Контроль артериального давления при инсульте: сравнительный обзор рекомендаций ведущих профильных сообществ

Masatoshi Koga. Blood pressure management in stroke: comparative review of the 2025 AHA/ACC/AANP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM, 2024 ESC, 2023 ESH, and 2025 JSH guidelines // Hypertension Research, 2026. DOI: 10.1038/s41440-025-02517-0

Автор статьи: Masatoshi Koga

Оригинал статьи распространяется по лицензии CC BY 4.0

Перевод статьи: ©2026 ООО «Издательство «Открытые системы», распространяется по лицензии CC BY-NC-ND 4.0

Аннотация

Артериальная гипертензия (АГ) остается ключевым модифицируемым фактором риска развития как ишемического инсульта, так и нетравматического геморрагического инсульта, однако рекомендации по контролю артериального давления (АД) в современных руководствах различаются. В данном описательном обзоре проводится сравнительный анализ целевых уровней АД и терапевтических стратегий, представленных в рекомендациях Американской ассоциации сердца (AHA, 2025), Европейского общества кардиологов (ESC, 2024), Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH, 2023) и Японского общества по артериальной гипертензии (JSH, 2025), с акцентом на острейший/острый и восстановительный/хронический периоды ишемического или геморрагического инсульта.

При остром ишемическом инсульте без проведения реперфузионной терапии все четыре руководства не рекомендуют рутинное снижение АД, за исключением случаев, когда систолическое АД (САД) составляет ≥220 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД) ≥120 (110) мм рт. ст., причем даже в этих ситуациях показано лишь умеренное снижение — приблизительно на 15% в течение первых 24 часов. У пациентов, кандидатов на внутривенный тромболизис или механическую тромбэктомию, консенсусные целевые показатели составляют <185/110 мм рт. ст. до начала терапии и удержание АД на уровне <180/105 мм рт. ст. в течение первых суток; при этом JSH отдельно указывает блокаторы кальциевых каналов (БКК) в виде микроинфузии как препараты выбора.

В вторичной профилактике ишемического инсульта руководства AHA, ESH и JSH в целом регламентируют целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст., тогда как ESC приоритезирует целевой диапазон САД 120–129 мм рт. ст.

При остром геморрагическом инсульте все руководства поддерживают быстрое, но строго титруемое снижение САД до целевых значений порядка 140 мм рт. ст., подчеркивая необходимость избегать чрезмерного гипотензивного пика, выраженной вариабельности АД и избыточного раннего падения давления — особенно если исходное САД превышает 220 мм рт. ст. (согласно AHA и ESC). В отдаленном периоде после геморрагического инсульта целевые показатели <130/80 мм рт. ст. получили широкое признание.

Тиазидные/тиазидоподобные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) остаются базисной терапией для вторичной профилактики; БКК занимают центральное место в парентеральной антигипертензивной терапии острейшего периода, в то время как β-адреноблокаторы зарезервированы для специальных клинических показаний. Несмотря на региональные особенности, мировые рекомендации сходятся в консервативном ведении АД при остром ишемическом инсульте, активном раннем снижении при геморрагическоим инсульте и жестком долгосрочном контроле АД в качестве единого стандарта вторичной цереброваскулярной профилактики.

Введение

Контроль артериального давления (АД) остается краеугольным камнем оказания медицинской помощи в острейшем, остром и хронотипическом периодах цереброваскулярных заболеваний. Артериальная гипертензия — важнейший изолированный фактор риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта, определяющий не только частоту первичных событий, но и функциональный исход, риск рецидивирования и суммарный кардиоваскулярный риск.

Клинические рекомендации разных регионов имеют определенные расхождения, что отражает различия в интерпретации доказательной базы клинических исследований и особенностях национальных систем здравоохранения. В данном обзоре сопоставлены ключевые положения четырех актуальных руководств — AHA (2025), ESC (2024), ESH (2023) и JSH (2025) (обобщены в Таблице 1) — с акцентом на тактику ведения АД в различные периоды ишемического и геморрагического инсульта.

Таблица 1. Сравнение стратегий контроля АД при остром и хроническом инсульте в четырех ведущих клинических рекомендациях

Острый ишемический инсульт без реперфузионной терапии

Избыточное снижение АД в острейшем периоде может ухудшить неврологический исход вследствие гипоперфузии в зоне ишемической полутени. Это подтверждено результатами исследований ENCHANTED [1] и CATIS [2], не продемонстрировавших функциональных преимуществ ранней интенсивной антигипертензивной терапии.

