Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В России из года в год отмечаются высокие темпы роста заболеваемости и распространённости сахарного диабета 2 типа. По данным Федерального регистра сахарного диабета в РФ, на конец 2017 года на диспансерном учете состояло 4,5 млн человек (3,06% населения). О причинах высоких темпов роста заболеваемости и недостижения целей терапии сахарного диабета рассказал Ашот Мусаелович Мкртумян, профессор, д. м. н., заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии Медико-Стоматологического Университета имени А. И. Евдокимова МЗ России.
Лечащий Врач: Сахарный диабет – заболевание, с которым может столкнуться каждый. С вашей точки зрения, достаточно ли информировано население о типичных проявлениях диабета и о распространенности этого заболевания?
А.М.Мкртумян: Действительно, сахарный диабет – широко распространенное заболевание. По оценкам международных экспертов, на сегодняшний день этот диагноз есть у 425 млн людей в мире. В 2015 году, по версии Международной федерации диабета, наша страна находилась на 5 месте по числу пациентов с диабетом (после Китая, Индии, США и Бразилии). По этим данным, в нашей стране около 12 млн таких пациентов. Согласно данным российского эпидемиологического исследования NATION, мы можем говорить о 6 млн, в действительности же в стране их приблизительно 8-9 млн. Каждый пятый взрослый житель нашей страны находится в состоянии предиабета. Из этих цифр можно сделать выводы о том, какую опасность сахарный диабет представляет в России.
К сожалению, первые симптомы сахарного диабета зачастую либо нечеткие, либо отсутствуют полностью. «Классические» проявления сахарного диабета 2 типа (жажда, полиурия, зуд и т.д.), далеко не всегда возникают у пациентов, особенно на начальных стадиях развития заболевания. А если они есть, не каждый пациент обращает на них внимание.
Несмотря на усилия организаций здравоохранения и принимаемые во многих странах мира национальные программы по борьбе с диабетом, мы вынуждены признать, что подавляющее большинство населения плохо осведомлено о данном заболевании, его признаках и возможных осложнениях. И эта проблема актуальна не только для нашей страны, но и для других стран мира, в том числе развитых.
ЛВ: А что приводит к росту количества пациентов? Заболевание лучше диагностируют?
А.М.: Основная причина роста заболеваемости – это образ жизни современного человека. Неправильное питание, употребление большого количества рафинированных продуктов, отказ от традиционной кухни, малоподвижный образ жизни приводят к висцеральному ожирению. Это, в свою очередь, приводит к инсулинорезистентности. Вспомните: пока не была разработана современная классификация диабета, говорили о «диабете тучных» (речь о сахарном диабете 2 типа, распространенность которого как раз вызывает тревогу у медиков). 55% взрослого населения РФ имеет избыточную массу тела или ожирение. Получается, что у большей части населения повышен риск развития диабета.
О том, что западный образ жизни сильно влияет на здоровье населения, свидетельствует пример индейского племени Пима. После перехода от традиционного образа жизни к западному через некоторое время у 60% населения развился сахарный диабет.
ЛВ: Доступны ли современные возможности терапии российским врачам?
А.М.: Российская ассоциация эндокринологов является равноправной частью самого передового мирового эндокринологического и диабетологического сообщества. Все наработки, которые имеются в мире в области диабетологии, хорошо знакомы и отечественным специалистам, и практически все современные терапевтические возможности доступны для применения. У нас достаточно быстро проходит регистрация инновационных антидиабетических препаратов. Кроме того, ведутся активные работы по выводу на рынок некоторых российских разработок, не имеющих аналогов в мировой практике.
Выбор терапии для пациента ограничивается стоимостью препарата. Пациенты с сахарным диабетом находятся в списках льготного обеспечения и, как правило, обеспечены базовой терапией. Но современные инновационные препараты не могут быть дешевыми. Получается, что иногда нам приходится ограничивать число пациентов, которые могут получить данные инновационные антидиабетические препараты из-за их дороговизны.
ЛВ: Но при этом по некоторым данным только около половины (51%) пациентов с СД2 достигают целей лечения. С чем связаны такие низкие показатели?
А.М.: На мой взгляд, количество пациентов, не достигающих целевых показателей углеводного обмена, намного больше. В первую очередь это связано с низкой приверженностью к терапии. Пациенты не придерживаются назначенного лечения и не соблюдают рекомендации врача относительно образа жизни.
ВОЗ еще около 25 лет назад заявила, что недостаточная комплаентность – большая проблема в терапии различных заболеваний. Даже при назначении курса антибиотиков, который длится небольшой период времени, приверженность составляет 60%. Неудивительно, что для хронической терапии этот показатель еще ниже.
