала спикер.
Хрончиеский лимфоидный лейкоз – это опухоль костного мозга, характеризующаяся накоплением зрелых лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD19, CD23, CD20 и CD5. До сегодняшнего дня это заболевание является неизлечимым, поэтому необходимо пожиненное наблюдение врача-гематолога. Однако у части больных не возникает необходимости в лечении, а у 40% пациентов заболевание характеризуется медленно-прогрессирующим течением.
О патогенезе и клинической картине множественной миеломы рассказал Сергей Владимирович Волошин, к.м.н., доцент, руководитель отделения химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, врач высшей категории, онколог, гематолог.
Множественная миелома – болезнь пожилых людей (5% пациентов моложе 40 лет) – составляет около 1% от всех типов злокачественных опухолей и от 10% до 15% от всех заболеваний крови. В 2017 году в России было зарегистрировано более 4 тысяч впервые выявленных случаев миеломы. Традиционно для лечения множественной миеломы у пациентов моложе 60-65 лет с первые установленным диагнозом используют аутологичную трансплантацию костного мозга. Больным старше 60-65 лет и имеющим сопутствующие заболевания назначают индукционную терапию. В зависимости от клинических симптомов и течения злокачественного процесса возможно назначение таргетной терапии (ингибиторы протеасом, моноклональные антитела, ингибиторы гистондеацетилазы и др.), иммуномодуляторов или химиотерапии.
С докладом «Неходжкинские лимфомы: что важно знать» выступил Сергей Вячеславович Семочкин, д.м.н., профессор кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Лимфома – злокачественная опухоль лимфатической системы, вызванная нарушением деления и созревания клеток вследствие генетических мутаций. Опухоль может развиваться в тимусе, лимфатических узлах или селезенке, и ее прогрессированием сопровождается проникновением клеток в соседние ткани и метастазированием в отдаленные органы.
Основой терапии диффузной В-крупноклеточной лимфомы является комбинация химиотерапии и моноклональных антител против рецептора CD20 на поверхности клеток лимфомы. Однако в 30% случаев наблюдается рефрактерность к терапии, а у 13% больных развиваются рецидивы. Для лечения рецидивов и рефрактерных форм диффузной В-крупноклеточной лимфомы проводят химиотерапию 2-й линии и аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
В настоящее время для пациентов открыты новые возможности лечения рецидивов диффузной В-крупноклеточной лимфомы: терапия моноклональными антителами против белка-рецепторв CD79b, расположенного на мембране В-клеток, и CAR Т-клеточная терапия, основанная на использовании собственных клеток пациента для разрушения клеток опухоли.
Актуальную тему вакцинации пациентов с онкогематологическими заболеваниями обсудила Ксения Александровна Загородникова, к.м.н., заведующая отделением клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Спикер рассказала о типах и механизмах действия вакцин против коронавирусной инфекции и представила последние данные о сравнительной эффективности и профиле безопасности вакцин, доступных в России.
Форум завершил Андрей Николаевич Солодовников, вице-президент ВООГ «Содействие», юрист. Спикер ответил на главные вопросы о правах и обязанностях пациента с онкологическими заболеваниями.
«Каждый имеет право на получение медицинской помощи в соответствии с государственными гарантиями, которые мы имеем на данный момент. В свою очередь, граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья и проходить медицинские осмотры, обследование и лечение в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения» – подчеркнул Андрей Николаевич.
Спикер отметил, что финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкогематологическими заболеваниями осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В случае возникновения правонарушений перед обращением в суд пациентам рекомендуется обращаться в пациентские и медицинскиеорганизации и страховые компании.
«Сегодня онкогематология остается одним из ключевых направлений для «Новартис». Компания непрерывно инвестирует в разработку инновационных терапевтических платформ и делает все возможное, чтобы доступ к нашим онкогематологическим препаратам получили все пациенты, которые в них нуждаются. И мы делаем это в постоянном и всестороннем диалоге с пациентским сообществом. Поэтому для нас стал особенной честью тот факт, что форум «Новые горизонты» в этом году был приурочен к 20-летию Иматиниба, отметив роль «Новартис» в борьбе с с заболеваниями крови», – подчеркнула Екатерина Островская, медицинский директор «Новартис Онкология» в России.