У пациентов, которым не планируется проведение реперфузии, рекомендации AHA (2025), ESC (2024), ESH (2023) и JSH (2025) единодушно предписывают воздержаться от назначения гипотензивных средств, если САД не превышает 220 мм рт. ст., а ДАД — 120 (110) мм рт. ст. При необходимости коррекции АД следует ограничиваться умеренным его снижением (приблизительно на 15% от исходного в течение первых 24 часов).

Острый ишемический инсульт при проведении тромболизиса или тромбэктомии

В отношении целевых порогов АД у пациентов, получающих реперфузионную терапию, между руководствами наблюдается полная конгруэнтность.

• AHA (2025): рекомендует снижать АД до уровня <185/110 мм рт. ст. перед проведением внутривенного тромболизиса и поддерживать его на уровне <180/105 мм рт. ст. в течение первых 24 часов.
• ESC (2024) и ESH (2023): транслируют аналогичные пороговые значения.
• JSH (2025): приводит сходные целевые ориентиры, отдельно выделяя внутривенную капельную инфузию (в том числе микроструйную с помощью инфузоматов) блокаторов кальциевых каналов (никардипин, дилтиазем) в качестве препаратов первой линии.

Ишемический инсульт в анамнезе (Вторичная профилактика)

С целью профилактики повторного ОНМК:

• AHA (2025) и JSH (2025): рекомендуют целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст. При этом эксперты JSH (2025) подчеркивают необходимость избегать чрезмерного снижения АД у пациентов с гемодинамически значимым билатеральным стенозом сонных артерий (например, при сужении просвета >70%) или окклюзией магистральных артерий.
• ESC (2024): рекомендует целевой диапазон систолического АД 120–129 мм рт. ст.
• ESH (2023): указывает, что целевое АД должно быть ниже 130/80 мм рт. ст. при условии хорошей клинической переносимости [3], однако следует избегать снижения САД <120 мм рт. ст.

Доказательная база: исследование SPS3 продемонстрировало снижение риска геморрагического инсульта при интенсивном контроле САД (<130 мм рт. ст.) у пациентов с лакунарным инсультом [4]. Исследование RESPECT также подтвердило уменьшение частоты геморрагических трансформаций и повторных геморрагических инсультов при удержании САД <120 мм рт. ст. у больных с цереброваскулярной патологией в анамнезе [5].

Геморрагический инсульт

Острое внутримозговое излияние

В исследовании INTERACT2 отмечена тенденция к улучшению функционального исхода при интенсивном снижении САД (<140 мм рт. ст.) по сравнению с целевым уровнем <180 мм рт. ст. [6]. В исследовании ATACH2 не было получено достоверных различий по частоте достижения первичной конечной точки между группами целевого САД <140 мм рт. ст. и 140–179 мм рт. ст., однако агрессивное снижение АД ассоциировалось с большей частотой почечных осложнений [7].

Специфика руководств:

• AHA (2025): при исходном САД от 150 до 220 мм рт. ст. рекомендует незамедлительное снижение САД до целевого диапазона 130–139 мм рт. ст. с удержанием этого уровня не менее 7 суток. Если исходное САД >220 мм рт. ст., во избежание острых почечных и ишемических осложнений не следует снижать САД ниже 130 мм рт. ст. [7]; оправдано осторожное, умеренное снижение до 160–180 мм рт. ст. Несмотря на умеренную силу доказательной базы, подчеркивается необходимость плавного титрования гипотензивных препаратов для исключения высокой вариабельности и пиковых колебаний САД.
• ESH (2023): рекомендует быстрое снижение АД до <140/90 мм рт. ст. в течение первых 6 часов от дебюта симптомов. Однако при САД >220 мм рт. ст. или при позднем поступлении (позже 6 часов) допустимо более плавно контролировать САД на уровне <180 мм рт. ст., отдавая приоритет постепенному снижению перед агрессивной гипотензивной терапией.
• ESC (2024): указывает, что безотлагательное снижение АД (в первые 6 часов) до целевого САД 140–160 мм рт. ст. (типичный диапазон, достигавшийся в RCT) должно рассматриваться для предотвращения роста гематомы и улучшения функционального исхода. Присходном САД >220 мм рт. ст. экстренное падение САД более чем на 70 мм рт. ст. от начального уровня в течение первого часа терапии не рекомендуется.
• JSH (2025): рекомендует быструю коррекцию САД до уровня <140 мм рт. ст., с обязательным поддержанием САД >110 мм рт. ст. и недопущением одномоментного падения САД более чем на 90 мм рт. ст. для профилактики острой почечной дисфункции.