На приверженность влияет несколько факторов, и один ��з самых главных – режим применения препаратов. Например, если препарат нужно применять 1 раз в сутки, приверженность лечению выше и может приближаться к 90%. Но как только препарат нужно применять 2 раза в сутки – приверженность падает на 35-40%.
Кроме того, влияют такие моменты, как форма введения препарата и тот факт, что врач при назначении лечения не обсуждает с пациентом список возможных побочных эффектов, прописанных в инструкции к препарату. Пациент оказывается не проинформирован должным образом, при самостоятельном изучении инструкции и прочтении списка побочных эффектов самостоятельно отменяет назначение врача. Но у него нет понимания, что врач назначает препарат, взвешивая риск и потенциальную пользу от его применения.
Низкая приверженность терапии при сахарном диабете приводит к состоянию хронической гипергликемии – причине серьезных осложнений. Именно осложнения СД делают его социально важной проблемой. Каждый пятая в мире слепота, каждая седьмая ампутация конечности из-за хронической болезни, каждый третий гемодиализ происходят вследствие СД.
ЛВ: Вы упомянули, что форма введения препарата существенно влияет на приверженность лечению. Получается, что у пациентов есть барьеры и страхи, связанные и с инсулинотерапией?
А.М.: Да, инъекционная форма введения влияет на приверженность к инсулинотерапии и терапии аналогами ГПП-1. Но это не единственная проблема, с которой мы сталкиваемся.
Часто в длительных периодах декомпенсации можно винить не только пациентов, но и врачебное сообщество. Существует так называемая клиническая инертность в отношении активной титрации дозы, пересмотра терапии, добавления препарата или перевода пациента на инсулинотерапию. Я знаю о случаях, когда у пациента, находящегося на терапии, в течение 7 лет не достигались целевые показатели лечения, но лечащий врач не проводил титрацию дозы и не переводил пациента на другую терапию.
Конечно, пациенты тоже боятся переходить на инсулинотерапию. В нашем обществе существует миф, что инсулинотерапия — это «последняя стадия» заболевания, и пациенты максимально хотят ее отсрочить. Хотя на самом деле данный вид терапии может назначаться и в момент постановки диагноза как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Пациент должен быть подготовлен к переходу на инсулинотерапию. Здесь мы снова возвращаемся к важности информирования пациента, его обучения.
Как правило, более эффективно с точки зрения приверженности проходит переключение на инсулинотерапию при добавлении к базовой терапии базального инсулина. В таком случае пациенты имеют возможность преодолеть свои страхи, осуществить переход «постепенно». Сегодня мы имеем инновационные базальные инсулины, которые при широком внедрении могут дать хорошие результаты. Например, гларгин 300 ЕД/мл, который продемонстрировал высокую безопасность и эффективность в отношении гипогликемии – еще одного страха врачей, из-за которого откладывают титрацию инсулина.
ЛВ: Одна из ваших монографий посвящена связи шизофрении и сахарного диабета 2-го типа. Насколько часты психические осложнения при сахарном диабете? Являются ли они последствием влияния диабета на отдельные нервные волокна и проводимость по ним, по аналогии с периферическими нейропатиями, или связь не настолько прямая?
А.М.: Сахарный диабет – коморбидное состояние. Найти пациента с сахарным диабетом без каких-либо иных сопутствующих состояний практически невозможно. СД отражается на различных органах и системах, на всех видах обменных процессов, а не только углеводного обмена.
В 2007 году Ральф де Фронзо опубликовал статью под названием «Прыжок от классического трио к зловещему октету», и уже тогда описал 8 патологических поломок в организме при развитии сахарного диабета 2 типа. А сегодня мы говорим уже о поражении 11 систем организма. Изменения затрагивают и головной мозг. Кроме того, ряд антидиабетических препаратов обладает свойством вызывать секрецию инсулина даже при невысоких показателях гликемии, что вызывает гипогликемические состояния. Хроническая гипергликемия, а также рецидивирующие гипогликемии серьезно отражаются на психическом здоровье пациента.
В целом наблюдается увеличение распространенности сочетанной психической патологии, например, депрессии. Существуют две основные гипотезы возникновения депрессий у больных диабетом: в результате биохимических изменений, свойственных сахарному диабету, и под влиянием психосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие диабета. Практически каждый второй больной сахарным диабетом сообщает о наличии у него депрессивных расстройств за период болезни. Психиатры, консультирующие больных сахарным диабетом, отмечают расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные нарушения, депрессивные расстройства, расстройства личности и поведения вследствие болезни.