Геморрагический инсульт в анамнезе

Результаты исследования PROGRESS подтвердили клиническую пользу снижения АД (среднее снижение САД ≈9 мм рт. ст.) для профилактики повторного инсульта любого типа (как ишемического, так и геморрагического) [8].

• AHA (2025): устанавливает целевой уровень офисного АД <130/80 мм рт. ст.
• ESC (2024) и ESH (2023): рекомендуют целевой диапазон САД 120–129 мм рт. ст. у лиц с исходным АД ≥130/80 мм рт. ст.
• JSH (2025): на основании собственного систематического обзора и метаанализа рекомендует целевой контроль <130/80 мм рт. ст. [9]. Дополнительно отмечается, что достижение целевого АД <120/80 мм рт. ст. может рассматриваться у пациентов с высоким риском рецидива ВМИ (наличие церебральных микрокровоизлияний/микроблидов, необходимость приема антитромботических препаратов, пожилой и старческий возраст).

Фармакотерапевтические аспекты

AHA (2025): не дает жестких регламентаций по выбору конкретных классов в острейшей фазе ишемического инсульта. Однако для долгосрочной вторичной профилактики ишемического и геморрагического инсульта у пациентов с АГ препаратами выбора названы тиазидные/тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и БРА. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) признаются эффективными антигипертензивными средствами, безопасными у данной категории больных (по данным реальной клинической практики), однако объем рандомизированных данных по их изолированной эффективности во вторичной профилактике инсульта ограничен.

ESC (2024): специфических предпочтений по классам в остром периоде не приводит.

ESH (2023): отмечает, что профилактика инсульта успешно достигалась в крупных RCT с использованием самых разных схем. При этом β-адреноблокаторы (β-АБ) продемонстрировали меньшую эффективность в отношении предупреждения ОНМК по сравнению с другими основными классами и не рассматриваются как средства первой линии; их назначение оправдано в составе комбинированной терапии при наличии сопутствующих кардиальных показаний.

JSH (2025): четко разграничивает терапию острейшего/острого и хронического периодов:

Острый период: показана парентеральная капельная инфузия никардипина, дилтиазема, нитроглицерина или нитропруссида натрия. Категорически запрещено применение сублингвальных форм нифедипина в капсулах из-за риска неуправляемого, обвального падения АД. Перевод с внутривенной антигипертензивной терапии на пероральный прием должен осуществляться в максимально ранние разумные сроки.

Пероральная терапия (острый и хронический периоды): включает БКК, БРА, иАПФ и диуретики.

Заключение

Несмотря на определенные межрегиональные нюансы, современные рекомендации демонстрируют консенсус по ключевым позициям:

Острый ишемический инсульт: консервативная стратегия контроля АД (вмешательство только при значениях ≥220/120 мм рт. ст.), за исключением случаев проведения реперфузионной терапии, где действуют строго определенные пороговые значения.

Острое внутримозговое излияние: показано быстрое снижение САД примерно до 140 мм рт. ст. при обязательном контроле плавности гипотензивного эффекта (избегая чрезмерного падения давления и высокой вариабельности).

Хронический период (вторичная профилактика): целевой контроль АД на уровне <130/80 мм рт. ст. является признанным международным стандартом.

Список литературы

1. Anderson CS, Huang Y, Lindley RI, Chen X, Arima H, Chen G, et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet. 2019;393:877–88.
2. He J, Zhang Y, Xu T, Zhao Q, Wang D, Chen CS, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:479–89.
3. Dawson J, Bejot Y, Christensen LM, De Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7:I–II.
4. Group SPSS, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013;382:507–15.
5. Kitagawa K, Yamamoto Y, Arima H, Maeda T, Sunami N, Kanzawa T, et al. Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on the Risk of Recurrent Stroke: A Randomized Clinical Trial and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019;76:1309–18.
6. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355–65.
7. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2016;375:1033–43.
8. Group PC. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033–41.
9. Maeda T, Ohya Y, Ishida S, Inoue Y, Fujii T, Sakamoto Y, et al. Optimal blood pressure target for patients with prior stroke: A systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2025;48:1859–69.